Pleuritis

Pleuritis

La pleuritis, también conocida como pleuresía, es la inflamación de las capas visceral y parietal de las membranas pleurales de los pulmones. La condición puede ser primaria o secundaria, y provoca un dolor torácico repentino, punzante e intenso al inhalar y exhalar. Las etiologías incluyen infecciones, traumatismos, isquemia cardíaca y cáncer de pulmón. La causa infecciosa primaria más común es una infección viral, y las infecciones pulmonares subyacentes representan la mayoría de las causas infecciosas secundarias. El tratamiento consiste en el control del dolor y el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Última actualización: Jul 22, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Etiología

Causas infecciosas: (las causas virales suelen asociarse a derrames pleurales transudativos, y las otras suelen presentar derrames pleurales exudativos)
- Viral (e.g., coxsackie, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, influenza): a menudo asociado a un derrame pleural transudativo
- Bacterianas (e.g., neumonía (50% desarrollan pleuritis), tuberculosis, legionelosis, rickettsiosis)
- Parasitarias (e.g., amebiasis)
- Infecciones por hongos
- Abscesos hepáticos o esplénicos
Causas sistémicas: (a menudo con derrames pleurales transudativos)
- Trastornos autoinmunes: artritis reumatoide (5% tiene pleuritis) o lupus eritematoso sistémico (50% tiene pleuritis), otros
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Cáncer de pulmón, mesotelioma (por exposición al asbesto), otros tumores malignos que afectan a la pleura
- Linfoma
- Fibrosis quística
- Problemas cardíacos (isquemia, pericarditis)
- Pancreatitis
Causas traumáticas o mecánicas: (los traumatismos se asocian a menudo con un hemotórax)
- Neumotórax (90% desarrolla pleuritis)
- Embolia pulmonar (5%–20% asociada con pleuritis)
- Lesiones torácicas (cerradas o penetrantes):
- Fractura de costilla
- Disección aórtica
- Alteración u obstrucción del conducto torácico, que provoca la acumulación de linfa en el espacio pleural (quilotórax)
Medicamentos:
- Amiodarona, bleomicina, bromocriptina, ciclofosfamida, metotrexato, procarbazina, hidralazina, procainamida, quinidina, etc.

Patogénesis

Consideraciones anatomopatológicas:
- Espacio pleural: espacio potencial revestido por una sola capa de células mesoteliales sostenidas por tejido conectivo
- La inflamación puede hacer que los mediadores inflamatorios se infiltren en el espacio pleural, provocando la producción de líquido pleural, que puede ser transudativo o exudativo; si hay pus franco dentro del espacio, se denomina «empiema», que es diferente a un absceso porque los neutrófilos se acumulan en un espacio preformado.
- La sangre, el aire o el quilo también pueden entrar en el espacio pleural.
Receptores del dolor
- Presentes en la pleura parietal
- Las membranas pleurales periféricas y laterales del hemidiafragma están inervadas por nervios intercostales que también tienen distribución cutánea.
- La región central de la pleura diafragmática está inervada por el nervio frénico y puede irradiar el dolor hacia el cuello y el hombro ipsilateral.
- El dolor se transmite por fibras A delta de conducción rápida → dolor agudo y localizado

Presentación Clínica

Dolor torácico punzante y repentino (i.e., dolor pleurítico) al inhalar y exhalar
- Empeora con el aumento de la presión intratorácica (e.g., respiración profunda, tos, estornudos, movimiento del tronco)
- Otros descriptores comunes: sordo, urente, lancinante
- Puede aliviarse cuando la cavidad pleural se llena de líquido, como en el derrame pleural
Tos seca
Estornudos
Disnea y respiración rápida y superficial
Fiebre y/o escalofríos si la causa es infecciosa
Otros signos y síntomas que se presentan dependerán de la causa subyacente

Diagnóstico

Análisis de sangre
- Comprobar la presencia de infección mediante la elevación de los leucocitos en el hemograma con diferencial
- Los anticuerpos pueden ser analizados para determinar/descartar condiciones autoinmunes:
  - Artritis reumatoide
  - Lupus eritematoso sistémico
- La elevación del dímero D puede sugerir una embolia pulmonar.
- La troponina cardíaca es sugestiva de infarto de miocardio.
Examen físico
- Roce pleural a la auscultación
- También puede revelar otros sonidos anormales si hay una enfermedad pulmonar concomitante, como crepitantes y disminución de los sonidos respiratorios en la neumonía
Imagenología
- Radiografía de tórax: puede mostrar aire o líquido en el espacio pleural, y sugerir una causa (e.g., fractura de costilla, tumor maligno)
  - Una consolidación puede representar una neumonía.
  - Neumotórax
  - El ensanchamiento del mediastino es indicativo de disección aórtica.
  - La cardiomegalia puede representar una pericarditis.
  - Linfadenopatías o cavitación pueden sugerir tuberculosis.
- TC: puede mostrar signos de neumonía o la presencia de un absceso, tumor o coágulo de sangre dentro del pulmón con una angiografía
- Ultrasonido: puede utilizarse para confirmar el derrame pleural a la cabecera del paciente
Electrocardiograma: se utiliza para ayudar a diagnosticar las causas cardíacas, incluyendo el infarto de miocardio y la pericarditis
Procedimientos diagnósticos
- Prueba de esputo: prueba para detectar causas infecciosas, especialmente la tuberculosis
- Toracocentesis: Se aspira el líquido para su análisis en el laboratorio.
  - El líquido pleural exudativo muestra proteínas elevadas, lactato deshidrogenasa elevada o leucocitosis.
  - Se utilizan los criterios de Light (véase la tabla siguiente) para determinar la etiología.
- Toracoscopia: visualización directa de los pulmones y de la cavidad pleural para visualizar las anomalías y obtener una muestra de tejido para el examen patológico y un posible cultivo microbiológico

**Criterios de Light para los derrames pleurales**
	Transudado	Exudado
Proteína (pleural/sérica)	≤ 0,5	> 0,5
LDH (pleural/sérica)	≤ 0,6	> 0,6
LDH (pleural/sérica)	LDH pleural ≤ dos-tercios del límite superior de la LDH sérica normal	LDH pleural > dos-tercios del límite superior de la LDH sérica normal
Causas comunes	Hipoalbuminemia (cirrosis, síndrome nefrótico) Insuficiencia cardíaca Pericarditis constrictiva	Enfermedad autoinmune (lupus, artritis reumatoide) Ruptura esofágica Infección (paraneumónica, tuberculosis, fúngica, empiema) Tumor maligno Pancreatitis Post-baipás coronario (CABG, por sus siglas en inglés) Embolia pulmonar

Thoracentesis — Paciente sometido a una toracocentesis. Obsérvese que la persona se sienta erguida y se apoya en una mesa. El exceso de líquido del espacio pleural se drena en una bolsa.
Imagen:“A person undergoing thoracentesis.” por National Heart, Lung and Blood Institute. Licencia: Dominio Público

Tuberculosis x-ray — Paciente sometido a una toracocentesis. Obsérvese que la persona se sienta erguida y se apoya en una mesa. El exceso de líquido del espacio pleural se drena en una bolsa.
Imagen:“A person undergoing thoracentesis.” por National Heart, Lung and Blood Institute. Licencia: Dominio Público

Tratamiento

Alivio de los síntomas:
- Los AINE se utilizan para reducir el dolor y la inflamación
- Analgésicos opioides
- Corticosteroides
Extracción del líquido, el aire o la sangre del espacio pleural:
- La toracocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica
- La colocación de un drenaje pleural puede ser necesaria en el caso de grandes cantidades de líquido acumulado.
Tratamiento de la enfermedad subyacente

Relevancia Clínica

Derrame pleural: presencia de líquido en la cavidad pleural, que puede clasificarse como transudativo o exudativo en función de la causa subyacente.
Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Suele producirse tras un traumatismo torácico que provoca una laceración pulmonar o daños en las arterias intercostales.
Neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural, que provoca un colapso pulmonar debido a la pérdida de la presión negativa entre las membranas pleurales visceral y parietal.
Empiema: constituye la acumulación de pus dentro de una cavidad preexistente, como el empiema pleural.
Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar, que puede ser causada por una infección de bacterias, virus u hongos. En casos más raros, la neumonía también puede ser causada por desencadenantes tóxicos a través de la inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o en el curso de la radioterapia.

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