Pertusis (Tosferina)

Descripción General

Epidemiología

• Incidencia mundial: 24 millones de casos al año
• Muertes en el mundo: aproximadamente 161 000 al año
• Incidencia en Estados Unidos: aproximadamente 18 000 casos en el 2019
• Más común en los países en vías de desarrollo, con la tasa de mortalidad más alta en los bebés
• Es común y más grave en los bebés de < 1 año de edad (usualmente no hay o hay escasa inmunidad pasiva materna, a menos que la madre haya recibido una vacuna de refuerzo de DTaP al principio del tercer trimestre)
• Cada vez más frecuente en adolescentes, ya que la inmunidad protectora de la vacunación disminuye después de los 4-12 años

Etiología

• Infección por la bacteria Bordetella pertussis (un cocobacilo gramnegativo)
• La transmisión se produce a través de:
  • Gotitas en el aire (al toser, estornudar o hablar)
  • Contacto directo con las secreciones orales o nasales de un individuo infectado.
• Alta infectividad durante aproximadamente 3 semanas después del inicio de la tos si no se trata (solo 5 días con tratamiento)
• Periodo de incubación: 7-10 días (en promedio)

Factores de riesgo

Las personas que corren el riesgo de contraer la tosferina y/o la enfermedad grave son las siguientes:

• Personas no vacunadas
• Los bebés (especialmente los de menos de 4 meses)
• Las mujeres embarazadas
• Personas con inmunodeficiencia
• Personas con enfermedades respiratorias subyacentes (e.g., EPOC)
• Adultos mayores (> 65 años)
• Los que cuidan de bebés

Fisiopatología

• Infección a través de inhalación de gotas de aire que contienen B. pertussis
• Las bacterias se adhieren (mediante adhesinas) al epitelio ciliado de la nasofaringe y proliferan allí.
  • Factores de virulencia (e.g., citotoxina traqueal, toxina dermonecrótica, adenilato ciclasa) → daño tisular
  • Inflamación y destrucción de los cilios → inhibición del elevador mucociliar (puede extenderse al árbol bronquial y a los pulmones en casos graves)
  • Secreción de exudado inflamatorio en las vías respiratorias
  • Deterioro de la eliminación de mucosidad y residuos de la vía respiratoria → microaspiración, lo que provoca:
    • Tos
    • Mayor riesgo de infecciones secundarias (e.g., neumonía)
• Se han encontrado organismos en los macrófagos alveolares, así como en las células epiteliales respiratorias ciliadas de las vías respiratorias inferiores, lo que puede explicar la prolongada duración de la tos.
• La toxina de la tos ferina produce la mayoría de las manifestaciones sistémicas asociadas a la tos ferina (e.g., linfocitosis, hipertensión pulmonar).

Presentación Clínica

Primera etapa: catarral

• Dura 1-2 semanas
• Presenta síntomas inespecíficos de una infección del tracto respiratorio superior:
  • Tos leve
  • Coriza (i.e., secreción nasal)
  • Estornudos
  • Conjuntivitis
  • Fiebre de bajo grado (poco común)

Segunda etapa: paroxística

• Dura 2-8 semanas
• Se presenta con paroxismos característicos de tos intensa, seguidos de un sonido inspiratorio «chillón»:
  • Ocurre con frecuencia por la noche
  • La tos se produce con mayor frecuencia en niños mayores y niños pequeños.
  • Algunos bebés (< 6 meses de edad) pueden presentar periodos de asfixia o apnea debido a la incapacidad de sus músculos respiratorios para producir una tos fuerte.
• Pueden producirse vómitos posteriores a la tos, dificultad para respirar (disnea) y cianosis

Tercera etapa: convaleciente

• Dura una media de 4 semanas, pero puede prolongarse durante meses
• Se caracteriza por la reducción progresiva de todos los síntomas

Diagnóstico

• El diagnóstico se sospecha fuertemente con la historia clínica, pero requiere confirmación de laboratorio.
• Antecedentes: posible contacto con otros casos de «tos ferina» y vacunación (como la vacuna no proporciona una protección total, hay que tener en cuenta la tos ferina incluso en los niños vacunados).
• Estudios de laboratorio:
  • Hisopado nasofaríngeo → cultivo (estándar de oro) o reacción en cadena de polimerasa
    • Solo es fiable durante las primeras 2-3 semanas de la infección
  • El hemograma completo muestra una linfocitosis inespecífica.
  • Pruebas serológicas:
    • Pueden utilizarse hasta varias semanas después de la aparición de los síntomas.
    • Un aumento de 2 veces en el título de anticuerpos contra la tosferina es diagnóstico.
  • El hemograma muestra linfocitosis inespecífica

Tratamiento y Prevención

Cuidados de soporte

• Puede ser necesaria la hospitalización de los bebés y niños que presentan apnea y dificultad respiratoria.
• La administración de oxígeno puede ser necesaria en casos graves.
• La terapia antitusiva no ha demostrado ser eficaz.

Terapia médica

Si la historia clínica apoya firmemente el diagnóstico de tosferina, se sugiere encarecidamente iniciar la terapia antibiótica mientras se esperan los resultados de las pruebas.

• Macrólidos (e.g., azitromicina, claritromicina, eritromicina)
  • Tratamiento de elección
  • Reducen la propagación de la tos ferina, pero no afectan al curso clínico
  • Azitromicina como primera opción para lactantes < 1 mes de edad y para embarazadas
• El trimetoprim-sulfametoxazol puede utilizarse si existe una contraindicación al tratamiento con macrólidos.

Prevención y profilaxis

• Inmunización activa mediante la administración de los toxoides de difteria-tétanos y la vacuna acelular contra la tos ferina (DTaP)
  • Solo 80%–90% efectividad
  • 5 dosis en total (a los 2, 4, 6 y 18 meses; y 5 años)
  • Vacuna de refuerzo necesaria a los 11-18 años (10 años después de la última dosis) o en mujeres embarazadas (en el tercer trimestre) con la vacuna del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (DTaP)
• Profilaxis posterior a la exposición:
  • Aunque estén vacunados, los contactos cercanos también deben ser tratados, especialmente si tienen un alto riesgo de padecer una enfermedad grave.
  • Los antibióticos utilizados son los mismos que los de la infección documentada.

Diagnóstico Diferencial

• Bronquitis aguda: infección del tracto respiratorio inferior que provoca la inflamación del árbol traqueobronquial. La mayoría de los casos son virales, y las infecciones bacterianas suelen estar causadas por bacterias atípicas. Los individuos presentan tos, que puede ser productiva y suele durar entre 1 y 3 semanas. También puede haber fiebre y otros síntomas de las vías respiratorias superiores. El diagnóstico es clínico, aunque puede hacerse una radiografía de tórax para descartar una neumonía. El tratamiento es de soporte, y los antibióticos no están indicados en adultos por lo demás sanos.
• Neumonía: infección respiratoria caracterizada por la inflamación del espacio alveolar y/o del tejido intersticial de los pulmones. Las causas incluyen la infección por bacterias, virus u hongos. Los síntomas pueden incluir fiebre, tos, disnea y dolor torácico pleurítico. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados y/o consolidación en los pulmones. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos empíricos, que pueden adaptarse si se identifica el organismo causante.
• Crup: también conocido como laringotraqueobronquitis, es una enfermedad causada generalmente por una infección viral o, raramente, bacteriana que provoca una inflamación grave de la tráquea. Suele presentarse en niños menores de 3 años. Los individuos desarrollan una tos ronca, «como de foca», y un estridor inspiratorio. El crup se suele diagnosticar clínicamente o con la ayuda de imágenes de rayos X (signo del campanario). El tratamiento consiste en corticoides y epinefrina racémica nebulizada.
• Aspiración de cuerpo extraño: la aspiración de un objeto que se aloja en la laringe, la tráquea o los bronquios. La aspiración de un cuerpo extraño es una urgencia potencialmente mortal que suele producirse en niños menores de 3 años. Los individuos pueden presentar un cuadro de asfixia, que puede consistir en tos, sibilancias, estridor y/o dificultad respiratoria. Los cuerpos extraños rara vez se ven en las radiografías, por lo que deben utilizarse otros métodos de imagen (e.g., TC, broncoscopia). La extracción inmediata del objeto es el tratamiento definitivo.