Perforación de Víscera Hueca

Descripción General

Definición

Una perforación de víscera hueca, también conocida como perforación intestinal, es una ruptura de espesor total de la pared intestinal, con la subsiguiente fuga del contenido entérico a la cavidad peritoneal, lo que provoca una respuesta inflamatoria sistémica, peritonitis y posiblemente sepsis.

Epidemiología

• Causa de dolor abdominal potencialmente mortal
• Mortalidad 30%–50%
• Incidencia del 1%–7% en pacientes pediátricos con traumatismos
• Las úlceras intestinales son la causa más común en los adultos
• El apéndice perforado es la causa más común en los pacientes geriátricos

Etiología

• Enfermedad ulceropéptica:
  • La úlcera duodenal es la más común, representando el 60% de los casos (las úlceras anteriores perforan la cavidad abdominal anterior).
  • Úlceras del antro gástrico (20%)
  • Úlceras del cuerpo gástrico (20%)
• Causas infecciosas (diverticulitis, apendicitis)
• Isquemia intestinal
• Obstrucción intestinal: extrínseca e intrínseca
• Disminución de la integridad de la pared intestinal por diverticulosis
• Traumatismo
• Cuerpos extraños

Presentación Clínica

Antecedentes

• Aparición súbita de dolor abdominal intenso
• Interrogar sobre:
  • Patrones previos de dolor abdominal
  • Cirugías abdominales previas
  • Medicamentos (e.g., AINE)

Examen físico

Signos vitales:

• Hallazgos tempranos: fiebre, taquicardia, taquipnea
• Hallazgos tardíos: hipotensión, sepsis, shock, mal estado general

Examen abdominal:

• Temprano: sensibilidad focal en la zona de la perforación
• Tardío: signos peritoneales
  • El paciente permanece quieto
  • Sensibilidad y/o rigidez abdominal difusa
  • Rebote y defensa abdominal
  • Disminución de los ruidos intestinales
• Dolor abdominal de cuadrante inferior: El líquido del estómago o de las vías biliares drena por los conductos paracólicos hacia los cuadrantes inferiores y provoca una irritación localizada.
• Dolor referido al hombro por irritación del nervio frénico

Presentación atípica:

• Común en pacientes ancianos e inmunocomprometidos
• Presentación tardía
• Dolor durante días en lugar de minutos/horas
• Dolor desproporcionado con respecto al examen físico
• Signos vitales insignificantes (podrían ser normales)
• Asegúrese de tener un umbral bajo para solicitar imagenología en estos pacientes.

Diagnóstico

Evaluación de laboratorio

• Niveles de ácido láctico (indican una disminución del flujo sanguíneo y posibles infecciones)
• Gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) en orina para todas las mujeres en edad fértil
• Lipasa
• Prueba positiva de sangre oculta en heces

Imagenología

• TC:
  • Prueba de elección cuando se sospecha una perforación
  • Puede detectar pequeñas cantidades de aire libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)
  • Puede determinar el problema subyacente
  • Puede detectar otros diagnósticos diferenciales más que una radiografía
• Radiografía de tórax y abdomen en bipedestación:
  • Presencia de aire subdiafragmático
  • Poca sensibilidad y especificidad
• Ultrasonido:
  • Utilizado con mayor frecuencia
  • Detecta el aire libre y el realce de la línea peritoneal
  • Requiere personas calificadas con conocimientos técnicos

Tratamiento

• Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Reanimación con fluidos mediante 2 líneas intravenosas de gran calibre
• Considerar el uso de hemoderivados en caso de inestabilidad hemodinámica.
• Terapia con antibióticos:
  • Debe cubrir la flora intestinal (bacterias gramnegativas y anaerobios)
  • Uso de antibióticos de amplio espectro
• Cirugía:
  • Interconsulta temprana a cirugía (laparotomía exploratoria urgente)
  • Una opción habitual para un mal candidato a cirugía con una úlcera gástrica perforada es un parche de Graham (se utiliza una pieza de epiplón para cubrir la perforación).
  • También puede usarse la radiología intervencionista.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad ulceropéptica: una ulceración de espesor total de la mucosa duodenal o gástrica. Las úlceras perforadas son la causa más común de vísceras perforadas. Las úlceras gástricas y duodenales son los 2 tipos más comunes de úlceras pépticas. La enfermedad ulceropéptica puede presentarse como dolor crónico por úlcera péptica que súbitamente se torna severo. Generalmente, el tratamiento es quirúrgico.
• Diverticulitis: la inflamación de divertículos dentro del intestino. La diverticulitis puede producirse en el intestino delgado y en el intestino grueso o colon, y generalmente se presenta con un dolor abdominal importante y un recuento elevado de leucocitos. El tratamiento principal es con antibióticos. Si los divertículos están inflamados y debilitados, pueden romperse causando una perforación de víscera hueca.
• Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio del tejido pancreático con destrucción celular y elevación de la lipasa sérica. Los pacientes presentan una aparición súbita de dolor abdominal o epigástrico intenso y persistente irradiado a la espalda, que se acompaña de náuseas y/o vómitos. La inflamación continua de los intestinos circundantes puede causar una perforación en casos graves.
• Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, generalmente porque un cálculo biliar obstruye el conducto cístico. La colecistitis aguda se presenta típicamente con dolor abdominal epigástrico en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y signo de Murphy (e.g., cese de la inspiración durante la palpación del cuadrante superior derecho).
• Apendicitis aguda perforada: la apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme y la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. La perforación se observa en aproximadamente el 30% de las presentaciones de apendicitis aguda. Algunos pacientes pueden presentar un dolor leve o vago cuando el apéndice ya se ha roto. Por lo general, se requiere una intervención quirúrgica.