Parto por Cesárea

Descripción General

Definición

La cesárea es el parto quirúrgico de ≥ 1 bebé a través de una incisión en el abdomen y el útero de la madre.

Epidemiología

• Incidencia en Estados Unidos:
  • En la actualidad, 1 de cada 3 partos en Estados Unidos es por cesárea (más que en la mayoría de los países desarrollados)
  • En 1970, solo aproximadamente un 5% de los partos fueron por cesárea.
• Tasas de incidencia a nivel mundial:
  • Tasa media en los países desarrollados: aproximadamente el 20%.
  • Tasa media en las regiones menos desarrolladas: aproximadamente el 15%.
  • Tasa media en las regiones mucho menos desarrolladas: aproximadamente el 2%.
• La OMS ha demostrado que la tasa óptima de cesáreas que permite la máxima supervivencia materna y fetal es de aproximadamente el 15% de todos los partos.

Clasificación

Los partos por cesárea pueden clasificarse de varias formas:

1. Por el tipo de incisión uterina
2. Cesárea primaria o repetida:
   • Primaria: 1era cesárea de una madre (aunque no sea su 1er parto)
   • Repetida: una madre que ha sido sometida a una cesárea previa
   • Usualmente, se mencionan el número de cesáreas previas a las que ha sido sometida la mujer (e.g., 3G3C0P (3 gestas 3 cesáreas 0 partos por vía vaginal))
3. Por urgencia: Las categorías son variables y pueden cambiar rápidamente; estas categorías se utilizan generalmente para comunicar y coordinar la atención entre los equipos que trabajan juntos (e.g., los equipos de obstetricia, anestesiología y pediatría).
   • Planificada/programada:
     • Madres con indicaciones previas al inicio del trabajo de parto
     • El parto se programa con días o semanas de antelación.
     • Si la madre inicia el trabajo de parto antes de lo previsto, la cesárea se realiza en ese momento.
     • Estas cesáreas son las de menor riesgo.
   • De rutina no programada:
     • Las madres en trabajo de parto que desarrollan indicaciones de cesárea intraparto, pero los retrasos de varias horas no suponen un riesgo adicional para la madre o el feto.
     • Ejemplo: madre con detención del trabajo de parto, sin signos de infección y feto con un patrón de FCF estable
   • De urgencia:
     • Madres en trabajo de parto que desarrollan indicaciones de cesárea intraparto y que necesitan dar a luz en los próximos 30 minutos
     • Ejemplo: el feto desarrolla desaceleraciones tardías persistentes y recurrentes (lo que indica sufrimiento fetal), aunque sigue mostrando una variabilidad moderada (lo que demuestra que probablemente el feto aún no está acidótico).
     • Todos los equipos deben moverse con rapidez, pero de forma segura, y seguir todos los protocolos estándar.
   • Emergencia/accidente:
     • Madres que necesitan un parto lo más rápido posible
     • Ejemplo: desprendimiento de la placenta con una importante hemorragia materna y fetal (los fetos pueden desangrarse completamente en cuestión de minutos)
     • Los equipos se mueven con la mayor rapidez posible (i.e., corriendo), y puede aceptarse un cumplimiento imperfecto de los protocolos (e.g., la preparación incluye simplemente echar el frasco de iodopovidona sobre el abdomen materno).

Indicaciones y Contraindicaciones

Las indicaciones de la cesárea pueden ser maternas, placentarias o fetales, aunque a menudo se sobreponen entre estas categorías.

Indicaciones previas al parto

Estas indicaciones están presentes antes del inicio del trabajo de parto. A estas madres se les debe programar una cesárea y (en general) no se les debe permitir que inicien el trabajo de parto.

• Cesárea previa con una incisión transversal baja:
  • La práctica obstétrica actual consiste en dar a las madres la posibilidad de elegir entre un intento de trabajo de parto luego de un parto por cesárea o programar una cesárea nuevamente.
  • Los riesgos se consideran comparables pero diferentes.
  • Se recomienda la toma de decisiones conjunta; hay que tener en cuenta las circunstancias del parto anterior, las características de este embarazo, los recursos disponibles y la preferencia de la madre.
• Cirugía uterina previa:
  • Antecedentes de una incisión uterina clásica o de tipo T en una cesárea anterior
  • Antecedentes de una miomectomía (extirpación de miomas) que haya involucrado todo el grosor del miometrio
  • Antecedentes de dehiscencia uterina
  • Antecedentes de traquelectomía (escisión quirúrgica del cuello uterino)
• Mujeres con condiciones médicas que presenten una contraindicación para maniobras de Valsalva/pujo:
  • Ciertas enfermedades cardíacas y pulmonares maternas (e.g., hipertensión pulmonar)
  • Aneurisma cerebral o malformaciones arteriovenosas
• Presentación fetal anómala:
  • Pelviana
  • Presentación de cara en posición mento- posterior (la barbilla del feto apunta hacia el sacro materno con la cabeza totalmente extendida hacia atrás, hacia la sínfisis púbica materna)
  • Presentación transversa
• Anomalías de la pelvis ósea materna
• Lactantes con determinadas malformaciones congénitas del esqueleto
• Anomalías placentarias:
  • Placenta previa: La placenta cubre (parcial o totalmente) el orificio cervical interno.
  • Espectro de placenta acreta: espectro de la placentación anormal en el que la placenta se adhiere de forma anormal y firme a la pared uterina.
    • Placenta acreta: La placenta se adhiere directamente al miometrio debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal.
    • Placenta increta: Las vellosidades placentarias invaden el miometrio.
    • Placenta percreta: Las vellosidades placentarias penetran a través de todo el miometrio y pueden invadir otras estructuras circundantes.

Indicaciones intraparto

Las dos principales indicaciones intraparto son el sufrimiento fetal agudo y detención del trabajo de parto.

Sufrimiento fetal agudo:

• Definición: monitoreo fetal no tranquilizador a pesar de las medidas de reanimación
• Diagnóstico:
  • Trazo de la FCF de categoría 3
  • Trazo de la FCF de categoría 2 persistente
• Razones de monitoreo fetal no tranquilizador (aunque a menudo no se identifica ninguna razón):
  • Desprendimiento de la placenta: separación prematura de la placenta que provoca una hemorragia
  • Rotura uterina
  • Infección intraamniótica (i.e., corioamnionitis):
    • Infección del líquido amniótico, las membranas, la placenta, el cordón umbilical o el feto
    • Generalmente causada por bacterias que ascienden desde la vagina
  • Insuficiencia útero-placentaria:
    • Incapacidad de la placenta para proporcionar un suministro suficiente de oxígeno y nutrientes al feto
    • Las etiologías más comunes son la enfermedad vascular materna, la anemia materna grave, el tabaquismo o el consumo de cocaína y las malformaciones uterinas.
  • Prolapso del cordón umbilical:
    • Una emergencia obstétrica
    • Tratamiento: quien detecte el prolapso del cordón en el examen físico debe mantener la mano en la vagina, elevar la cabeza del feto fuera del cuello uterino y mantener la mano allí hasta que el feto nazca por medio de una cesárea.
  • Cordón umbilical de 2 vasos
  • Circular de cordón umbilical tensa (el cordón umbilical se enrolla alrededor del cuello del feto)
  • Anomalías fetales/síndromes congénitos (e.g., trisomía 13 o 18)
  • Muerte materna: la cesárea realizada poco después de la muerte materna se conoce como cesárea postmortem.

Detención del trabajo de parto:

• Detención de la dilatación:
  • No hay dilatación cervical durante un periodo de tiempo prolongado
  • Se diagnostica cuando el cuello uterino está ≥ 6 cm dilatado y:
    • No hay cambios cervicales durante ≥ 4 horas a pesar de las contracciones adecuadas O
    • No hay cambios cervicales durante ≥ 6 horas independientemente de la adecuación de las contracciones
• Detención del descenso: no hay descenso del feto con los pujos durante ≥ 2 horas

Otras indicaciones

• Parto vaginal quirúrgico fallido (e.g., intento de parto con fórceps o extracción por aspiración que no tuvo éxito)
• Infección activa por herpes genital al inicio del trabajo de parto: alto riesgo de transmisión vertical al feto, con posibilidad de encefalopatía grave y muerte
• Infección por VIH mal controlada al inicio del trabajo de parto: alto riesgo de transmisión vertical
• Sospecha de macrosomía fetal (fetos grandes)

Parto por cesárea por solicitud de la madre

El parto por cesárea por solicitud de la madre es controvertido y supone una cesárea realizada por solicitud de la madre para evitar el parto vaginal, en ausencia de cualquier indicación médica.

• Datos limitados, sin ensayos aleatorios → las recomendaciones se basan en la opinión de los expertos
• Los datos sugieren que la cesárea por solicitud materna no beneficia a:
  • Mortalidad materna
  • Función sexual posparto
  • Dolor luego del parto
• En general, las organizaciones profesionales y otras organizaciones sanitarias no recomiendan una cesárea por solicitud materna debido al ↑ riesgo asociado con la cesárea con relación al parto vaginal (niveles de riesgo bien establecidos con evidencia de alta calidad).
• Después de un amplio asesoramiento a la madre, los profesionales de salud dispuestos pueden realizar la cesárea por solicitud materna.
• El parto por cesárea a solicitud de la madre se considera aceptable porque:
  • A pesar del riesgo ↑ de la cesárea planificada frente a un parto vaginal, no hay garantía de que un intento de trabajo de parto resulte en un parto vaginal, y una cesárea intraparto es de mayor riesgo que una cesárea planificada.
  • Respeto a la autonomía de la madre: las madres bien asesoradas tienen derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención sanitaria.
  • La cirugía puramente electiva es aceptable en otras circunstancias (e.g., cirugía estética).

Contraindicaciones del parto por cesárea

• La única contraindicación absoluta de la cesárea es la negativa materna (incluso en casos de muerte fetal inminente).
• Contraindicación relativa: muerte fetal intrauterina (muerte en el útero) en una madre sin otras indicaciones de cesárea.

Procedimiento

Anestesia

Es necesario un control adecuado del dolor para poder realizar una cesárea con seguridad. Las alternativas incluyen:

• Anestesia espinal:
  • Normalmente, la anestesia de preferencia para la cesárea
  • Inyección única de opioides en el espacio subaracnoideo
  • Alivio del dolor:
    • Dura de 2–4 horas
    • Excelente alivio del dolor desde T10 y niveles inferiores
• Anestesia epidural:
  • Generalmente, se utiliza para las madres que están en trabajo de parto, aunque puede administrarse como un bolo justo antes de la cesárea de ser necesario
  • Administración a flujo lento continuo de opioides en el espacio epidural a través de un catéter
  • Alivio del dolor:
    • Alivio continuo del dolor al ser administrada
    • Excelente alivio del dolor desde T8 y por debajo
    • Puede tener algunos «puntos calientes» (zonas de escaso alivio del dolor)
• Anestesia general:
  • Reservada para cesáreas de emergencia → siempre se debe intentar primero la anestesia espinal si el tiempo lo permite (a menos que haya contraindicaciones específicas para ella)
  • Aumenta el riesgo de:
    • Aspiración materna → neumonitis por aspiración
    • Hemorragia posparto (la anestesia general provoca atonía uterina)
    • Depresión respiratoria fetal al nacer (el feto nacerá con el anestésico en su sistema)
• Anestesia local:
  • Solo se utiliza con el consentimiento de la madre cuando se requiere una verdadera cesárea de urgencia y no hay personal de salud encargado de la anestesia disponible de inmediato
  • El cirujano inyecta lidocaína en cada capa de tejido.
  • Sigue siendo extremadamente doloroso para la madre debido a la anestesia incompleta, especialmente dentro de la cavidad abdominal

Incisión en la piel

Los dos tipos principales de incisiones cutáneas son:

• Incisión de Pfannenstiel:
  • Incisión de preferencia a menos que exista la necesidad de una mayor exposición quirúrgica
  • Una incisión transversa realizada aproximadamente 2-3 cm por encima de la sínfisis del pubis.
  • Ventajas: ↓ riesgo de dehiscencia; estéticamente preferible
  • Desventajas: ↓ exposición a la cavidad abdominal en comparación con una incisión en la línea media
• Incisión vertical en la línea media:
  • Ventajas: entrada marginalmente más rápida en el abdomen (aunque la mayoría de los obstetras entrenados pueden entrar en la cavidad abdominal a través de una incisión Pfannenstiel en < 30 segundos)
  • Desventajas: mayor índice de dehiscencia
  • Muy poco utilizada

Capas de tejido (en orden)

• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Fascia
• Músculos rectos abdominales (separados en la línea media)
• Peritoneo
• Útero (Nota: La vejiga debe ser identificada y trasladada fuera del campo quirúrgico).

Incisión uterina

Hay varios tipos de incisiones que se pueden hacer en el útero para dar a luz al bebé. El lugar de la incisión tiene un impacto significativo en los futuros embarazos. La incisión uterina se denomina histerotomía.

• Incisión transversal baja:
  • Incisión uterina más común
  • Se realiza en el segmento uterino inferior
  • Parte no contráctil del útero → menos propensa a la rotura
  • Beneficios:
    • Menos pérdida de sangre
    • Reparación más fácil
    • Menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos (aproximadamente el 1% con una única incisión transversal baja)
• Incisión vertical baja:
  • Una incisión vertical en el segmento uterino inferior
  • Indicaciones:
    • Sospecha de que se necesitará espacio adicional para extraer el feto (e.g., presentación anormal como transversa con dorso inferior, macrosomía extrema)
    • Patología en el segmento uterino inferior (e.g., fibroma grande)
    • Vejiga densamente adherida
  • La principal desventaja es ↑ el riesgo de extensión de la incisión:
    • Hasta la vejiga, el cuello del uterino o la vagina (lesión de estos órganos)
    • Hasta el fondo uterino (incisión clásica involuntaria)
• Incisiones clásicas:
  • Incisión vertical a través del fondo uterino
  • La incisión atraviesa la parte fuerte y contráctil del útero → alto riesgo de rotura en embarazos posteriores
  • Indicaciones:
    • Las mismas indicaciones que una incisión vertical baja, pero sin poder hacer la incisión en el segmento uterino inferior
    • Prematuridad extrema (antes de que se haya desarrollado el segmento uterino inferior)
    • Parto postmortem
• Incisión en T e incisiones en J:
  • Extensiones verticales hacia arriba a partir de una incisión transversal baja
  • Las extensiones en T están en la línea media y las extensiones en J están en un borde lateral.
  • Se realiza cuando ya se ha hecho una incisión transversal baja, pero es insuficiente para el parto
  • Alto riesgo de rotura en futuros embarazos

Parto y reparación

• El contenido uterino es removido:
  • Bebé (entregado a los proveedores de atención pediátrica presentes)
  • Placenta y todas las membranas fetales
• Reparación de la histerotomía:
  • El útero se cierra en 1 o 2 capas.
  • El 1er objetivo es lograr la hemostasia.
    • Recordemos: El flujo sanguíneo hacia el útero a término puede ser tan rápido como 750 mL/min.
    • La pérdida aproximada de sangre en la cesárea es de unos 1000 mL, la gran mayoría de la perdida sanguínea procede de la hemorragia de la histerotomía (a pesar de ello, la necesidad de transfusiones de sangre es infrecuente).
• La fascia siempre se sutura para cerrarla.
• El tejido celular subcutáneo puede ser reaproximado o no, dependiendo del grosor.
• La piel suele cerrarse con suturas o grapas subcutáneas.

Complicaciones y Riesgos

Complicaciones

Las cesáreas planificadas y rutinarias tienen las tasas de complicaciones más bajas, mientras que las cesáreas de emergencia tienen las más altas. Las complicaciones graves son:

• Hemorragia posparto
• Necesidad de transfusión de sangre
• Histerectomía de urgencia
• Lesión de los órganos pélvicos circundantes, especialmente la vejiga
• Infecciones
• Tromboembolismo venoso

Riesgos de la cesárea con relación al parto vaginal

En general, las cesáreas se asocian a riesgos más elevados que los partos vaginales espontáneos. Ejemplos de riesgos incrementados incluyen:

• Mortalidad materna: 2,2 por 100 000 en las cesáreas frente a 0,2 por 100 000 partos vaginales espontáneos
• Hemorragia posparto
• Infecciones posparto:
  • Infecciones del sitio quirúrgico/infecciones de herida
  • Endomiometritis
• Tromboembolismo venoso
• Lesión vesical
• ↑ Riesgo en futuros embarazos:
  • Rotura uterina durante el trabajo de parto
  • Espectro de placenta acreta
  • Placenta previa

Cuidados Posparto

Cuidados rutinarios tras un parto por cesárea

• Lactancia materna:
  • Puede comenzar tan pronto como la madre sea capaz de sostener con seguridad a su bebé, siempre que esté clínicamente estable → normalmente en la sala de recuperación, inmediatamente después de la cirugía
  • Dar a las madres lactantes medicamentos que sean seguros durante la lactancia.
• Monitorizar signos vitales.
• Diuresis:
  • Debe vigilarse para detectar signos tempranos de hipovolemia
  • La sonda urinaria debe retirarse una vez que la madre sea capaz de deambular hasta el inodoro o inodoro portátil, normalmente entre varias horas y 1 día después del parto.
• Incisiones y apósitos:
  • Las incisiones deben mantenerse limpias y secas.
  • Los apósitos suelen retirarse en el primer día del postoperatorio, a menos que la madre corra un mayor riesgo de dehiscencia.
• Control del dolor:
  • Como en cualquier cirugía abdominal, es necesario un control adecuado del dolor postoperatorio.
  • Las madres que experimentaron el trabajo de parto también pueden tener molestias y/o laceraciones vaginales.
  • Normalmente, se maneja con AINE programados (e.g., ibuprofeno) y un narcótico según la necesidad
• Debe fomentarse la deambulación para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso.
• Hemograma de seguimiento en el primer día del postoperatorio: para descartar anemia grave

Restricciones generales

Normalmente se debe aconsejar a las madres:

• Evitar las relaciones sexuales u otros objetos a través de la vagina (i.e., «reposo pélvico») para dar tiempo a la cicatrización.
• Evitar levantar objetos pesados (cualquier objeto que requiera esfuerzo, normalmente unos 4,5 kilogramos) hasta que se sientan cómodas haciéndolo (normalmente unas 4-6 semanas).
• Evitar conducir hasta:
  • Dejar de recibir narcóticos
  • Que se sientan cómodas al poder pisar el freno en caso de emergencia
  • Usualmente 2-3 semanas