Paro Cardíaco

Descripción General

Definición

El paro cardíaco súbito es el cese brusco de la actividad cardíaca.

Epidemiología

• En los Estados Unidos, hay aproximadamente 350 000 casos al año.
  • El 60% ocurre fuera del hospital, con una tasa de supervivencia del 10% (hasta el 30% cuando es presenciado por un espectador).
  • El 40% se produce en el hospital, con una tasa de supervivencia del 20%.
• La incidencia del paro cardíaco aumenta linealmente con la edad.
• El 57% de los pacientes son hombres.
• La tasa de supervivencia es del 10% para los ritmos no desfibrilables y > 30% para los ritmos desfibrilables.

Factores de riesgo

• Tabaquismo
• Antecedentes familiares de parada cardiaca súbita (SCA, por sus siglas en inglés)
• Consumo excesivo de alcohol (6 o más bebidas al día) o beber compulsivamente
• Ácidos grasos libres elevados (asociados a la muerte súbita cardíaca (SCD, por sus siglas en inglés) y a la arritmia ventricular tras un infarto de miocardio)

Etiología y Presentación Clínica

Causas cardíacas del paro cardíaco

• Enfermedades estructurales del corazón:
  • Enfermedad coronaria: asociada con hasta el 70% de los SCA
  • Cardiopatías congénitas
  • Cardiomiopatías
  • Cardiopatías valvulares
  • Miocarditis
  • Disección aórtica
  • Taponamiento pericárdico agudo
• Sin enfermedad cardíaca estructural:
  • Bloqueo cardíaco completo
  • Síndrome de Brugada
  • Fibrilación ventricular idiopática
  • Síndrome de QT largo
  • Síndrome de preexcitación
  • Muerte súbita familiar
  • Traumatismo de la pared torácica (commotio cordis)

Causas no cardíacas del paro cardíaco

• Trauma
• Electrocución
• Hemorragia excesiva
• Hipoglicemia
• Embolia pulmonar
• Ahogamiento
• Síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS, por sus siglas en inglés)
• Muerte súbita inexplicada en la epilepsia (SUDEP, por sus siglas en inglés)

Mnemotecnia

Las 5 Hs y las 5 Ts de las causas comunes y reversibles de paro cardiaco:

• 5 Hs:
  1. Hipoxia
  2. Hipovolemia
  3. Hipocalemia o hipercalemia
  4. Hipotermia
  5. Hidrogeniones (acidosis)
• 5 Ts:
  1. Toxinas
  2. Taponamiento
  3. Neumotórax a tensión
  4. Trombosis (infarto de miocardio)
  5. Trombosis (embolia pulmonar)

Presentación clínica

• El paciente no responde al llamado (pérdida de conciencia)
• Sin pulso
• Apneico (puede tener respiraciones agónicas)
• Algunos tienen síntomas de advertencia
  • Síntomas más comunes:
    • Dolor torácico
    • Disnea
  • Hasta el 80% de los pacientes tienen síntomas 1 hora antes y el 50% tienen síntomas 1 mes antes del SCA.

Ritmos Cardíacos

Hay cuatro ritmos cardíacos principales asociados al SCA. Estos ritmos se dividen en ritmos desfibrilables y no desfibrilables

Ritmos desfibrilables

Los ritmos desfibrilables suelen estar causados por una enfermedad cardíaca primaria (más comúnmente isquemia). Menos comúnmente, son causadas por condiciones sistémicas (alteraciones electrolíticas, toxinas, autoinmunidad).

• Fibrilación ventricular (FV):
  • Actividad eléctrica desorganizada de alta frecuencia en los ventrículos
  • No hay contracción mecánica, lo que significa que no hay pulso
• Taquicardia ventricular (TV) sin pulso:
  • Frecuencia ventricular rápida y regular con un complejo QRS amplio
  • Más de 100/min en el trazado

Ritmos no desfibrilables

• Asistolia:
  • No hay actividad eléctrica discernible
  • Línea plana en el electrocardiograma (las ondas P y los complejos QRS no están presentes)
• Actividad eléctrica sin pulso (AEP):
  • El electrocardiograma (ECG) muestra un ritmo cardíaco sin pulso palpable.
  • Puede ser organizado (con complejos ECG de apariencia normal) o no organizado (sin complejos discernibles en el ECG)
  • Por disociación electromecánica, o ausencia de llenado cardíaco («corazón vacío»)

Tratamiento con Soporte Vital Básico (BLS)

Cadena de supervivencia

1. Reconocer un paro y confirmar la seguridad de la escena.
   • Intente despertar al paciente con comandos verbales y tacto físico.
   • Observe si hay signos de respiración (los pacientes pueden tener una respiración agónica en el paro cardíaco).
   • Compruebe el pulso del paciente en 10 segundos:
     • Utilize la arteria carótida en adultos.
     • Utilice la arteria braquial o femoral en los niños.
2. Active el sistema de respuesta de emergencia.
   • Pida ayuda/llama a otras personas para que ayuden.
   • Llame al 911, o el número de emergencia del lugar donde se encuentre.
   • Haga que alguien consiga un desfibrilador externo automático (DEA), si está disponible.
3. Inicie inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP).
   • Lo ideal es hacerlo simultáneamente con la petición de ayuda
   • Es importante: Si se sospecha de una sobredosis de opioides, administre naloxona si está disponible.
4. Compruebe el ritmo cardíaco con el DEA una vez que llegue.
5. Cuando esté indicada la descarga, continúe con las compresiones torácicas hasta justo antes de que se vaya a administrar la descarga.
6. Reanude las compresiones torácicas inmediatamente después de administrar la descarga, y continúe hasta que el personal de emergencia llegue.

RCP de alta calidad

• Es la intervención más importante en caso de paro cardíaco y debe realizarse con prontitud.
• No se detectan daños graves por la RCP en pacientes que no están en paro cardíaco
• 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones (30:2) en adultos
• 15:2 en víctimas infantiles si se cuenta con 2 reanimadores
• Componentes principales:
  • Ritmo: 100-120 compresiones/min.
  • Profundidad de compresión: 5-7.6 cm (2-3 pulgadas) (niño: 5 cm (2 pulgadas), bebé: 3.8 cm (1.5 pulgadas))
  • Continuidad: Limitar las pausas durante la RCP.
  • Permita el retroceso completo del pecho.
  • Evite ventilar de forma excesiva (1 respiración cada 5-6 segundos).
• Acceso a la vía aérea:
  • Inclinación de la cabeza/elevación del mentón para tener acceso a la vía aérea.
  • Para la lesión cervical: empuje de la mandíbula sin extensión de la cabeza
  • Suministrar la respiración boca a boca o mediante ventilación con bolsa-máscara.

Manejo con Soporte Vital Cardíaco Avanzado (ACLS)

Circulación, vías respiratorias, respiración (CAB)

Circulación, vía aérea, respiración es el mantra del soporte vital cardíaco avanzado. Desde 2010, el manejo se ha centrado en iniciar primero las compresiones torácicas para tratar la circulación, y después el acceso a la vía aérea y la respiración artificial.

• C (circulación):
  • RCP de alta calidad
  • Determine el ritmo; en AEP/asistolia, continúe con la RCP.
  • Desfibrila los ritmos desfibrilables:
    • Administre una descarga de 120-200 jules con un desfibrilador bifásico (el pico de corriente eléctrica más bajo es eficaz para terminar las taquiarritmias ventriculares).
    • La descarga debe ser de 360 jules en un desfibrilador monofásico.
  • Establecer un acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO).
  • Epinefrina 1 mg IV y repetir cada 3-5 minutos para todos los ritmos.
  • Medicamentos para ritmos desfibrilables (taquicardia/fibrilación ventricular):
    • Amiodarona 300 mg IV con dosis repetida de 150 mg IV según se indique
    • Considere administrar lidocaína
    • Para la torsión de puntas: sulfato de magnesio (no es de uso rutinario)
• A (vía aérea):
  • Dispositivo de bolsa-máscara o «ambú» (si no está intubado)
  • Uso de una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal): 10/min
• B (respiración):
  • Oxigenar al paciente con oxígeno al 100%.
  • Utilice la capnografía de onda cuantitativa (compruebe el nivel de CO₂ al final de la espiración (ETCO₂, por sus siglas en inglés), si está bajo o disminuyendo, compruebe la calidad de la RCP.)
• Diagnóstico diferencial: 5 Hs y 5 Ts; tratar como corresponde

Poblaciones especiales

• Soporte vital avanzado pediátrico (PALS, por sus siglas en inglés):
  • En asistolia/AEP, administrar epinefrina lo antes posible (antes de 5 min).
  • Utilizar un tubo endotraqueal (TET) con manguito para reducir las fugas de aire.
  • La frecuencia respiratoria aumentó a 20-30/min.
  • Los medicamentos y la energía de la descarga se administran en función del peso.
• ACLS para pacientes embarazadas hospitalizadas:
  • Más propensas a la hipoxia: la oxigenación y el manejo de la vía aérea son prioritarios durante la reanimación de una parada cardíaca
  • ACLS en adultos + colocación de la vía por encima del diafragma (garantiza que el útero no obstruya la administración de la vía)
  • Si está recibiendo magnesio intravenoso: Detener y dar cloruro o gluconato de calcio.
  • Proporcionar un desplazamiento uterino lateral para aliviar la compresión aortocava.
  • Atención obstétrica y neonatal:
    • Si no hay RCE en 5 minutos: parto por cesárea perimortem inmediato
    • Equipo de neonatología para recibir al neonato
  • Considerar las etiologías de la parada cardíaca materna (A, B, C, D, E, F, G, H):
    • A – Anesthetic complications (complicaciones anestésicas)
    • B – Bleeding (sangrado)
    • C – Cardiovascular (cardiovasculares)
    • D – Drugs (medicamentos)
    • E – Embolic (embolia)
    • F – Fever (fiebre)
    • G – General nonobstetric causes (5 Hs and 5 Ts) (causas generales no obstétricas (5 Hs y 5 Ts))
    • H – Hypertension (hipertensión)
• Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
  • Siempre que sea posible, los pacientes son colocados en habitaciones con presión negativa.
  • Póngase el equipo de protección personal (EPP) adecuado antes de entrar.
  • Limitar el personal que realiza la RCP.
  • Oxigenación, preferiblemente con bajo riesgo de aerosolización
  • Ponga en pausa la compresión torácica para la intubación endotraqueal.
  • Cuando sea posible, conecte al paciente a un ventilador con filtro (HEPA, por sus siglas en inglés) (aire de partículas de alta eficiencia) en línea.

Resultados

Signos de retorno de la circulación espontánea

• Pulso y presión arterial
• Aumento brusco y sostenido del nivel de CO₂ al final de la espiración (alrededor de ≥ 40 mm Hg)
• Ondas de presión arterial espontáneas con monitorización intraarterial

Criterios para dar por terminada la reanimación:

• Hay varios factores que se tienen en cuenta a la hora de tomar la decisión de parar:
  • Duración de la reanimación (> 30 minutos sin ritmo de perfusión)
  • Ritmo inicial: asistolia
  • Ausencia de función del tallo cerebral
  • Intervalo largo entre el paro y el inicio de la reanimación
  • Edad del paciente y comorbilidades
  • Normotermia
• En la reanimación extrahospitalaria, los criterios son:
  • Paro no presenciado por los paramédicos
  • Asistolia/AEP (sin descargas)
  • No hay RCE antes de la tercera dosis de epinefrina
• Nivel de CO₂ al final de la espiración:
  • Indica la producción de CO₂, que aumenta con la perfusión y la circulación pulmonar (↑ en RCE)
  • Cuando esté bajo, confirme primero la colocación del tubo endotraqueal.
  • Un CO₂ exhalado bajo confirmado (<10 mm Hg) en > 20 min de reanimación: ausencia de circulación y es un predictor de mortalidad aguda

Cuidados Posteriores a la Reanimación

Objetivos

• Mitigación de lesiones cerebrales
• Manejo de lesiones por isquemia-reperfusión y apoyar los sistemas multiorgánicos.
• Determinar y tratar la causa de paro cardíaco.
• Implicar a un equipo médico multidisciplinar dada la complejidad de la atención al paciente tras la detención.

Cuidados críticos

• Soporte hemodinámico:
  • Uso de cristaloides y/o vasopresores o apoyo inotrópico
  • Mantener una presión arterial sistólica > 90 mm Hg o una presión arterial media > 65 mm Hg.
  • Intervención cardíaca urgente en casos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST y/o shock cardiogénico
• Ventilación mecánica:
  • Valorar la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) para la saturación de oxígeno (SPO₂) > 94%.
  • Valorar hasta la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) 35-45 mm Hg.
  • Empieza con 10/min
• Gestión de la temperatura en el paciente en coma:
  • Mejora los desenlaces neurológicos
  • Uso de un dispositivo de refrigeración con bucle de retroalimentación, comenzando a 32-36ºC (89.6-96.8ºF) durante 24 horas
  • ↑ riesgo de muerte por cada aumento de grado por encima de 37ºC (98.6ºF)
• Otros manejos de los cuidados críticos:
  • Control continuo de la temperatura
  • Mantenimiento de niveles adecuados de O₂ y CO₂
  • Ventilación de protección pulmonar
  • Mantenimiento de la euglucemia (tratamiento con insulina para mantener una glucemia entre 150-180 mg/dL)
  • Monitorización con electroencefalograma (EEG)
• Evaluación y tratamiento de las causas:
  • Obtener una tomografía computarizada (TC) del cerebro
  • Otros estudios de imagen en función del cuadro clínico
  • Pruebas de laboratorio
  • Recuerda las 5 Hs y Ts.

Prevención

Prevención primaria

• Detección de factores de riesgo de cardiopatía isquémica (trastornos lipídicos, hipertensión).
• Detección de cardiopatías congénitas (en los pacientes en los que se sospeche).
• Reducir los factores de riesgo:
  • Controlar la hipertensión
  • Tratar la hipercolesterolemia
  • Tratar la diabetes
  • Dejar de fumar
  • Consumo moderado de alcohol
  • Dieta saludable para el corazón y ejercicio regular

Prevención secundaria

• Desfibrilador-cardioversor implantable (DCI):
  • Termina las arritmias ventriculares cuando se repiten
  • Recomendado en lo siguiente:
    • Sobrevivientes de paro cardíaco repentino (por TV/FV) con insuficiencia cardíaca y miocardiopatía
    • Pacientes con cardiopatía estructural (asociada a una TV hemodinámicamente inestable o a una TV sostenida espontánea)
• Terapia antiarrítmica:
  • Fármacos (tratamiento complementario):
    • Amiodarona (preferida)
    • Sotalol
    • Mexiletina
  • Ablación por catéter (tratamiento complementario)

Relevancia Clínica

Los siguientes trastornos son causas de paro cardíaco:

• Taponamiento pericárdico: síndrome clínico causado por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico; provoca una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. Los pacientes presentan la tríada de Beck (hipotensión, venas yugulares distendidas y sonidos cardíacos distantes). El taponamiento puede causar un paro cardíaco. Se maneja con pericardiocentesis.
• Neumotórax a tensión: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a una laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax son el simple (espontáneo) y a tensión. Los hallazgos del examen físico incluyen disminución de los ruidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión y desviación traqueal. El tratamiento incluye la descompresión con agujas y la colocación de un drenaje pleural.
• Enfermedad coronaria: dolor anginoso agudo por oclusión parcial o total de 1 o más arterias coronarias debido a una enfermedad coronaria avanzada. Pueden identificarse tres entidades clínicas: la angina inestable, el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST y el IAM con elevación del segmento ST. El diagnóstico se realiza mediante ECG y enzimas cardíacas. El tratamiento es con intervención coronaria percutánea y/o tratamiento médico.
• Miocardiopatías: grupo de enfermedades miocárdicas asociadas a un deterioro de la función sistólica y diastólica. Se clasifican en miocardiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva. Las complicaciones potenciales son la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la muerte súbita. El tratamiento varía según el tipo e incluye medicamentos y/o cirugía.