Parasomnias

Descripción General

Definición

Las parasomnias son comportamientos, acciones o actividades anormales que ocurren durante el sueño.

Clasificación

Los trastornos del sueño se dividen generalmente en los siguientes grupos:

• Parasomnias, que tiene subtipos según cada etapa del sueño:
  • Trastornos del despertar del sueño NREM:
    • Sonambulismo
    • Terrores nocturnos
    • Trastornos alimentarios relacionados con el sueño
    • Despertares confusos
    • Comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño
  • Trastornos del despertar del sueño REM:
    • Trastorno del comportamiento del sueño REM
    • Trastorno por pesadillas
• Disomnias, que son anormalidades en la cantidad, calidad o tiempo de sueño; los subtipos son:
  • Insomnio
  • Narcolepsia
  • Trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia
  • Apnea del sueño

Etiología y Epidemiología

Etiología

• Teoría sobre la disociación de los estados de la conciencia consistentes en vigilia, sueño NREM, sueño REM: combinaciones de estos estados → parasomnias
• Trastornos relacionados con la fase NREM:
  • En la fase NREM se producen generalmente acciones instintivas, que normalmente se inhiben en la vigilia.
  • En los subtipos NREM, hay una mezcla de vigilia y NREM.
  • Se observa un aumento del sueño de ondas lentas en la fase NREM (difícil de despertar), pero hay potencial para la capacidad motora
  • Factores:
    • Predisposición genética
    • Condiciones (estrés, falta de sueño, fiebre)
    • Sustancias (el alcohol, los medicamentos como el zolpidem se asocian con el trastorno alimentario relacionado con el sueño)
• Trastornos relacionados con la fase REM:
  • Mezcla de vigilia y elementos de REM
  • Se cree que hay una degeneración de las células que participan en la vía normal del sueño REM

Epidemiología

• Los trastornos del sueño NREM son más comunes en un grupo demográfico más joven, mientras que los trastornos del sueño REM son más comunes en un grupo demográfico de mayor edad.
• El trastorno del sueño REM es más frecuente entre los hombres, especialmente en el grupo demográfico de mayor edad.
• El trastorno alimentario relacionado con el sueño se da sobre todo en las mujeres.
• Alta prevalencia del trastorno del comportamiento del sueño REM en aquellos con enfermedad de Parkinson

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas de las parasomnias relacionadas con la fase NREM

• Sonambulismo:
  • Episodios de movimientos simples a complejos
  • Puede incluir sentarse en la cama, caminar, comer, salir al exterior y, en casos raros, comportamientos violentos
  • Dificultad para despertar durante el episodio (los ojos pueden estar abiertos con la mirada perdida)
  • No recordar el episodio (amnesia)
  • Los episodios pueden terminar con los individuos volviendo a la cama o despertándose brevemente (confundidos y desorientados).
• Terrores nocturnos:
  • Marcados por despertares repentinos, que comienzan con gritos o llantos
  • Asociados a cambios autonómicos (taquicardia, taquipnea, diaforesis, midriasis)
  • Dificultad para despertar durante el episodio (no responde)
  • Amnesia o recuerdo parcial de los sueños posteriormente
  • Los episodios terminan cuando los individuos vuelven a dormir.
  • Más común en los niños
• Trastorno alimentario relacionado con el sueño:
  • Episodios recurrentes de comer involuntariamente después de despertarse del sueño
  • Posible conciencia parcial durante el evento
  • Puede haber recuerdo parcial del evento
  • Los criterios especifican que los episodios tienen que incluir lo siguiente:
    • Consumir alimentos tóxicos, o
    • Realizar comportamientos potencialmente perjudiciales mientras se obtienen alimentos, o
    • Efectos adversos para la salud derivados de comer de noche de forma crónica
• Despertares confusos:
  • Confusión mental o desorientación al despertar (del sueño de ondas lentas), que suele durar < 15 minutos
  • Individuo despierto pero con capacidad de respuesta reducida
  • Típicamente sin recordar el evento
• Comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño (sexsomnia):
  • Puede ocurrir con la apnea obstructiva del sueño
  • Los comportamientos sexuales anormales (sin conciencia y típicamente sin recuerdo) pueden incluir:
    • Masturbación
    • Relaciones sexuales con la pareja
    • Agresión sexual

Características clínicas de las parasomnias relacionadas con la fase REM

• Trastorno del comportamiento del sueño REM:
  • Los comportamientos de representación del sueños incluyen:
    • Hablar o gritar durante el sueño
    • Sacudir extremidades
    • Caminar y/o correr
    • Puñetazos y/u otros comportamientos violentos
  • Despertares episódicos durante el sueño
  • Se caracteriza por la falta de atonía muscular durante el sueño REM
  • Con recuerdo del contenido de los sueños
  • Al despertar, suele estar alerta, pero puede estar brevemente desorientado
  • La queja que se presenta es a menudo hecha por la pareja del individuo (reportando comportamientos violentos durante el sueño que dan como resultado lesiones a la pareja).
  • Comúnmente visto en:
    • Individuos de edad avanzada
    • Individuos que toman ciertos medicamentos (antidepresivos serotoninérgicos y betabloqueadores)
    • Personas con trastornos neurodegenerativos (enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica y trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy)
• Trastorno por pesadillas:
  • Episodios recurrentes de sueños vívidos (con temas aterradores y negativos)
  • No se asocia a actividad motora ni a lesión durante el sueño
  • Los episodios terminan cuando los individuos se despiertan y recuerdan el sueño desagradable.
  • El individuo está totalmente alerta al despertar (no hay confusión ni desorientación).
  • Causa angustia o deterioro del funcionamiento significativos
  • No se asocia a medicación o consumo de sustancias

Abordaje diagnóstico

• Las parasomnias NREM a menudo pueden diagnosticarse a partir de los antecdentes tomados del individuo o de cualquier persona que presencie los movimientos o comportamientos
• El trastorno por pesadillas también es un diagnóstico clínico.
• En las condiciones anteriores, la sospecha de un trastorno del sueño comórbido (e.g., apnea obstructiva del sueño) requiere una polisomnografía.
• En el trastorno del comportamiento del sueño REM, los antecedentes detallados son útiles, pero la polisomnografía en vídeo es necesaria para un diagnóstico definitivo.

Tratamiento

• Parasomnias no REM:
  • Los individuos con síntomas leves pueden beneficiarse de la terapia conductual:
    • Higiene del sueño
    • Educación (paciente y pareja) y tranquilizar al paciente
  • Modificación de los factores de riesgo (e.g., suspender medicamentos)
  • Garantizar la seguridad del entorno (e.g., asegurar cerraduras, retirar objetos peligrosos)
  • Tratar trastornos del sueño coexistentes.
  • Los casos refractarios (frecuentes, persistentes y angustiantes) podrían beneficiarse de un curso corto de benzodiacepinas como el clonazepam.
  • Además, los siguientes medicamentos se presentan como opciones:
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño y trastorno alimentario relacionado con el sueño
    • Topiramato: trastorno alimentario relacionado con el sueño
• Trastorno del comportamiento del sueño REM:
  • Modificación de los factores de riesgo
  • Garantizar la seguridad del ambiente alrededor del paciente (retirar cualquier objeto peligroso cerca del lugar de sueño).
  • Medicamentos que pueden ser útiles:
    • El clonazepam es eficaz en el 90% de los individuos.
    • Melatonina
• Trastorno por pesadillas:
  • Puede que sea suficiente con tranquilizar al paciente.
  • La terapia de desensibilización/ensayo con imágenes implica:
    • Uso de la representación mental para modificar el resultado de una pesadilla recurrente
    • Anotar el resultado mejorado
    • Repetirlo mentalmente en un estado de relajación
  • Los medicamentos (e.g., prazosina, antidepresivos) pueden estar indicados si el trastorno por pesadillas está asociado con trastorno de estrés postraumático (TEPT) u otro(s) trastorno(s) psiquiátrico(s).

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de piernas inquietas: caracterizado por una necesidad imperiosa de mover las piernas, acompañada de sensaciones desagradables, que se alivian con el movimiento. Los síntomas suelen aparecer por la noche y provocan trastornos del sueño. Los individuos son conscientes de que las piernas inquietas les causan malestar, mientras que no suelen ser conscientes de las parasomnias.
• Apnea obstructiva del sueño: apnea episódica, o cese de la respiración durante el sueño, en la que el periodo de apnea dura más de 10 segundos. La apnea obstructiva del sueño suele deberse a un colapso parcial o total de las vías respiratorias superiores y se asocia a ronquidos, inquietud, cefalea diurna y somnolencia. La apnea obstructiva del sueño es mucho más frecuente que las parasomnias y debe descartarse.
• Convulsiones nocturnas: deben excluirse en pacientes con sospecha de parasomnias. Los síntomas de las convulsiones nocturnas incluyen movimientos estereotipados repetitivos (tónicos o distónicos), que se producen en cualquier momento durante el sueño. Los episodios suelen ser de corta duración (≤ 30 segundos).