Pancreatitis aguda

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Incidencia:
  • Estados Unidos: 40–50 casos por cada 100 000 adultos
  • A nivel mundial: 5–80 por cada 100 000 adultos
• Hombres > mujeres
  • Hombres: probablemente debido al alcohol
  • Mujeres: relacionado con enfermedades del tracto biliar
• La mortalidad es de aproximadamente un 5%, en general:
  • Pancreatitis necrosante: 17%.
  • Pancreatitis intersticial: 3%.

Etiología

• Enfermedad del tracto biliar:
  • Aproximadamente el 40% de los casos
  • Causada por una obstrucción biliar debida a un cálculo
• Consumo de alcohol:
  • Aproximadamente el 30% de los casos
  • Suele ser una exacerbación de la pancreatitis crónica
  • Por lo general, se observa con el consumo habitual durante 5–15 años, pero puede verse después de consumir una cantidad excesiva de alcohol
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):
  • Puede provocar el alojamiento accidental de un cálculo en el esfínter de Oddi
  • Mayor riesgo en pacientes con disfunción del esfínter de Oddi
• Traumatismo abdominal:
  • Más a menudo en lesiones penetrantes
  • Un traumatismo contundente puede provocar una lesión ductal
• Medicamentos:
  • Azatioprina
  • Sulfonamidas
  • Tetraciclina
  • Ácido valproico
  • Estrógenos
  • Diuréticos tiazídicos y de asa
  • Corticosteroides
  • Octreotida
  • Pentamidina
• Idiopática:
  • Aproximadamente 10%–30% de los casos
  • La microlitiasis oculta puede ser la responsable.
• Causas menos frecuentes:
  • Infecciones:
    • Paperas
    • Hepatitis
    • Citomegalovirus
    • Coxsackievirus
    • Salmonella
    • Parásitos
  • Predisposiciones genéticas (e.g., mutación de CFTR, como en la fibrosis quística)
  • Hipercalcemia
  • Hipertrigliceridemia
  • Tumores
  • Toxinas:
    • Organofosforados
    • Picadura de escorpión
  • Vascular o isquémica
  • Pancreatitis autoinmune (IgG4)
  • Problemas del desarrollo:
    • Páncreas divisum: falta de fusión de los conductos pancreáticos dorsal y ventral
    • Páncreas anular: una banda de tejido pancreático rodea la 2da parte del duodeno
    • Disfunción del esfínter de Oddi

Fisiopatología

Función pancreática normal

• El páncreas tiene funciones endocrinas (insulina) y exocrinas (enzimas digestivas).
• Enzimas digestivas producidas en las células acinares → almacenadas como zimógenos (forma inactiva) → liberadas en el conducto pancreático y en el intestino delgado → se activan por la tripsina
• Los mecanismos de protección contra la lesión orgánica (autodigestión) incluyen:
  • Mecanismo de retroalimentación negativa (↑ tripsina en el duodeno → ↓ colecistoquinina (CCK) y secretina → ↓ secreción pancreática).
  • Los zimógenos se controlan con inhibidores de la proteasa.
  • ↓ Del pH de las células acinares y de las concentraciones de calcio → prevención de activación prematura de la tripsina.
• Cualquier cosa que altere la homeostasis de la función pancreática normal puede provocar una pancreatitis aguda.

Patogénesis de la pancreatitis aguda

1. Se inicia a través de la lesión de las células acinares por:
   • Obstrucción biliar → aumento de la presión del conducto pancreático → lesión de las células acinares
   • Daño directo (e.g., toxinas, alcohol)
2. Cambios en el pH de las células acinares y en las concentraciones de calcio → activación intrapancreática de la tripsina → activación de los zimógenos → autodigestión
3. Inhibición de la secreción de zimógenos en los conductos pancreáticos → exocitosis en el intersticio → no se entiende del todo, pero se cree que atrae células inflamatorias
4. Llegan las células inflamatorias → liberación de citoquinas → inflamación pancreática
5. Liberación de citoquinas y lesión vascular por las enzimas → vasodilatación y permeabilidad vascular → desplazamiento de líquido al espacio intersticial (3er espacio) → disminución de la perfusión e hipotensión → puede provocar:
   • Shock
   • Insuficiencia renal aguda
   • Necrosis pancreática

Presentación Clínica

Síntomas

• Dolor abdominal agudo:
  • Epigástrico
  • Sordo y constante
  • Aparición súbita, creciente en intensidad
  • Irradiación a la espalda (aproximadamente el 50% de los pacientes)
• Náuseas y vómitos
• Anorexia
• Diarrea
• Fiebre leve

Examen físico

• General:
  • Taquicardia
  • Sensibilidad abdominal
  • Distensión abdominal
  • Disminución de los ruidos intestinales → íleo paralítico
• Evidencia de enfermedad grave:
  • Fiebre
  • Hipotensión
  • Taquipnea y crepitaciones
  • Aspecto pálido y diaforético
• Signos de una causa subyacente:
  • Hepatomegalia → pancreatitis alcohólica
  • Ictericia escleral o ictericia → coledocolitiasis
  • Espasmos musculares → hipocalcemia
  • Xantomas → hipertrigliceridemia
• Signos de alarma de la hemorragia retroperitoneal en la pancreatitis grave y necrosante:
  • Signo de Cullen: decoloración azulada alrededor del ombligo debido a la presencia de sangre en el peritoneo
  • Signo de Grey-Turner: decoloración marrón rojiza en los flancos debida a la presencia de sangre en el retroperitoneo o a exudados pancreáticos

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos 2 de los siguientes elementos:

• Aparición aguda de dolor abdominal epigástrico
• Amilasa o lipasa sérica > 3 veces el límite superior de la normalidad
• Hallazgos característicos en los estudios imagenológicos

Evaluación de laboratorio

• ↑ Amilasa sérica
• ↑ Lipasa sérica: más específica para la pancreatitis
• Pruebas de función hepática:
  • Alanina aminotransferasa (ALT) > 150 U/L y ↑ bilirrubina → pancreatitis secundaria a cálculos biliares.
  • Tal vez esté ↑ con el consumo excesivo de alcohol
• Pruebas metabólicas básicas:
  • Calcio:
    • ↑ Calcio → puede ser una causa potencial de pancreatitis
    • ↓ Calcio → se observa con frecuencia y debe corregirse.
  • Pueden producirse desequilibrios electrolíticos debido a la fuga de fluidos al 3er espacio
  • ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) → enfermedad grave.
• Lactato deshidrogenasa (LDH): ↑ en la enfermedad grave
• Hemograma:
  • ↑ Hematocrito → enfermedad grave
  • ↑ Leucocitos → inflamación
• Proteína C reactiva: > 150 mg/L a las 48 horas → riesgo de pancreatitis grave y fallo orgánico.
• Triglicéridos: ↑ en la hipertrigliceridemia
• Inmunoglobulina G4 (IgG4): se puede comprobar si se sospecha de pancreatitis autoinmune
• Gasometría arterial:
  • Debe hacerse si el paciente está taquipneico
  • Puede evaluar la oxigenación y el estado ácido-base

Imagenología

El diagnóstico imagenológico puede no ser necesario si se cumplen los 2 primeros criterios diagnósticos, pero puede utilizarse para evaluar la causa subyacente y las complicaciones:

• Tomografía computarizada (TC):
  • Normal en el 30% de los casos
  • Posibles hallazgos:
    • Cambios inflamatorios del páncreas
    • La necrosis, las acumulaciones de fluidos o los pseudoquistes pueden observarse más tarde.
• Ultrasonido abdominal:
  • Se puede realizar si se sospecha de pancreatitis por cálculos biliares
  • Posibles hallazgos:
    • Cálculos biliares
    • Dilatación del conducto biliar común
    • Edema pancreático
    • Líquido peripancreático
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM o colangioresonancia):
  • Puede evaluar el sistema biliar
  • Hallazgos:
    • Coledocolitiasis
    • Dilatación biliar
    • Edema pancreático
    • Necrosis pancreática o pseudoquistes
• Radiografía de tórax:
  • Para pacientes con síntomas pulmonares (disnea, taquipnea, hipoxia)
  • Posibles hallazgos:
    • Derrames pleurales
    • Atelectasia basal
    • Infiltrados difusos y parcheados que indican un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Radiografía de abdomen:
  • Rol limitado
  • Hallazgo de «asa centinela» (segmento corto de íleo cerca de la inflamación pancreática)

Evaluación del pronóstico

Identificar la gravedad de la pancreatitis aguda es útil para garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado:

• Criterios de Ranson (ver tabla):
  • Ampliamente utilizado
  • La mayor desventaja es que la evaluación tarda 48 horas en completarse.
• Puntuación del índice de gravedad de la pancreatitis aguda (BISAP, por sus siglas en inglés) (ver tabla):
  • Simple
  • Calculado durante las primeras 24 horas
• Puntuación APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation):
  • Evalúa la edad, la temperatura, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, los resultados de la gasometría arterial, el recuento de leucocitos, los electrolitos, la creatinina, la Escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) y otras condiciones de salud
  • Muy engorroso y complejo

Tratamiento

Tratamiento agudo

• Tratamiento básico:
  • Reanimación agresiva con líquidos intravenosos
  • Control del ingreso y egreso de líquidos
  • Vigilancia estrecha de los signos vitales
  • Tratar los desequilibrios electrolíticos
  • Medicamentos:
    • Analgésicos (normalmente opioides)
    • Antieméticos
  • Reposo intestinal inicial
  • Apoyo nutricional temprano:
    • Puede iniciarse a partir de las 24 horas si el dolor disminuye
    • Se asocia con ↓ morbilidad en comparación con la nutrición retardada o la no nutrición
• Pancreatitis aguda leve:
  • Puede ser tratada en una sala de medicina general
  • Puede comenzar una dieta baja en residuos y grasas tan pronto como sea tolerada
• Pancreatitis aguda grave:
  • Se prefiere un entorno de cuidados intensivos.
  • Puede requerir nutrición enteral si el paciente no tolera la ingesta oral: Empezar antes de las 72 horas.

Tratamiento etiológico

• Cálculos biliares
  • CPRE:
    • Puede realizar esfinterotomía y extracción de cálculos
    • Indicado en caso de coledocolitiasis o evidencia de colangitis
  • Colecistectomía:
    • Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar
    • Se realiza tras recuperación de la pancreatitis
• Hipertrigliceridemia:
  • El nivel objetivo de triglicéridos es < 500 mg/dL.
  • Insulina intravenosa (IV):
    • Requiere un monitoreo constante de la glucosa
    • Puede necesitar una infusión de dextrosa simultánea para prevenir la hipoglucemia
  • Aféresis:
    • Debe considerarse en pacientes con SIRS, hipocalcemia y disfunción multiorgánica
    • Puede no estar disponible en todos los hospitales
• Alcohol:
  • Educación a los pacientes
  • Abstinencia

Complicaciones

Necrosis o absceso pancreático infectado

• Considerar si los pacientes siguen presentando fiebre o leucocitosis en aumento
• Un-tercio de los pacientes con necrosis pancreática desarrollarán una infección.
• Organismos causantes:
  • E. coli
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Enterococcus
• Tratamiento:
  • Antibióticos:
    • Carbapenems
    • Fluoroquinolonas con metronidazol
    • Cefepima o ceftazidima con metronidazol
  • Aspiración y drenaje guiados por imagen
  • Necrosectomía quirúrgica (desbridamiento de la necrosis pancreática) si las medidas menos invasivas no tienen éxito

Pseudoquiste

• Una colección encapsulada de líquido con una pared inflamatoria bien definida
• Se produce varias semanas después del inicio de la pancreatitis
• La mayoría son asintomáticos, pero algunos pueden presentar dolor abdominal, saciedad precoz o ictericia.
• El diagnóstico se realiza con ultrasonido, TC o resonancia magnética
• Tratamiento:
  • Observación:
    • Para aquellos con síntomas mínimos o inexistentes
    • La mayoría se reducirá en tamaño o se resolverá
  • Drenaje:
    • Para aquellos que son sintomáticos o desarrollan una infección
    • Requiere que la pared del pseudoquiste madure, lo que puede llevar semanas

Síndrome compartimental abdominal

• Presión intraabdominal sostenida con fallo orgánico
• Debido a un importante edema tisular y a la reanimación con líquidos
• Presentación:
  • Abdomen tenso, distendido y doloroso
  • Oliguria progresiva
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Descompensación pulmonar
• El diagnóstico se realiza midiendo la presión intraabdominal.
• Tratamiento:
  • Soporte hemodinámico
  • Analgesia
  • Descompresión quirúrgica

Pseudoaneurisma

• Resulta de la erosión de la arteria gastroduodenal o esplénica en un pseudoquiste
• Raro, pero potencialmente mortal
• Se presenta con una hemorragia gastrointestinal inexplicable y anemia
• Angiografía para el diagnóstico y la embolización

Trombosis venosa esplácnica

• Trombosis de las venas esplénica, porta o mesentérica superior
• La trombosis venosa esplácnica se encuentra, muchas veces, de forma incidental en los estudios imagenológicos.
• Tratamiento:
  • Tratar la pancreatitis subyacente.
  • Anticoagulación si se compromete la función hepática o la perfusión intestinal

Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

• Insuficiencia respiratoria con daño alveolar generalizado e inflamación de los pulmones:
  • Mediada por citoquinas y células inflamatorias
  • Causado por la inflamación sistémica de la pancreatitis aguda
• Tasa de mortalidad de 30%–40%.
• La radiografía de tórax mostrará opacidades difusas y bilaterales.
• Tratamiento:
  • Oxígeno suplementario:
    • Cánula nasal de alto flujo
    • Ventilación mecánica
  • Manejo conservador de los líquidos

Diagnóstico Diferencial

• Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar resultante de la impactación sostenida de cálculos biliares en el conducto cístico. Los pacientes presentan dolor abdominal superior de tipo cólico, náuseas y vómitos. La inflamación de la vesícula y los cálculos biliares se observan en el ultrasonido o la TC. La amilasa y la lipasa no suelen estar elevadas, lo que diferencia la colecistitis aguda de la pancreatitis aguda. El tratamiento incluye fluidos intravenosos, antibióticos y colecistectomía.
• Enfermedad de úlcera péptica perforada: erosión completa de una úlcera a través de la pared del estómago o del duodeno. Los pacientes presentan dolor epigástrico intenso, taquicardia y rigidez abdominal. La lipasa y la amilasa pueden estar elevadas, pero no en el grado observado en la pancreatitis aguda. El diagnóstico se basa en los estudios imagenológicos, que mostrarán el aire extraluminal. Los pacientes requieren antibióticos y cirugía de emergencia para su reparación.
• Isquemia mesentérica aguda: lesión tisular causada cuando la perfusión no satisface las demandas del intestino, generalmente debido a un embolismo o trombosis. Los pacientes tienen un dolor periumbilical desproporcionado con respecto al examen. La tomografía computarizada con angiografía se utiliza para detectar la estenosis u oclusión de los vasos. La lipasa puede estar elevada, pero no en el grado observado en la pancreatitis aguda. La isquemia aguda requiere la revascularización y la resección del intestino infartado.
• Cáncer de páncreas: una neoplasia del páncreas. La aparición de los síntomas es más insidiosa y los pacientes pueden presentar dolor epigástrico incesante, pérdida de peso e ictericia. El diagnóstico se confirma con estudios imagenológicos. Los antecedentes, el examen y los estudios imagenológicos diferenciarán el cáncer de páncreas de la pancreatitis aguda. El tratamiento suele ser agresivo porque los tumores suelen detectarse tarde, e incluye quimioterapia, radioterapia y cirugía. El pronóstico de supervivencia es generalmente malo.