Osteoporosis

Descripción General

Definición

La osteoporosis es un trastorno óseo metabólico que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y una mayor fragilidad de los huesos.

Epidemiología

• Es la enfermedad metabólica ósea más común
• Afecta a 200 millones de personas en todo el mundo
• Más frecuente en las personas mayores (> 50 años)
• Más común en las mujeres que en los hombres, proporción de 4:1
• Más común en las mujeres posmenopáusicas

Clasificación

• Osteoporosis primaria:
  • Inicio en la adultez:
    • Tipo 1: posmenopáusica
    • Tipo 2: senil (relacionada con la edad)
  • Juvenil: normalmente entre 8 y 14 años de edad
• Osteoporosis secundaria:
  • Puede ocurrir a cualquier edad
  • Causada por una enfermedad, una deficiencia o por medicamentos

Etiología

Osteoporosis primaria:

• Tipo I: deficiencia de estrógenos
• Tipo II: pérdida de densidad mineral ósea (DMO) relacionada con la edad
• Factores de riesgo:
  • Edad
  • Sexo femenino
  • Origen étnico blanco o asiático
  • Historia familiar
  • Estatura pequeña/contextura delgada
  • Amenorrea
  • Menarca tardía
  • Menopausia precoz
  • Inactividad física
  • Consumo de alcohol o tabaco

Osteoporosis secundaria:

• Trastornos endocrinos (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, deficiencia/resistencia a la vitamina D)
• Trastornos de la médula ósea (mieloma múltiple, leucemia, linfoma)
• Trastornos gastrointestinales (gastrectomía, síndromes de malabsorción intestinal, enfermedad de Crohn)
• Trastornos del tejido conectivo (artritis reumatoide, osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan)
• Inducido por fármacos (glucocorticoides, anticonvulsivos, ciclosporina, heparina, terapia antirretroviral, inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la bomba de protones, litio, inhibidores de la calcineurina)

Fisiopatología

Fisiología ósea normal

• El hueso sufre una remodelación continua a lo largo de la vida.
• A la resorción ósea (por los osteoclastos) le sigue la formación ósea (por los osteoblastos), un proceso denominado remodelación.
  • El remodelado está influenciado por:
    • Carga mecánica
    • El nivel de actividad física
    • La nutrición (especialmente la ingesta de calcio)
    • Hormonas
    • Citoquinas
  • El reclutamiento y la actividad de los osteoclastos están relacionados con la interacción de 3 factores:
    • RANKL (Receptor activador del factor nuclear kappa-Β Ligando), una citoquina secretada por osteocitos, osteoblastos y algunas células del sistema inmunitario)
    • Receptor RANK (en los osteoclastos)
    • Osteoprotegerina (OPG), una citoquina que se une al RANKL e interfiere con él
  • Proceso:
    • La activación de RANK por RANKL es una vía final común en el desarrollo y activación de los osteoclastos.
    • RANKL es inhibida por OPG (también secretada por osteoblastos)
• La resorción suele durar semanas, mientras que la formación de hueso puede durar meses.
• Durante la remodelación activa, el hueso tiene un mayor riesgo de fractura:
  • El hueso nuevo está densamente menos mineralizado.
  • La maduración del colágeno se ve afectada.
• La tasa de remodelación se duplica en la menopausia y se triplica 13 años después.
• La masa ósea alcanza su punto máximo durante la tercera década de la vida y luego disminuye gradualmente.

Patogénesis de la osteoporosis

• Multifactorial
• Generalmente causada por el desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso
• Incluso un ligero aumento de la pérdida ósea aumenta el riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis.
  • La pérdida ósea leve aumenta el riesgo porque se producen cambios arquitectónicos.
  • La arquitectura esquelética desordenada es la razón principal de la fragilidad ósea, no solo la masa ósea, por lo que esa medición (por DXA) es una medida imperfecta del riesgo.
• Si la resorción ósea predomina sobre la formación ósea, puede producirse una osteoporosis.
• Papel de la deficiencia de estrógenos:
  • Aumenta el número de osteoclastos
  • Disminuye el número de osteoblastos
  • Aumenta las citoquinas críticas para el reclutamiento de osteoclastos:
    • Interleucina-1 (IL-1)
    • Interleucina-6 (IL-6)
    • Factor de necrosis tumoral (TNF-α, por sus siglas en inglés)
    • Receptor activador del ligando del factor nuclear-κB (RANKL)
  • Disminuye la OPG (osteoprotegerina), una citoquina que protege el hueso

Presentación Clínica

• Clínicamente silencioso, hasta que se produce la fractura
• Fractura vertebral:
  • La más común
  • Comúnmente asintomática
  • Puede llevar a la pérdida de altura
  • Xifosis angular (puede provocar enfermedad pulmonar restrictiva y disnea)
  • Dolor de espalda difuso
• Fractura de cadera: afecta hasta el 15% de las mujeres y el 5% de los hombres a los 80 años de edad
• Fractura del radio distal (e.g., fractura de Colles, el segundo tipo más común de fractura por fragilidad, después de las fracturas vertebrales)
• Otras fracturas:
  • Costillas
  • Húmero
  • Pelvis

Diagnóstico

Historia clínica

• Fumar/alcohol
• Mala nutrición
• Actividad física
• Historia familiar
• Presencia de ciertas enfermedades (e.g., enfermedad de Crohn, artritis reumatoide)
• Medicamentos (e.g., esteroides)

Examen físico

• Medidas de altura y peso
• Baja estatura + cifosis

Criterios clínicos

• Presencia de fractura por fragilidad
• FRAX (herramienta de evaluación del riesgo de fractura, por sus siglas en inglés):
  • Calculadora computarizada
  • Estima el riesgo a 10 años de fractura de cadera y de fractura osteoporótica mayor
  • Para los pacientes no tratados de entre 40 y 90 años de edad según los factores de riesgo

Estudios de laboratorio

• Calcio/fósforo
• Proteínas totales/albúmina
• Fosfatasa alcalina
• Creatinina
• 25-hidroxivitamina D
• Hemograma

Absorción de rayos X de doble energía (DXA, por sus siglas en inglés)

• Método de elección para evaluar la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas
• Criterios aplicables a las mujeres posmenopáusicas y a los hombres de más de 50 años:
  • T-score:
    • Desviación estándar diferencia entre la densidad mineral ósea del paciente y la densidad mineral ósea de referencia de una población joven.
    • Una densidad de masa ósea normal es una puntuación T ≥ -1 (o dentro de 1 desviación estándar de la densidad mineral ósea media de un adulto joven).
    • Una puntuación T < -1 pero > -2,5 (1-2,5 desviación estándar por debajo de la media del adulto joven) indica osteopenia.
    • Una puntuación T ≤ -2,5 (≥ 2,5 desviación estándar por debajo de la densidad mineral ósea media del adulto joven) indica osteoporosis.
    • Una puntuación T ≤ -2,5 con fractura(s) por fragilidad indica osteoporosis grave (o establecida).
  • Z-score:
    • Diferencia de desviación estándar entre la densidad ósea del paciente y la de la población emparejada por edad
    • < -2,0 indica osteoporosis.
• Indicaciones para tamizaje de prevención:
  • Las mujeres posmenopáusicas deben empezar a realizarse tamizaje de prevención a partir de los 65 años.
  • Las mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo deben comenzar el tamizaje de prevención a los 50 años:
    • Fumar tabaco
    • Artritis reumatoide
    • Fractura de cadera en un familiar de primer grado (padres)
    • Indice de masa corporal (IMC) < 21 kg/m²
    • Fractura posterior a la menopausia

Tratamiento

Prevención/modificaciones del estilo de vida

• Ejercicio regular con pesas
• Ingesta adecuada de calcio y vitamina D
• Dejar de fumar
• Evitar el consumo excesivo de alcohol
• Prevención de caídas

Indicaciones de tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas

• Antecedentes de fractura por fragilidad
• T- score de DXA < -1
• Elevado riesgo de fractura a 10 años según la calculadora de riesgo online FRAX

Indicaciones de tratamiento en hombres y pacientes jóvenes

• Menos definido
• Fracturas por fragilidad
• Se pueden utilizar estimaciones de FRAX y mediciones de densidad ósea

Medicamentos

• Los niveles de calcio y vitamina D deben normalizarse antes de comenzar con medicamentos
• Bifosfonatos: 1ra línea (alendronato, risedronato)
• Sustitución hormonal:
  • Estrógeno + progesterona en mujeres posmenopáusicas:
    • No está indicado de forma rutinaria debido a los riesgos asociados
    • Puede utilizarse en mujeres con síntomas perimenopáusicos
  • Reemplazo de testosterona en hombres hipogonadales
• Otras terapias:
  • Denosumab (anticuerpo monoclonal contra el receptor activador de RANKL)
  • Agentes anabólicos (teriparatida, romosozumab)
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
  • Calcitonina

Pronóstico

• Bueno con tratamientos adecuados que eviten la pérdida de la densidad ósea.
• Las fracturas osteoporóticas disminuyen la calidad de vida, la longevidad y la independencia de la población anciana.
• El 50% de los pacientes previamente independientes que sufren una fractura de cadera pasan a ser al menos parcialmente dependientes.
• Una fractura osteoporótica aumenta el riesgo de fracturas posteriores.

Diagnóstico Diferencial

• Osteomalacia: reblandecimiento de los huesos causado por una alteración del metabolismo óseo debido principalmente a niveles inadecuados de fosfato, calcio y vitamina D disponibles, o por la reabsorción de calcio. La alteración del metabolismo óseo provoca una mineralización ósea inadecuada. Suele presentarse con dolores óseos y fracturas. Tratada con suplementos de calcio y vitamina D.
• Hiperparatiroidismo: condiciones de niveles patológicamente elevados de la hormona paratiroidea. Según la patogénesis, se pueden distinguir 3 formas: hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario. En casos avanzados, el hiperparatiroidismo puede presentar una osteítis fibrosa quística caracterizada por fracturas óseas patológicas. El diagnóstico se basa en los niveles elevados de PTH (hormona paratiroidea, por sus siglas en inglés), y el tratamiento depende de la causa subyacente.
• Tumores óseos malignos: tumores cancerosos que afectan a los huesos o a la médula ósea. Puede manifestarse con dolor y fracturas óseas patológicas. El diagnóstico se establece con imágenes y biopsias. El tratamiento puede incluir la resección quirúrgica, radiación y quimioterapia.
• La enfermedad de Paget ósea: es un trastorno del metabolismo óseo. Más común en pacientes de más de 55 años de edad. Este trastorno suele ser asintomático, pero puede incluir manifestaciones como artritis, dolor de huesos y fracturas. El diagnóstico se establece con estudios de imagen. El tratamiento incluye bifosfonatos y calcitonina.
• Osteogénesis imperfecta: es un trastorno genético del tejido conectivo caracterizado por la fragilidad de los huesos. Se manifiesta en la infancia y la niñez temprana. Pueden producirse múltiples fracturas y, en algunos casos, estas fracturas pueden producirse antes del nacimiento. Existen diferentes tipos de esta enfermedad que varían en gravedad y pronóstico. El diagnóstico se establece clínicamente y se confirma con pruebas genéticas. El tratamiento incluye bifosfonatos y medidas de apoyo.
• Maltrato físico: debe descartarse en cualquier paciente que presente fracturas múltiples, especialmente en poblaciones vulnerables como los ancianos, los niños pequeños y los pacientes con enfermedades o retrasos mentales.
• Osteopenia: baja densidad ósea, como la osteoporosis, pero no tan grave. La osteopenia tiene una densidad ósea entre 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la referencia (es decir, una puntuación T entre -1,0 y -2,5), mientras que la osteoporosis tiene una puntuación T ≤ -2,5.
• Osteoporosis transitoria de la cadera: enfermedad rara, autolimitada y dolorosa en la que la cabeza del fémur (y ocasionalmente otras articulaciones de la pierna) pierde densidad ósea. Esta afección también se caracteriza por un edema de la médula ósea. Se da en hombres de 30 a 60 años y en mujeres en las últimas fases del embarazo (o que han dado a luz recientemente). Los síntomas suelen desaparecer en 6-12 meses.
• Escorbuto: debido a la carencia de vitamina C, que provoca una biosíntesis defectuosa del colágeno. Se impide la formación de hueso nuevo y el hueso viejo se vuelve quebradizo debido a la falta de colágeno y a su mala calidad. Las radiografías muestran un adelgazamiento cortical y una disminución de las trabéculas, lo que provoca una disminución de la radiopacidad. Esto provoca un aspecto transparente de los huesos, o la llamada «osteopenia en vidrio deslustrado».