Obstrucción del Tracto Urinario

Descripción General

Epidemiología

• No hay datos epidemiológicos específicos
• Más común de lo que se espera en general
• Causa poco frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA)
• Más frecuente en niños que en adultos, en pacientes que presentan síntomas del tracto urinario o insuficiencia renal (debido a anomalías congénitas)
• Más común en hombres que en mujeres (especialmente debido a la hiperplasia prostática benigna (HPB) a medida que los hombres envejecen)
• Causa más frecuente de IRA en el ámbito ambulatorio que en el hospitalario

Etiología

La etiología puede ser congénita, adquirida o funcional. La obstrucción del tracto urinario puede producirse en cualquier parte del tracto urinario:

• La obstrucción dentro del riñón provoca la dilatación de los cálices específicos afectados o caliectasia.
• La obstrucción de la pelvis renal o distal a la misma provoca caliectasia difusa o hidronefrosis.

Fisiopatología

• La obstrucción induce la apoptosis de las células tubulares renales: las células glomerulares son resistentes a la apoptosis por obstrucción.
• La apoptosis de las células tubulares renales está mediada por las caspasas (generadas por la liberación de citoquinas y respuestas inflamatorias)
• Los procesos obstructivos prolongados inducen fibrosis tubulointersticial e inflamación: acumulan matriz extracelular y promueven la fibrosis
• Diuresis postobstructiva:
  • Fenómeno fisiológico observado tras la liberación aguda de la obstrucción bilateral
  • El flujo de orina aumenta 3–10 veces.
  • Posibles mecanismos:
    • Reabsorción de sodio alterada por el daño tubular
    • Deterioro de la capacidad de concentración de la orina
    • Diuresis de solutos con excreción de la urea retenida
    • Aumento del péptido natriurético circulante

Presentación Clínica

La presentación clínica depende de la localización, el grado y la rapidez con que se desarrolle la obstrucción.

Los síntomas pueden incluir:

• Dolor:
  • A menudo ausente
  • Si está presente, suele ser el resultado de una distensión vesical, una infección secundaria o un cálculo/masa que obstruye
  • Asociado a la velocidad de desarrollo de la distensión
  • A menudo afecta el costado o a la región suprapúbica
• Cambio en la producción de orina:
  • Azotemia
  • Poliuria
  • Nocturia
• Hipertensión
• Hematuria

Hallazgos clásicos de laboratorio:

• Creatinina sérica elevada
• Análisis de orina con eritrocitos o leucocitos
• Acidosis tubular renal hiperpotasémica:
  • Se encuentra sobre todo en pacientes con obstrucción crónica
  • Probablemente debido a la resistencia a los mineralocorticoides que afecta a la reabsorción distal de sodio

Diagnóstico

• Realizar una toma detallada de antecedentes y examen físico:
  • Investigar cualquier antecedente de cirugía genitourinaria.
  • Palpar en búsqueda de sensibilidad en el ángulo costovertebral.
  • Examen abdominal general para evaluar la presencia de sensibilidad suprapúbica
• Análisis de orina y urocultivo:
  • Hematuria:
    • Macroscópica
    • Microscópica con > 3 eritrocitos por campo de alto poder
  • Piuria: leucocitos en la orina
  • Bacteriuria: pueden observarse bacterias en la muestra de orina
• Laboratorios: pueden revelar ↑ creatinina
• El estándar de oro es la imagenología:
  • El hallazgo característico es la dilatación del sistema colector en 1 o ambos riñones.
  • El ultrasonido es la modalidad de imagenología preferida:
    • Su ventaja es la ausencia de radiaciones ionizantes
    • Económico
    • Identifica la hidronefrosis, pero no es una prueba funcional
  • TC:
    • Proporciona mejor información anatómica
    • Capacidad de obtener imágenes contrastadas con fases nefrográficas y excretoras
    • Las fases excretoras permiten obtener imágenes contrastadas tardías para identificar el nivel de obstrucción
    • Los riesgos incluyen: nefropatía por contraste y exposición a la radiación ionizante
  • Puede utilizar la cistouretrografía miccional para diagnosticar el reflujo vesicoureteral o las obstrucciones del cuello de la vejiga y de la uretra

Tratamiento

Tratamiento

La base del tratamiento es aliviar la causa de la obstrucción.

• La obstrucción del tracto urinario complicada por una infección requiere un alivio inmediato de la obstrucción para prevenir sepsis y daño renal.
• El drenaje puede lograrse mediante sonda de nefrostomía, ureterostomía, colocación de un stent ureteral o cateterismo vesical.
• La descompresión del sistema urinario se combina con antibióticos para la obstrucción con sepsis.
• La hiperplasia prostática benigna puede tratarse con bloqueadores α-adrenérgicos o inhibidores de la 5α-reductasa. Cuando se asocia a una infección grave y a una obstrucción de la salida de la vejiga, está indicada la cateterización uretral.

Pronóstico

Tras resolver la obstrucción:

• El pronóstico renal depende de:
  • Si se ha producido un daño renal irreversible
  • La gravedad y duración de la obstrucción
• La mayor parte de la recuperación funcional se observa a los 7–10 días
• Algunos pacientes con insuficiencia renal grave pueden necesitar diálisis.

Obstrucción no resuelta:

• La evolución clínica depende de si la obstrucción es completa, parcial o bilateral.
• La obstrucción completa que se complica con una infección puede conducir a la destrucción renal completa en cuestión de días.
• Se puede observar una recuperación parcial de la función renal después de 1–2 semanas de una obstrucción completa.
• Después de 8 semanas de obstrucción completa, la recuperación es poco probable.