Obstrucción del Intestino Grueso

Descripción General

Definición

Una obstrucción del intestino grueso es una interrupción del paso normal del contenido intestinal a través del colon y el recto.

Epidemiología

• 25% de todas las obstrucciones intestinales
• Presentación inicial del cáncer colorrectal hasta en un 30% de los casos
• La edad promedio de presentación a causa de malignidad es de 73 años.
• El retraso promedio en la búsqueda de ayuda médica es de 5 días.
• La obstrucción funcional (pseudoobstrucción) es más frecuente en:
  • Hombres
  • Edad > 60 años

Etiología

• Mecánica:
  • Cáncer colorrectal: causa más común
  • Cánceres metastásicos (ovario, páncreas, linfoma)
  • Vólvulo (sigmoide y cecal): causa benigna más frecuente
  • Estenosis producto de:
    • Resección previa de colon (hasta el 30% de las cirugías con anastomosis colorrectal)
    • Enfermedad inflamatoria (diverticulitis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal)
  • Adherencias postquirúrgicas
  • Hernias
  • Causas raras:
    • Radioterapia
    • Uso de supositorios
    • Tuberculosis
    • Endometriosis
    • Intususcepción
    • Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
• Funcional (pseudoobstrucción, también conocida como síndrome de Ogilvie):
  • Enfermedad sistémica severa
  • Cirugía (más comúnmente por cesárea o cirugía de cadera)
  • Trauma
  • Anestesia espinal
  • Medicamentos (opiáceos, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales calcio)

Fisiopatología

Patogénesis

• La dilatación del intestino es el resultado de la acumulación de:
  • Aire deglutido y secreciones intestinales proximales a la obstrucción
  • Gas procedente de la fermentación bacteriana
• ↑ Presión intraluminal → compresión de los vasos intramurales → isquemia intestinal → necrosis y/o perforación del colon
• Obstrucción del intestino grueso con asa abierta (10%–20%):
  • La válvula ileocecal incompetente permite el reflujo del contenido hacia el íleon.
  • Se alivia parte de la presión intraluminal en el colon.
  • Puede presentarse como una obstrucción del intestino delgado (vómitos, cólicos abdominales)
• Obstrucción del intestino grueso con asa cerrada (80%–90%):
  • Válvula ileocecal competente o vólvulo
  • Resulta en oclusión proximal y distal
  • ↑ Riesgo de isquemia o perforación

Fisiopatología para etiologías específicas

• Mecánica:
  • Malignidad:
    • 70% en o distal al colon transverso
    • Distensión progresiva y gradual de los segmentos proximales
    • La perforación es una complicación común, probablemente por la inflamación o la invasión tumoral.
  • Vólvulo:
    • Torsión de un segmento colónico → obstrucción de la luz colónica
    • Puede provocar alteración de la irrigación
    • Si no se trata → isquemia y perforación
  • Estenosis: puede ser consecuencia de inflamación recurrente (diverticulitis, enfermedad de Crohn)
• Obstrucción funcional (pseudoobstrucción):
  • Se desconoce el mecanismo exacto.
  • Se ha implicado el deterioro de las fibras parasimpáticas S2–S4.
  • Distensión progresiva ↑ tensión en la pared del colon
  • ↑ Riesgo de isquemia y perforación si:
    • Diámetro cecal >10–12 cm (3,9–4,7 in)
    • Distensión presente durante >6 días

Presentación Clínica

Síntomas de obstrucción aguda

• Comunes en presencia de vólvulos, hernias y pseudoobstrucción
• Dolor abdominal
  • Normalmente por debajo del ombligo
  • Cólicos con paroxismos (cada 20–30 minutos)
  • Dolor focal constante: puede indicar isquemia o necrosis
  • La peritonitis difusa sugiere una perforación.
• Distensión abdominal
• Las náuseas y vómitos son más frecuentes en la obstrucción proximal (colon derecho) o en la obstrucción con asa abierta
• Estreñimiento o constipación (imposibilidad de evacuar o canalizar flatos)

Síndrome de obstrucción crónica

• Común en el cáncer colorrectal
• Cambio gradual en los hábitos intestinales (de semanas a meses):
  • Estreñimiento que empeora progresivamente
  • Aumento del esfuerzo al defecar
  • Cambio en el calibre de las heces (heces “en forma de lápiz”)
• Pérdida de peso
• Melena o rectorragia
• El tenesmo (dolor al defecar) sugiere un tumor rectal.
• Síntomas constitucionales sugestivos de cáncer:
  • Pérdida de peso
  • Fatiga
  • Fiebre inexplicable, escalofríos o sudoración nocturna

Examen físico

• General:
  • Signos de desnutrición (emaciación, pérdida de grasa corporal)
  • Deshidratación (mucosas secas, pérdida de turgencia de la piel)
• Abdominal:
  • La distensión se presenta con mayor intensidad en:
    • Obstrucciones distales completas
    • Pseudoobstrucción
    • Vólvulo sigmoide
  • Timpanismo a la percusión
  • Sensibilidad:
    • Focal: irritación peritoneal local por inflamación o isquemia
    • Difusa: sugiere una peritonitis generalizada (sugestiva de perforación)
  • Masa:
    • Tumor palpable en pacientes delgados
    • Vólvulo cecal
• Tacto rectal:
  • Los tumores rectales bajos pueden ser palpables.
  • Sangre (visible u oculta) es sugestiva de cáncer.

Diagnóstico

Antecedentes relevantes

• Cambio en los hábitos intestinales
• Fecha y resultado de la última colonoscopia
• Antecedentes de otros tumores malignos (e.g., ovarios, linfomas, otros tumores gastrointestinales)
• Antecedentes familiares de cáncer colorrectal

Estudios de laboratorio

• Hemograma:
  • ↓ Hemoglobina: cáncer o enfermedad crónica
  • ↑ Hemoglobina y hematocrito (hemoconcentración): deshidratación
  • La leucocitosis puede sugerir:
    • Complicaciones: perforación, isquemia
    • Causa subyacente: inflamación, infección
• Química:
  • Deshidratación y pérdida de electrolitos:
    • ↓ Potasio
    • ↓ Sodio
    • ↓ Magnesio
    • ↑ Relación nitrógeno de urea en sangre (BUN)/creatinina
    • Alcalosis metabólica (temprana) o acidosis (etapa tardía, sugiere isquemia)
  • ↑ Lactato sugiere isquemia o sepsis
  • ↓ Albúmina sugiere desnutrición
• Marcadores tumorales:
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés): fuertemente sugestivo de cáncer colorrectal
  • Antígeno cancerígeno 19-9 (CA 19-9): puede estar elevado en el cáncer gástrico, pero se asocia más comúnmente con el cáncer de páncreas
  • Antígeno cancerígeno 125 (CA 125): si se sospecha de un cáncer primario de ovario

Imagenología

• Radiografía de abdomen y tórax:
  • Distensión colónica (>6 cm (2,4 in); ciego >9 cm (3,5 in))
  • Colapso del colon distal
  • Vólvulo:
    • Un asa de colon distendida (sigmoide o ciego)
    • Signo de la “exposición del norte”: asa sigmoidea que asciende hacia el colon transverso
    • Signo del “grano de café”: asa sigmoidea distendida hacia el cuadrante superior derecho
  • Neumoperitoneo (aire bajo el diafragma) si se ha producido una perforación
  • Pseudoobstrucción:
    • Distensión colónica desde el ciego hasta la flexura esplénica o el recto
    • El diámetro del ciego >10–12 cm (3,9–4,7 in) es indicador de una perforación inminente.
• Tomografía computarizada:
  • Ayuda a diferenciar entre obstrucción mecánica y pseudoobstrucción
  • Puede ayudar a determinar las causas de la obstrucción
  • Puede distinguir entre vólvulo sigmoide y cecal
  • Perforación: neumoperitoneo
  • Isquemia:
    • Engrosamiento de la pared intestinal
    • Pneumatosis coli (aire en la pared del colon)
    • Gas venoso portal
  • Hallazgos de vólvulo:
    • Signo de “la X marca el lugar”: 2 puntos de transición que se entrecruzan
    • Signo de la “pared dividida”: separación de la pared del sigmoide por la grasa mesentérica
    • Signo del “remolino”: giro del mesenterio
    • Signo del “pico de pájaro”: estrechamiento progresivo del colon hasta el punto de obstrucción
  • Hallazgos de cáncer colorrectal:
    • Punto de transición con dilatación proximal
    • Masa intrínseca (a veces aparece como una lesión en forma de “manzana mordida”)
    • Mostrará lesiones sincrónicas y metastásicas si están presentes
  • Pseudoobstrucción:
    • Dilatación difusa sin causa obvia de obstrucción
    • Puede tener una zona de transición intermedia en la flexura esplénica

• Enema de contraste:
  • No debe utilizarse en pacientes con peritonitis o con alta sospecha de perforación o isquemia
  • Mostrará dilatación del colon
  • La lesión en forma de “manzana mordida” puede estar presente en cáncer colorrectal

Colonoscopia o sigmoidoscopia

• Pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de cáncer colorrectal y obtener una biopsia de tejido
• También pueden permitir la descompresión en:
  • Vólvulo sigmoide
  • Pseudoobstrucción

Tratamiento

Tratamiento inicial de soporte

• Reanimación intravenosa
  • Hidratación
  • Corrección de electrolitos
• Reposo intestinal: nada por vía oral o líquidos claros
• Descompresión con sonda nasogástrica si hay vómitos o dilatación importante del intestino delgado
• Antibióticos empíricos si se sospecha de isquemia o perforación
  • Piperacilina–tazobactam
  • Ciprofloxacina o una cefalosporina de 3ra generación, más metronidazol: Se puede añadir ampicilina o vancomicina para cobertura enterocócica en caso de enfermedad severa.
  • Carbapenémicos en caso de enfermedad severa

Obstrucción mecánica

• Tratamientos endoscópicos:
  • Sigmoidoscopia descompresiva para vólvulos:
    • Reduce (deshace) el vólvulo
    • Permite una resección de colon sigmoide diferida (electiva), en lugar de urgente
    • Si no se realiza una intervención quirúrgica posteriormente, el 50% reaparecerá.
    • Para los pacientes con alto riesgo que no toleren la cirugía, esta puede ser la única intervención.
    • No es una opción efectiva para el vólvulo cecal
  • Colocación de stents endoscópicos para la obstrucción por malignidad:
    • Una alternativa menos invasiva a la colostomía derivativa
    • Opción paliativa para pacientes con cáncer colorrectal irresecable o enfermedad metastásica
    • Utilizada mientras se espera por radioterapia, quimioterapia y resección definitiva
• Cirugía:
  • El 75% de las obstrucciones del intestino grueso mecánicas requerirán cirugía.
  • Procedimiento en un solo tiempo quirúrgico:
    • Resección del segmento de colon afectado con anastomosis primaria
    • Preferido
    • Indicado para pacientes estables
  • Procedimiento en dos tiempos quirúrgicos:
    • Resección del colon afectado con colostomía terminal o ileostomía en asa derivativa
    • Seguido de una reversión de la ostomía en 3–6 meses, o cuando sea médicamente factible
    • Indicado para aquellos con un alto riesgo de fuga anastomótica y de mortalidad
  • Procedimiento en tres tiempos quirúrgicos:
    • Colostomía o ileostomía derivativa
    • Seguido de una resección de colon
    • Reversión eventual de la ostomía con anastomosis primaria cuando sea factible
    • Indicado para pacientes inestables y delicados con múltiples comorbilidades, o aquellos que necesitarán quimioterapia o radiación antes de la resección definitiva
  • Otros procedimientos para causas menos comunes:
    • Reparación de hernia
    • Lisis de adherencias
    • Revisión de anastomosis anteriores (por estenosis anastomótica)

Pseudoobstrucción (síndrome de Ogilvie)

• Tratamiento inicial (para pacientes estables sin peritonitis en las 1ras 48–72 horas y un diámetro cecal <12 cm (4,7 in)):
  • De soporte
  • Sonda rectal para la descompresión
  • Suspender los medicamentos que pueden provocarla (opiáceos, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio).
  • Tratar la enfermedad subyacente.
  • Seguimiento con exámenes físicos y radiografías seriadas cada 12–24 horas.
• Intervenciones farmacológicas:
  • Indicaciones:
    • Falta de mejoría en 72 horas
    • Diámetro cecal >12 cm (4,7 in)
  • Neostigmina intravenosa (inhibidor de la acetilcolinesterasa):
    • Dosificación en bolo o infusión continua
    • El 89% responde a una sola dosis
    • Los pacientes deben estar en un entorno monitoreado.
  • Metilnaltrexona: si la obstrucción es precipitada por opiáceos
• Descompresión colonoscópica:
  • Indicaciones:
    • Falta de respuesta a la neostigmina
    • Contraindicaciones para la neostigmina
  • Tiene una tasa de perforación del 3%.
• Cirugía:
  • Indicaciones:
    • Fracaso del tratamiento no quirúrgico
    • Peritonitis (isquemia o perforación)
  • Anastomosis primaria (pacientes estables)
  • Colectomía abdominal total con ileostomía terminal (isquemia o perforación)

Diagnóstico Diferencial

• Megacolon tóxico: una complicación severa de la colitis, frecuentemente asociada a C. difficile, enfermedad inflamatoria intestinal, o colitis isquémica. Los pacientes presentan distensión y dolor abdominal severos con toxicidad sistémica asociada (fiebre, taquicardia y alteración del estado mental). El diagnóstico se establece con los antecedentes, los hallazgos físicos y la imagenología (tomografía computarizada). El tratamiento depende de la causa, pero pueden incluir cuidados de soporte y cirugía.
• Obstrucción del intestino delgado: interrupción del contenido intraluminal a través del intestino delgado debido a un problema mecánico o funcional. Los pacientes presentan dolor abdominal, distensión, náuseas y vómitos. La imagenología mostrará afectación del intestino delgado, aunque tanto el colon como el intestino delgado pueden estar distendidos en la obstrucción funcional. La mayoría de los casos se resuelven con cuidados de soporte.
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos colónicos. Los pacientes presentan cólicos, dolor abdominal bajo y pueden tener estreñimiento. La diverticulitis se asocia frecuentemente con fiebre y leucocitosis. La tomografía computarizada muestra hallazgos característicos. El tratamiento incluye reposo intestinal, antibióticos y, en ocasiones, cirugía.
• Apendicitis: inflamación del apéndice. La apendicitis temprana puede presentarse con un dolor tipo cólico difuso, pero el dolor y la sensibilidad eventualmente se localizan en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se establece mediante una tomografía computarizada. El tratamiento incluye antibióticos y cirugía.
• Megacolon crónico: dilatación del colon, que puede ser congénita (enfermedad de Hirschsprung) o debida a una enfermedad sistémica (e.g., enfermedad neurológica o autoinmune). Los pacientes tendrán un abdomen distendido y timpánico. Se usan los antecedentes y la imagenología para el diagnóstico. El tratamiento incluye el tratamiento de cualquier causa subyacente, un régimen intestinal estricto, descompresión y una posible cirugía.