Obstrucción de la Vía Aérea

Descripción General

Definición

La obstrucción de la vía aérea es un bloqueo de las mismas, que impide el flujo de aire y la respiración efectiva.

Clasificación anatómica

• Obstrucción de la vía aérea superior:
  • Nasofaringe, laringe y tráquea
• Obstrucción de la vía aérea central:
  • Tráquea y bronquios principales
• Obstrucción de la vía aérea inferior:
  • Distal a los bronquios principales
  • Afecta a las vías aéreas pequeñas
  • Generalmente, es una manifestación de una enfermedad crónica

Epidemiología

• Se desconoce la incidencia exacta.
• Ocurre en el 20%–30% de los pacientes con cáncer de pulmón

Etiología

Obstrucción de la vía aérea superior y central (obstrucción de las vías aéreas grandes):

• Masas:
  • Cáncer de pulmón es la más común
  • Masas benignas (papilomas)
• Aspiración de cuerpo extraño
• Tapón mucoso
• Traqueomalacia
• Angioedema (edema de la lengua)
• Anafilaxia
• Apnea obstructiva del sueño
• Laringoceles
• Estenosis traqueal
• Hematomas de la vía aérea (traumatismos)
• Compresiones extrínsecas (e.g., anillos vasculares, tumores tiroideos)
• Infecciones

Obstrucción de las vías aéreas inferiores (obstrucción de las vías aéreas pequeñas):

• Asma
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Hiperreactividad bronquial postinfecciosa
• Bronquiectasias y fibrosis quística
• Infecciones:
  • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
  • Tuberculosis endobronquial

Fisiopatología

Mecanismos

• Compresión extrínseca o intrínseca debida a tumores
• Tejido de granulación endobronquial o calcificaciones
• Adelgazamiento o colapso de la pared de las vías aéreas debido a la traqueomalacia
• Edema de las vías aéreas debido a infección, inflamación o hemorragia

Crónica y subaguda

• La obstrucción menor suele ser asintomática inicialmente.
• Puede ser causada por una masa, una estenosis o una compresión externa
• Puede exacerbarse por el esfuerzo, el aumento de las demandas ventilatorias (e.g., neumonía) o la obstrucción progresiva; y luego convertirse en aguda

Aguda

• Eventos precipitantes:
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Tapón mucoso
  • Traumatismo laringotraqueal
  • Inhalación de humo
  • Infecciones pediátricas:
    • Epiglotitis
    • Crup
    • Absceso amigdalino o retrofaríngeo
    • Difteria
• Exacerbación aguda de una obstrucción crónica leve en el contexto de inflamación, hemorragia o aumento de las secreciones

Presentación Clínica

Crónica y subaguda

• Los síntomas son inespecíficos:
  • Disnea
  • Sibilancias
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Disfonía
  • Dolor torácico
• Con frecuencia se diagnostica erróneamente como asma/EPOC
• Pistas diagnósticas:
  • Síntomas posicionales más que diurnos (día vs. noche)
  • Sibilancias inspiratorias (estridor)
  • Antecedentes de intubación o enfermedad traqueal (estenosis traqueal)

Aguda

• Taquipnea de inicio agudo
• Taquicardia
• Estridor inspiratorio
• Sibilancias
• Aumento del esfuerzo respiratorio: retracciones supraesternales, aleteo nasal, quejido
• Ahogamiento, jadeos
• Cianosis
• Estado mental obnubilado

Diagnóstico

Antecedentes

Los antecedentes pueden obtenerse de un paciente que responde y no in extremis.

• ¿Tiene el paciente uno de los siguientes antecedentes?:
  • Enfermedades respiratorias
  • Cáncer de pulmón o de cabeza/cuello
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Intubación/traqueostomía previa
  • Cirugía de cuello

Examen físico

• General:
  • Cianosis
  • Oximetría de pulso < 90%
  • Edema facial/cervical
  • Signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, jadeo, uso de músculos accesorios)
• Inspección directa de las vías aéreas:
  • Inspección visual (angioedema, cuerpo extraño)
  • Laringoscopia
  • Broncoscopia

Imagenología

• Solo debe realizarse tras la estabilización de la vía aérea
• Radiografía de tórax:
  • Masa
  • Desviación traqueal
  • Desplazamiento del mediastino
  • Defecto luminal endobronquial
• Radiografía de cuello:
  • Signo del pulgar para la epiglotitis
• Tomografía computarizada (TC) de tórax:
  • Imagenología más detallada que la radiografía
• Resonancia magnética (RM):
  • Para la patología vascular
  • Tumores de tejidos blandos (e.g., sarcomas)

Pruebas de función pulmonar

Para síntomas crónicos/subagudos en el contexto de una sospecha de obstrucción:

• Variabilidad mínima en el flujo pico/espirometría
• Característico bucle de flujo-volumen en forma de «cuadrado»
• Caída de la tasa de flujo espiratorio pico relativamente mayor que la caída del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1)

Tratamiento

Obstrucción que amenaza la vida

• Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, se deben realizar compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) o palmadas en la espalda (para los bebés) en los pacientes que responden.
• Se inicia la reanimación cardiopulmonar en los pacientes que no responden.
• El objetivo del tratamiento inicial:
  • Proporcionar una oxigenación adecuada
  • Asegurar la vía aérea
• El paso inicial es la ventilación con ambú.
• Maniobras para ayudar a abrir las vías respiratorias:
  • Inclinación de la cabeza-elevación del mentón (si no se sospecha de un traumatismo de la columna cervical)
  • Tracción de la mandíbula (permite la apertura de las vías respiratorias sin perturbar la columna cervical)
• La intubación endotraqueal es el tratamiento definitivo de la vía aérea.
• Si no se puede realizar la intubación:
  • Se puede insertar una mascarilla laríngea si la obstrucción es por una lengua edematosa.
  • Cricotiroidotomía o traqueostomía de emergencia
  • La broncoscopia rígida y la intubación retrógrada pueden ser necesarias en caso de obstrucción bronquial.

Obstrucción que no amenaza la vida de forma inmediata

• Se pueden obtener antecedentes, pruebas de laboratorio e imagenología.
• Tratamiento inicial:
  • Sentar al paciente.
  • Oxígeno de alto flujo o heliox (una mezcla de oxígeno y helio) a través de una máscara
  • Corticosteroides intravenosos en dosis altas (reducen el edema alrededor de la obstrucción)
  • Nebulización con salbutamol y adrenalina
  • Reposición de líquidos intravenosos
• El tratamiento definitivo depende de la causa subyacente.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: inflamación obstructiva crónica de las vías respiratorias pequeñas y cambios en el parénquima y vasculatura pulmonar. Los pacientes generalmente presentan disnea y tos crónica. La EPOC es una afección progresiva con brotes agudos. El tratamiento incluye abandonar el tabaquismo, rehabilitación pulmonar y farmacoterapia.
• Asma: enfermedad respiratoria inflamatoria crónica caracterizada por la hiperreactividad bronquial y la obstrucción del flujo de aire. Los pacientes suelen presentar sibilancias, tos y disnea. El diagnóstico se confirma con pruebas de función pulmonar que muestran un patrón obstructivo reversible. El tratamiento, basado en la gravedad de los síntomas, incluye broncodilatadores y corticosteroides inhalados para controlar la inflamación.