Nódulos Tiroideos

Descripción General

Definición

• Un crecimiento desordenado de células tiroideas (hiperplásicas o neoplásicas) que forman un bulto o una masa
• Puede ocurrir como:
  • Nódulo discreto: masas únicas o múltiples en una glándula tiroides de tamaño normal
  • Bocio multinodular: múltiples nódulos reemplazan el parénquima y generan aumento de tamaño de la tiroides.

Epidemiología

• En los Estados Unidos, los nódulos palpables ocurren en 4-7% de todos los adultos.
• La incidencia aumenta con la edad.
• Afecta más a las mujeres que a los hombres
• Naturaleza de los nódulos tiroideos:
  • Nódulos benignos > malignos (10:1)
  • Cáncer de tiroides más frecuente en nódulos ≥ 2 cm

Factores de riesgo

• Factores de riesgo para los nódulos tiroideos:
  • Fumar y beber alcohol
  • Obesidad y síndrome metabólico
  • Fibromas uterinos
  • Niveles elevados del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-1
• Factores de riesgo de nódulos malignos:
  • Género masculino
  • Edad joven (< 30 años)
  • Antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello.
  • Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
  • Poliposis adenomatosa familiar (PAF) u otros síndromes asociados
  • Nódulo firme, sólido y/o «frío»

Etiología y Patogénesis

Etiología

• Benigno:
  • Bocio multinodular esporádico
  • Adenoma folicular:
    • Masa solitaria discreta desarrollada a partir del epitelio del folículo
    • Puede volverse autónomo secretando hormona tiroidea (adenoma tóxico)
  • Quistes tiroideos: nódulos llenos de líquido
  • Adenoma de células de Hürthle
  • Tiroiditis de Hashimoto
• Maligno:
  • Carcinoma papilar
  • Carcinoma folicular
  • Carcinoma medular
  • Carcinoma anaplásico
  • Linfoma tiroideo primario
  • Metástasis de otros sitios

Patogénesis

• Crecimiento nodular afectado por:
  • Condición subyacente (e.g., deficiencia de yodo, tiroiditis de Hashimoto)
  • Potenciales de crecimiento variables y respuesta a las hormonas tróficas por parte de las células foliculares
  • Mutaciones adquiridas (e.g., en la vía de señalización de la hormona estimulante de la tiroides (TSH))
  • Crecimiento recurrente que conduce a la ruptura del folículo y cicatrización (predisposición a las nodularidades)
• Carcinoma de tiroides:
  • La mayoría surgen del epitelio del folículo tiroideo
  • Desarrollo afectado por:
    • Mutaciones conductoras (como las que involucran la vía del receptor tirosina quinasa)
    • Medioambiente (especialmente radiación ionizante)

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Los nódulos tiroideos pueden presentarse como un bulto y ser encontrados por el paciente o el médico en el examen físico.
• Características sospechosas en la historia y el examen:
  • Masa dura fija
  • Ganglios linfáticos cervicales +
  • Síntomas de obstrucción (e.g., disnea, sibilancias, disfagia)
  • Parálisis de cuerdas vocales
  • Crecimiento rápido

Hallazgo incidental

• Los nódulos tiroideos también se presentan como hallazgo incidental en pruebas radiológicas obtenidas con diferentes finalidades:
  • Ultrasonido carotídeo
  • TC de cuello o tórax
  • PET
• Sin síntomas o lesión observable en el examen (pero el hallazgo es significativo, ya que se debe descartar el cáncer de tiroides)

Diagnóstico

Pruebas iniciales

• TSH: normal, elevada o baja
• Ultrasonido de tiroides:
  • Determina el tamaño y las características de los nódulos (incluidas las estructuras adyacentes)
  • Rasgos benignos: puramente quístico, sin componentes sólidos
  • Hallazgos de nódulos sospechosos:
    • Composición: nódulo sólido
    • Ecogenicidad: hipoecoica
    • Forma: más alto que ancho
    • Focos ecogénicos: microcalcificaciones o calcificaciones perimetrales con extrusión de partes blandas
    • Margen: bordes irregulares y/o extensión extratiroidea
  • Otros hallazgos ecográficos sospechosos:
    • Ubicación subcapsular adyacente al nervio laríngeo recurrente o a la tráquea
    • Ganglios linfáticos cervicales anormales
    • Vascularidad central
    • Crecimiento documentado

Manejo siguiente

Según los hallazgos de TSH y ultrasonido:

• TSH baja:
  • Compatible con hipertiroidismo; requiere gammagrafía de captación de yodo radiactivo (RAI) o gammagrafía tiroidea
  • El escaneo de captación RAI informa lo siguiente:
    • Nódulo funcional (“caliente” o captación de yodo más que el tejido circundante)
    • Nódulo no funcional (“frío” o captación de yodo menor que el tejido circundante)
    • Nódulo indeterminado
  • Manejo:
    • Nódulo caliente (probablemente benigno): evalúe y trate el hipertiroidismo.
    • Nódulo frío: considere la punción por aspiración con aguja fina (PAAF) según los hallazgos de la ecografía, el tamaño y los factores de riesgo.
    • Indeterminado: Considere PAAF dependiendo de los hallazgos ecográficos, el tamaño y los factores de riesgo.
• TSH normal/elevada:
  • Con hallazgos ecográficos benignos: Monitoree, evalúe y trate el hipotiroidismo.
  • Con hallazgos ultrasonográficos sospechosos: Considerar PAAF según tamaño y factores de riesgo.

Biopsia

PAAF indicada en:

• Nódulo ≥ 1 cm y:
  • TSH elevada/normal + ecografía sospechosa
  • TSH baja + hallazgos ecográficos sospechosos + nódulo(s) frío o indeterminado
• Nódulo grande ≥ 1,5 cm
• Nódulo tiroideo de cualquier tamaño con:
  • Factores de riesgo:
    • Edad joven
    • Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
    • PAF u otros síndromes asociados
    • Historia de haber recibido radiación

Tratamiento

Abordaje terapéutico

Según los resultados de la biopsia (categorías de diagnóstico del sistema Bethesda para informar la citopatología tiroidea):

• Bethesda I:
  • No diagnóstica (inadecuado)
  • Manejo: Repetir PAAF en 4-6 semanas.
• Bethesda II:
  • Benigno
  • Manejo: ultrasonido periódico
• Bethesda III:
  • Atipia de significado indeterminado o lesión folicular de significado incierto (indeterminado)
  • Manejo: repetir la biopsia y enviar para marcadores moleculares.
• Bethesda IV:
  • Neoplasia folicular (indeterminada)
  • Manejo: repetir la biopsia y enviar para marcadores moleculares.
• Bethesda V:
  • Sospechoso de malignidad
  • > 50% de riesgo de cáncer
  • Manejo: cirugía
• Betesda VI:
  • Malignidad
  • Manejo: cirugía

Monitoreo y otras consideraciones

• Nódulos sospechosos < 1 cm:
  • Ultrasonido cada 6–12 meses (la frecuencia disminuye dependiendo de la estabilidad)
  • Menos frecuente en nódulos de baja sospecha
• Quistes tiroideos simples (sin componentes sólidos):
  • Aspiración del quiste con aguja fina
  • Cirugía si los quistes son recurrentes o si su tamaño es lo suficientemente grande como para ser molesto
• Adenomas tóxicos:
  • Cirugía
  • Ablación con yodo radiactivo

Relevancia Clínica

• Bocio: aumento anormal del tamaño de la glándula tiroides; ocurre en hipotiroidismo, hipertiroidismo o eutiroidismo. La presentación puede ser una glándula tiroides difusamente agrandada o multinodular. Las pruebas de diagnóstico incluyen pruebas de función tiroidea y anticuerpos tiroideos. Las imágenes radiológicas ayudan a confirmar si existen características preocupantes. Las opciones de tratamiento incluyen observación, medicamentos, cirugía y ablación con yodo radiactivo (según los hallazgos).
• Cáncer de tiroides: cáncer más común en el sistema endocrino. La malignidad surge del tipo de célula de la glándula: células foliculares tiroideas, células C productoras de calcitonina, linfocitos y elementos estromales/vasculares. La metástasis de otras neoplasias malignas también puede ocurrir en la glándula tiroides. Los pacientes pueden presentar una masa tiroidea en crecimiento, asimetría tiroidea o agrandamiento/inflamación de las glándulas. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento varía según el tipo y la etapa, pero las opciones incluyen cirugía, RAI, terapia dirigida y radioterapia.
• Hipotiroidismo: condición caracterizada por la deficiencia de hormonas tiroideas. La deficiencia de yodo y la tiroiditis de Hashimoto son las 2 etiologías principales. Las características clínicas reflejan los efectos de la función orgánica más lenta y la disminución de la tasa metabólica. Las pruebas de laboratorio muestran TSH elevada y tiroxina libre (T4) baja. El tratamiento es con levotiroxina.
• Hipertiroidismo: una condición causada por la sobreproducción sostenida y la liberación de la hormona tiroidea triyodotironina (T3) y T4. La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo. Las manifestaciones se deben principalmente al aumento de la tasa metabólica y la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Las pruebas de laboratorio muestran TSH baja y T4 libre elevada. El tratamiento depende de la causa subyacente.
• Tiroiditis de Hashimoto: la causa más frecuente de hipotiroidismo en regiones con suficiencia de yodo. La tiroiditis de Hashimoto (también conocida como tiroiditis linfocítica crónica) es un trastorno autoinmune que provoca la destrucción de las células tiroideas y la insuficiencia tiroidea. La manifestación puede ser un bocio indoloro. En etapas posteriores, la glándula es atrófica. Las pruebas de laboratorio muestran TSH elevada, T4 libre baja y anticuerpos positivos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. El tratamiento es una terapia de reemplazo de hormonas tiroideas de por vida.