Nocardia/Nocardiosis

Clasificación

Características generales

Nocardia

• Características generales:
  • Estructura:
    • Varillas ramificadas, filamentosas
    • Los filamentos se fragmentan fácilmente en formas cocobacilares.
  • Tinción de Gram: gram positivo
  • Otra(s) mancha(s): débilmente ácido resistente debido a los ácidos micólicos en la pared celular
  • Enzima producida: ureasa positiva, catalasa positiva
  • Formación de esporas: no formadoras de esporas
  • Necesidad de oxígeno: aerobio obligado
• Medio de cultivo: crece en la mayoría de los medios de laboratorio comunes (como el agar sangre)
• Nocardiosis (enfermedad causada):
  • Frecuentemente una infección oportunista, manifestándose como una enfermedad pulmonar o diseminada.
  • Ocasiona enfermedad localizada, y por lo general se presenta como un síndrome cutáneo.

Especies clínicamente relevantes

• Nocardia asteroides (N. asteroides) se ha dividido según los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos:
  • Complejo N. abscessus
  • Complejo N. brevicatena-paucivorans
  • Complejo N.nova
  • Complejo N. transvalensis
  • N. farcinica
  • N. cyriacigeorgica
• Nocardia brasiliensis (N. brasiliensis)

Epidemiología

• Incidencia de nocardiosis: 500–1 000 casos por año en los Estados Unidos
• La infección afecta a hombres > mujeres
• Todas las edades son susceptibles a la infección.

Patogénesis

Reservorio y transmisión

• Reservorio(s): suelo, materia orgánica en descomposición, agua
• Transmisión:
  • Inhalación:
    • Vía principal de exposición
    • Principalmente con N. asteroides, causando enfermedad pulmonar
  • Exposición ambiental a través de traumatismos o contaminación de heridas:
    • Principalmente con N. brasiliensis
    • Las infecciones afectan la piel y los ganglios linfáticos.

Virulencia

• Mecanismos de Nocardia spp:
  • Resistencia a la fagocitosis: cuando el crecimiento bacteriano está en fase logarítmica
  • Resistencia a la hidrólisis: Si se produce fagocitosis, se detiene la fusión del fagosoma y el lisosoma.
  • Resistencia a la acción antimicrobiana de los neutrófilos:
    • Superóxido dismutasa de la superficie celular
    • Aumento de catalasa
• N. farcinica:
  • Más virulento que otras especies
  • Con resistencia antimicrobiana
  • Asociado a infección diseminada
• Formas L:
  • Variantes microbianas sin una pared celular estructuralmente intacta
  • Se encontró que persiste en modelos animales (en líquido cefalorraquídeo)
  • Se cree que está relacionado con la recaída o el desarrollo de signos neurológicos incluso después del tratamiento

Proceso de enfermedad

• La nocardia se introduce después de una lesión local en la piel y se produce una infección:
  • En pacientes inmunocompetentes: permanece localizado
  • En pacientes inmunocomprometidos: con potencial de diseminación a otros órganos
• Nocardiosis pleuropulmonar:
  • La infección sigue después de la inhalación de gotas contaminadas en aerosol.
  • La mayoría de los pacientes están inmunocomprometidos.

Factores de riesgo del huésped

• Con frecuencia, los inmunocomprometidos, particularmente con inmunidad celular alterada:
  • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): generalmente en pacientes con < 250 linfocitos T CD4+/μL
  • Receptores de trasplantes
  • Uso crónico de glucocorticoides
  • Inmunosupresión crónica
  • Malignidad
• Otros:
  • Alcoholismo
  • Diabetes
  • Afección pulmonar obstructiva crónica
  • Enfermedad inflamatoria intestinal

Presentación Clínica

Nocardiosis pulmonar

• Presentación clínica predominante
• Se presenta con fiebre, sudores nocturnos, disnea, pérdida de peso, tos, dolor torácico, pérdida de peso
• Visto principalmente en los inmunocomprometidos
• Radiografía de tórax/tomografía computarizada (TC): infiltrados, lesiones cavitarias, absceso o derrame pleural
• Puede simular tuberculosis pero con prueba de derivado de proteína purificada (PPD) negativa

Nocardiosis diseminada

• 2 o más sitios no contiguos están afectados.
• Las infecciones pueden propagarse al sistema nervioso central (SNC), causando abscesos cerebrales.
• Masa(s) de crecimiento lento que causan dolores de cabeza, fiebre, convulsiones y déficits neurológicos
• Pueden presentarse signos de meningitis.

Nocardiosis cutánea

• Comúnmente de N. brasiliensis
• Ocurre después de un traumatismo (jardinería, cirugía, mordedura de animal)
• Afecta incluso a los inmunocompetentes
• Lesiones crónicas de progresión lenta.
• Presentación:
  • Infección cutánea primaria:
    • Celulitis o nódulo(s) eritematoso único/múltiple en el sitio del trauma
    • Puede drenar material purulento
  • Nocardiosis linfocutánea:
    • Infección cutánea con linfadenitis, posiblemente ulceración y/o drenaje de material purulento
    • Similar a cómo se presenta la infección por Sporothrix schenckii (por lo tanto, también llamada “nocardiosis esporotricoidea”)
  • Micetoma:
    • Infección profunda progresiva y crónica de la piel
    • Puede extenderse a la fascia, músculo y hueso
    • Puede causar deformidades y trayectos sinusales
    • Puede ser una forma de infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Cultivo:
  • Crece en medios de laboratorio ordinarios después de 3 a 5 días de incubación en aire
  • Muestras: esputo, pus, líquido cefalorraquídeo o material de biopsia
• Examen microscópico: bastoncillos filamentosos, con morfología ramificada y globular
• La imagenologia están dictados por la presentación clínica:
  • Radiografía de tórax/TC del tórax: en la nocardiosis pulmonar
  • TC del cerebro/RM: en pacientes con síntomas neurológicos

Tratamiento

• Trimetoprim-sulfametoxazol
• Los betalactámicos más nuevos (imipenem, meropenem, cefotaxima) pueden ser efectivos.
• Drenaje quirúrgico para absceso

Comparaciones

Actinomices y Nocardia

Mycobacterium y Nocardia

Diagnóstico diferencial

• Esporotricosis: infección causada por Sporothrix schenckii. La infección linfocutánea es la forma más común y se presenta como nocardiosis cutánea (inoculación de suelo a través de la piel con lesiones nodulares eritematosas a lo largo de los canales linfáticos). El cultivo del material aspirado ayuda a distinguir los organismos.
• Infección micobacteriana: la infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) también se presenta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, tos, hemoptisis y disnea. Ambos son organismos acidorresistentes, pero Nocardia es solo parcialmente acidorresistente y se ve como una varilla ramificada (que se asemeja a las hifas fúngicas). La infección reciente con M. tuberculosis da como resultado una prueba de PPD positiva.
• Metástasis cerebral: tanto la metástasis cerebral como la nocardiosis del SNC se presentan de manera insidiosa y la imagenología puede mostrar múltiples lesiones en uno o ambos hemisferios cerebrales. Los antecedentes ayudan a diagnosticar estas acciones; la nocardiosis diseminada generalmente proviene de una infección pulmonar. La investigación pulmonar con imagenología y los cultivos también ayudan a diferenciar la nocardiosis.