Neutropenia Congénita Severa

Etiología

Hechos generales

En 50%–60% de los casos, la neutropenia congénita severa se debe a una mutación autosómica dominante del gen ELANE. Sin embargo, la mutación inicial descrita por Kostmann estaba en HAX1, que se hereda con un patrón autosómico recesivo. La herencia recesiva ligada al cromosoma X se debe a mutaciones en la proteína del gen (WASP) del síndrome de Wiskott-Aldrich.

Subtipos

La siguiente tabla resume cada subtipo de neutropenia congénita severa, los genes involucrados y su función, así como su modo de herencia.

Clasificación

Origen de la neutropenia

La neutropenia puede surgir de cualquiera de 3 vías patogénicas:

• Producción insuficiente de la médula ósea: destrucción e infiltración de la médula ósea por infección, malignidad o toxicidad por medicamentos
• Cambios y mayor destrucción de neutrófilos del total circulante de células
• La lesión neutrofílica puede surgir de trastornos inmunológicos:
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Toxicidades de medicamentos
  • Secuestro esplénico

Tipos de neutropenia

Hereditaria:

• Neutropenia congénita
• Heredada y muy severa
• Patrón de herencia autosómico dominante más común
• Más común en lactantes y niños pequeños.
• Neutropenia crónica (síndrome de Kostmann):
  • Afección agresiva
  • Transmitida a través de un patrón autosómico recesivo
• Neutropenia cíclica:
  • Se presenta en múltiples miembros de una familia.
  • Ocurre cada 3 semanas y continúa durante 3-6 días por ciclo
  • Síntomas: infecciones, fiebre y úlcera.
  • La mayoría de los niños mejoran después de la pubertad.

Adquirida:

• Más común que los tipos hereditarios
• Neutropenia inmunomediada
• Neutropenia inducida por medicamentos:
  • El medicamento actúa como un hapteno que induce la formación de anticuerpos.
  • Culpables comunes:
    • Quinidina
    • Aminopirina
    • Penicilina
    • Cefalosporinas
    • Fenotiazinas
    • Sulfonamidas
    • Hidralazina

Autoinmune:

• Puede ser primaria o secundaria
• Forma primaria:
  • Anticuerpos antineutrófilos que causan destrucción periférica
  • Generalmente leve y autolimitada
• Forma secundaria:
  • Por lo general, debido a otra enfermedad autoinmune, infección o malignidad
  • Muy rara en lactantes y más probable en pacientes > 1 año de edad

Infecciosa:

• Viral:
  • Sarampión
  • Influenza
  • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • CMV
  • Hepatitis virales
  • VIH
• Bacteriana/parasitaria:
  • Tifoidea
  • Toxoplasmosis
  • Brucelosis
  • Infecciones por rickettsias
  • Malaria
  • Dengue

Mixta: neutropenia crónica benigna

• Forma rara
• Puede conducir a infecciones potencialmente mortales
• Más común en niños < 4 años de edad

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Infecciones recurrentes de las mucosas, más aún en la boca, la garganta y la piel, debido a la baja inmunidad.
• Septicemia
• Fiebre y escalofríos
• Otitis media
• Estomatitis y periodontitis
• Esplenomegalia
• Hemorragias petequiales y fácil formación de hematomas debido a la depresión de otras líneas celulares en la mayoría de las afecciones
• Retraso del crecimiento
• Malestar general del cuerpo
• Falta de apetito y pérdida de peso.

Antecedentes y examen físico completos

• Los antecedentes familiares son importantes.
• Los niños a menudo presentan antecedentes de:
  • Neumonía
  • Infecciones de oído
  • Amigdalitis
  • Gastroenteritis
  • Infecciones cutáneas
  • Faringitis
• En el examen físico:
  • Fiebre (muchas veces hay fiebre sin signos focales de enfermedad)
  • Úlceras
  • Gingivitis
  • Abscesos
  • Neumonía
  • Infecciones cutáneas
  • Linfadenopatía cervical
  • Retraso del crecimiento

Diagnóstico

• Recuento absoluto de neutrófilos:
  • En la neutropenia, el recuento absoluto de neutrófilos se reduce.
  • En lactantes: Recuento absoluto de neutrófilos < 1 000/µL
  • Niños > 1 año de edad: Recuento absoluto de neutrófilos < 1 500/µL (la misma definición que un adulto)
  • El recuento absoluto de neutrófilos se utiliza para clasificar la neutropenia:
    • Leve: Recuento absoluto de neutrófilos 1 000–1 500/µL
    • Moderada: Recuento absoluto de neutrófilos 500–1 000/µL
    • Severa: Recuento absoluto de neutrófilos < 500/µL
• Primeros pedidos a realizar:
  • Hemograma con diferencial:
    • Mostrará un recuento bajo de neutrófilos en la circulación periférica.
    • Ayuda en el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos
  • Aspiración de médula ósea y biopsia:
    • La médula hipercelular indica destrucción periférica.
    • La médula hipocelular indica infiltración y falla de la médula ósea.
• En caso de preocupación clínica sobre infección, pedir:
  • Cultivos (sangre, orina, esputo y heridas)
  • Análisis de orina
  • Biopsia de piel
  • Huevos/parásitos en heces y coprocultivo
• Imagenología beneficiosa:
  • Radiografía de huesos largos (en casos de neutropenia congénita)
  • Radiografía de tórax y TC de tórax si el paciente tiene signos de neumonía
  • Ultrasonido abdominal para evaluar esplenomegalia

Tratamiento

Enfoque general del tratamiento

• Retirar cualquier medicamento causante.
• Practicar una buena higiene bucal.
• Usar ablandadores de heces (según sea necesario).
• Realizar un cuidado adecuado de la piel.
• Corregir la deficiencia de ácido fólico (si está presente).
• Modificaciones dietéticas (incluida la ingestión de carnes bien cocidas, agua limpia y evitar los alimentos ácidos)

Terapias específicas

• Antibióticos (para tratar cualquier infección coexistente)
• Administración de factor estimulante de colonias de granulocitos
  • Mejora el recuento de neutrófilos y la función inmunológica
  • Riesgos: mielofibrosis y leucemia mieloide aguda
• Transfusión de granulocitos (para reponer cualquier deficiencia de granulocitos)
• Inmunoglobulina intravenosa (para abordar cualquier componente autoinmune de la neutropenia)
• Corticosteroides (para conducir a la inmunosupresión general en casos de neutropenia autoinmune)

Diagnóstico Diferencial

• Leucemias, particularmente la leucemia mieloide aguda: producen neutropenia a través de la supresión de la médula ósea del linaje de células hematopoyéticas normales debido a la sobreproducción de la línea de células malignas. Sin embargo, las leucemias a menudo se presentan con leucocitos marcadamente elevados, lo que puede ser particularmente útil para diferenciarlas de la neutropenia. Además, la neutropenia y la leucemia se observan frecuentemente en combinación debido a los efectos secundarios de muchos agentes quimioterapéuticos.
• Anemia aplásica: resultado de la falla completa de la médula ósea para producir células hematopoyéticas. Los pacientes con anemia aplásica demostrarán pancitopenia en lugar de neutropenia aislada, una herramienta de diferenciación útil entre las 2 entidades. La anemia aplásica es frecuentemente un diagnóstico secundario, causada por síndromes autoinmunes, radioterapia, quimioterapia o síndromes posvirales. El tratamiento es complejo, pero puede incluir globulina antitimocítica, ciclosporina o trasplante de médula ósea, según la gravedad, la edad del paciente y las terapias intentadas anteriormente.
• Linfoma: produce neutropenia por un mecanismo similar al de las leucemias. Si el espacio de la médula ósea produce en exceso células linfoides malignas, no hay suficiente espacio en la médula ósea para crear adecuadamente las otras líneas de células hematopoyéticas. Por lo tanto, la neutropenia se observará con un recuento de linfocitos significativamente elevado, lo que ayudará a diferenciar la etiología de la neutropenia de otras causas. El linfoma se trata con quimioterapia y comúnmente incluye R-CHOP, una combinación de rituximab, ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, Oncovin (vincristina) y prednisona.