Neurocirugía

Anatomía

El cirujano debe conocer las estructuras importantes en el lugar donde se realiza la cirugía, teniendo especial cuidado de no dañar las delicadas estructuras neurovasculares.

Huesos de la bóveda craneal

• Frontal
• Parietal
• Temporal
• Occipital

Huesos de la base craneal

• Esfenoides
• Etmoides

Meninges

Sistema ventricular

El sistema ventricular está compuesto por las siguientes estructuras:

• Ventrículos laterales:
  • Cuerpo:
    • Abarca los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital
    • Se extiende desde el foramen interventricular de Monro hasta el esplenio del cuerpo calloso.
  • Cuerno anterior: en el lóbulo frontal
  • Cuerno posterior: se curva posteromedialmente hacia el lóbulo occipital
  • Cuerno inferior
    • Compartimento más grande del ventrículo lateral.
    • Se extiende hacia el lóbulo temporal.
• Tercer ventrículo: línea media, cavidad en forma de hendidura
• Acueducto cerebral: pequeño tubo que se extiende a lo largo del cuarto dorsal del mesencéfalo en la línea media y está rodeado por la materia gris periacueductal.
• Cuarto ventrículo: entre el tronco encefálico y el cerebelo

Irrigación arterial de la cabeza

Las arterias que irrigan el cráneo y su contenido se pueden dividir en 2 grandes grupos.

• El grupo externo está formado por las ramas de la arteria carótida externa:
  • Arteria occipital
  • Arteria auricular posterior
  • Arteria temporal superficial
• El grupo interno está formado por ramas del polígono de Willis:
  • Arteria cerebral anterior
  • Arteria cerebral media
  • Arteria cerebral posterior

Senos venosos durales

El sistema de drenaje venoso del cerebro se encuentra entre las capas endóstica y meníngea de la duramadre. Estos vasos están revestidos por endotelio y no tienen válvulas ni células de músculo liso en sus paredes.

Los siguientes senos paranasales están en contacto con los huesos del cráneo:

• Seno sagital superior
• Seno transverso
• Seno sigmoideo

Columna vertebral

• 33 vértebras situadas en serie y conectadas por discos y ligamentos intervertebrales
• Segmentos de la columna vertebral
  • Cervical: 7
  • Torácico: 12
  • Lumbar: 5
  • Sacro: 5
  • Coccígea: 4 (3–5)
• Las vértebras forman el canal espinal, que alberga la médula espinal y los nervios espinales.
• Agujero intervertebral (neuroforamen o foramen neural): agujero para los nervios espinales que salen de la columna vertebral entre 2 vértebras espinales

Vértebras

• Componentes:
  • Cuerpo (anterior)
  • Arco vertebral (lateral y posterior) formado por los pedículos vertebrales, láminas y apófisis espinosas
  • Procesos espinosos:
    • Transversal (lateral)
    • Articular (superior e inferior, forman las facetas)
    • Espinoso (posterior)
• Forámenes:
  • Vertebral: grandes aberturas centrales en las vértebras que forman colectivamente el canal vertebral o espinal, que contiene:
    • Médula espinal
    • Raíces nerviosas
    • Vasos sanguineos
  • Foramen intervertebral (neuroforamen o foramen neural): apertura para los nervios espinales
• Discos intervertebrales:
  • Componentes:
    • Anillo fibroso
    • Núcleo pulposo
    • Las placas terminales cartilaginosas anclan los discos a las vértebras adyacentes.

Craneotomía/Craniectomía

Definición

• Craneotomía: procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo acceder a la cavidad craneal y operar directamente sobre el parénquima cerebral mediante la extracción de un colgajo óseo del cráneo.
• Craniectomía: craneotomía en la que el colgajo óseo se utiliza como plantilla para una placa de titanio o acrílico o se almacena para su posterior reimplante.
• Craneoplastia: procedimiento quirúrgico para reconstruir el cráneo colocando el colgajo óseo, o un reemplazo sintético, en su posición durante una segunda intervención.

Clasificación

• Hemicraniectomía: extracción de hueso en un solo hemisferio
• Craniectomía bilateral: extracción de un solo colgajo óseo de ambos hemisferios

Dependiendo de la ubicación, una craneotomía es:

• Supratentorial
• Infratentorial

Indicaciones

• Craneotomía:
  • Extirpación de masa/tumor cerebral
  • Tratamiento de trombos sanguíneos
  • Extracción de un cuerpo extraño
  • Implantación de un dispositivo con intención terapéutica (e.g., estimulación cerebral profunda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson)
• Craniectomía:
  • Presión intracraneal (PIC) elevada refractaria a la intervención médica
  • Lesión cerebral traumática
  • Accidente cerebrovascular
  • Malformación de Chiari
  • Hernia cerebral: desplazamiento patológico de las estructuras intracraneales debido a un aumento del gradiente de presión entre los compartimentos intracraneales.

Contraindicaciones

• Enfermedad cardiopulmonar severa
• Colapso sistémico severo (e.g., sepsis, crisis suprarrenal, hemorragia masiva)
• Parámetros de coagulación anormales

Cuidado operatorio

Cuando se utiliza para descompresión, el procedimiento de craneotomía/craniectomía convierte el compartimento intracraneal de una forma semirrígida a un recipiente elástico.

1. Se realiza una incisión en el cuero cabelludo. Se puede administrar un anestésico local con epinefrina en el sitio de la incisión para evitar un sangrado abundante del cuero cabelludo.
2. Se diseca el tejido subcutáneo y los músculos para exponer el cráneo.
3. Se colocan retractores en los bordes de la incisión para exponer el área de trabajo.
4. Se hacen agujeros en el cráneo para marcar las esquinas del segmento del cráneo que se va a quitar.
5. Los orificios se unen mediante un craneotomo, creando un colgajo óseo.
6. Se separa la duramadre del hueso.
7. Después de separar el colgajo óseo de la duramadre, se eleva y luego se retira. En este momento, el colgajo óseo puede ser:
   • Colocado sobre la mesa quirúrgica hasta el reimplante.
   • Descartado (requiere reconstrucción intraoperatoria inmediata con materiales sintéticos)
   • Colocado dentro de una incisión subcutánea abdominal
   • Conservado en un banco de tejidos.
8. La duramadre se corta y se retrae para exponer el cerebro para realizar la intervención específica.
9. El procedimiento previsto se realiza en el parénquima cerebral.
10. El colgajo óseo se vuelve a unir al resto del cráneo mediante placas y tornillos.
11. La incisión en el cuero cabelludo se cierra por capas utilizando suturas absorbibles.
    • El cirujano tiene cuidado de garantizar una homeostasis adecuada antes de cerrar el cuero cabelludo.
    • El cirujano puede decidir colocar un drenaje subdural o subgaleal.
12. La piel se cierra con suturas no absorbibles.
13. La piel se limpia de cualquier residuo (e.g., sangre, tejido adiposo)
14. Se coloca una gasa estéril y un apósito para la piel sobre la herida quirúrgica.

Craneoplastia

• El momento de la craneoplastia depende del estado clínico de la persona y se deja a criterio del cirujano (al menos de 6 semanas a 3 meses después de la lesión).
• Algunos cirujanos esperan hasta 6 meses, dependiendo de los problemas médicos subyacentes del individuo.
• Siempre que sea posible, se debe utilizar hueso autólogo (más barato que los materiales sintéticos), especialmente en individuos jóvenes debido al crecimiento del cráneo.
• La rehabilitación puede iniciarse y continuarse mientras la persona lleva puesto un casco.

Pronóstico

• Depende de la condición subyacente
• Cuando se realiza para descompresión, se ha informado recuperación neurológica en las semanas posteriores al procedimiento (e.g., mejora de la fuerza motora y la función del lenguaje)

Complicaciones

• Hematomas intracraneales (subdurales, epidurales, subaracnoideos)
• Sangrado abundante
• Perforación del seno dural
• Dolor de cabeza poscraneotomía
• Déficit neurológico
• Hidrocefalia: afección potencialmente mortal causada por la acumulación excesiva de LCR dentro del sistema ventricular. La hidrocefalia se puede clasificar como comunicante, que es causada por una absorción deficiente de LCR o un exceso de producción de LCR, o no comunicante, que es causada por un bloqueo estructural en el flujo de LCR
• Convulsiones: activación anormal, excesiva e hipersincrónica de neuronas. Las convulsiones pueden ser generalizadas (involucrando ambos hemisferios y comprometiendo la conciencia) o focales (involucrando una sola área del cerebro y sin comprometer la conciencia)
• Accidente cerebrovascular: se refiere a la lesión que sufre el tejido cerebral después de la interrupción del flujo sanguíneo (accidente cerebrovascular isquémico) o hemorragia activa (accidente cerebrovascular hemorrágico), que tiene características clínicas neurológicas características.
• Coma: estado clínico caracterizado por la imposibilidad de despertar y la falta de respuesta a los estímulos externos.
• Infección del sitio operatorio
• Osteomielitis del colgajo óseo: inflamación del hueso debido a una infección (más comúnmente por agentes bacterianos)
• Meningitis bacteriana, viral o fúngica: inflamación de las leptomeninges debido a un agente infeccioso.
• Embolia gaseosa: embolización de burbujas de gas dentro de la circulación que conduce al bloqueo del flujo sanguíneo arterial o venoso.

Ventriculostomía

Definición

Una ventriculostomía es una abertura creada para comunicar los ventrículos cerebrales con un espacio extracraneal estéril. El objetivo terapéutico es el drenaje del LCR contenido en los ventrículos, la descompresión de los espacios intracraneales y la disminución de la PIC.

Indicaciones

• Hidrocefalia sintomática aguda
• Monitoreo de la PIC
• Edema cerebral intraoperatorio: inflamación del cerebro que se produce durante otro procedimiento intracraneal.

Contraindicaciones

• Uso de anticoagulantes
• Trastornos hemorrágicos
• Infección del cuero cabelludo
• Absceso cerebral

Cuidado operatorio

1. El punto de Kocher se identifica 1–2 cm anterior a la sutura coronal en la línea mediopupilar.
2. Se hace una incisión en el cuero cabelludo. Se puede administrar un anestésico local con epinefrina en el sitio de la incisión para evitar un sangrado abundante del cuero cabelludo.
3. Se diseca el tejido subcutáneo y los músculos para exponer el cráneo.
4. Se hace un agujero de trépano en el cráneo usando un craneotomo (craneostomía).
5. La duramadre se perfora cuidadosamente.
6. Se pasa un catéter flexible con un estilete interno rígido a través del orificio de trépano y a través del parénquima cerebral hasta el ventrículo.
7. Se retira el estilete y se confirma la colocación adecuada del catéter con flujo de LCR.
8. El catéter se dirige debajo de la piel a un sitio de salida estéril en el cuero cabelludo, a unos centímetros del orificio de trépano.
9. El catéter se conecta a un sistema de drenaje estéril.

Complicaciones

• Lesión vascular
• Hemorragia intracraneal
• Obstrucción de la luz del catéter por aire, sangre y/o desechos
• Fallo al entrar al ventrículo o colocar el catéter en una posición incorrecta
• Ventriculitis: inflamación de los ventrículos debido a un patógeno.
• Neumocefalia: acumulación de aire dentro de la bóveda craneal.

Derivación Ventriculoperitoneal

Definición

Una derivación ventriculoperitoneal es una comunicación creada quirúrgicamente entre los ventrículos cerebrales y la cavidad peritoneal. El objetivo de este tratamiento es drenar el LCR dentro de los ventrículos y disminuir la PIC.

Indicaciones

• Hidrocefalia congénita o adquirida
• Craneosinostosis
• Síndrome de Dandy-Walker
• Hipertensión intracraneal idiopática

Contraindicaciones

• Infección en el sitio de entrada
• LCR infectado
• Alergia a los componentes de la derivación (e.g., silicona)

Cuidado operatorio

1. Se hace una incisión en forma de U o C en:
   1. El punto de Kocher para un acercamiento frontal
   2. Punto de Keen (2,5–3 cm superior y posterior al pabellón auricular) para un abordaje parietooccipital.
2. Se diseca el tejido subcutáneo y los músculos para exponer el cráneo.
3. Se hace un orificio de trépano en el cráneo con un craneotomo.
4. La duramadre se perfora cuidadosamente.
5. Se pasa un catéter a través del orificio de trépano hasta el ventrículo con un estilete.
6. El catéter se corta a una longitud previamente medida y se recolectan muestras de LCR.
7. El catéter se conecta a la válvula y se asegura con suturas de seda.
8. Se realiza una incisión en el abdomen y la cavidad peritoneal para acceder.
9. Se utiliza un pasador de derivación para pasar el catéter peritoneal entre las incisiones abdominal y craneal.
10. El catéter peritoneal se conecta a la válvula y se asegura con suturas de seda.
11. La permeabilidad del catéter peritoneal se confirma por el flujo de LCR.
12. El extremo distal del catéter peritoneal se introduce en la cavidad peritoneal.

Complicaciones

• Infección de la derivación
• Hemorragia intracerebral o intraventricular
• Malposición de la derivación
• Perforación abdominal
• Erosión de la piel por la derivación.
• Nefritis por derivación: una inflamación de los riñones mediada por complejos inmunitarios poco común y reversible, secundaria a una infección de la derivación
• Desconexión de la derivación
• Obstrucción de la derivación
• Colecciones de LCR abdominal (seudoquiste)
• Rotura de la derivación
• Perforación de vísceras por el catéter
• Hernia inguinal
• Convulsiones (focales o generalizadas)

Cirugía de Descompresión de la Médula Espinal

Definición

La cirugía de descompresión de la médula espinal es un grupo de intervenciones quirúrgicas que se realizan en la columna vertebral con el objetivo de aliviar la compresión directa sobre la médula espinal.

Las técnicas de descompresión incluyen:

• Laminectomía
• Discectomía/microdiscectomía
• Corpectomía
• Foraminotomía
• Remoción de osteofitos

Las técnicas de descompresión se clasifican en directas (permite la visualización del saco dural) e indirectas (no permiten la visualización del saco dural).

Indicaciones

• Compresión de la raíz nerviosa debido a una hernia de disco intervertebral que causa radiculopatía
• Estenosis del canal espinal que causa claudicación espinal (puede ser congénita o adquirida)
• Síndrome de cola de caballo

Contraindicación

La inestabilidad espinal es una contraindicación para este procedimiento.

Cuidado operatorio

La cirugía de descompresión de la médula espinal se realiza como una combinación de diferentes procedimientos según las necesidades de cada caso individual. Las siguientes se encuentran entre las técnicas de descompresión que se realizan con más frecuencia.

Laminectomía (abordaje abierto):

1. Se realiza una incisión en la línea media posterior. La extensión de la incisión depende del número de láminas que se vayan a extraer.
2. Los tejidos blandos subcutáneos y los músculos paraespinales se disecan y retraen.
3. La disección continúa hasta alcanzar el ligamento amarillo, que se reseca con un elevador Woodson y una espátula.
4. Una vez que las apófisis espinosas y las láminas están completamente expuestas, se reducen bruscamente y se disecan con una pinza gubia para exponer la duramadre de la médula espinal y las raíces de los nervios espinales.
5. Se extrae la lesión compresiva (e.g., tumor de la médula espinal, fragmentos óseos, cuerpos extraños).
6. Se pueden usar jaulas intersomáticas para estabilizar la columna después de la laminectomía.

Discectomía (abordaje abierto):

1. Se realiza una incisión posterior paralela a la línea media ipsilateral al defecto.
2. Los tejidos blandos subcutáneos y los músculos paraespinales se disecan y retraen hasta la unión laminar.
3. Se utiliza un elevador de Cobb para continuar la disección de las articulaciones facetarias.
4. El ligamento amarillo se libera de su unión en la cara anterior de la lámina de la vértebra superior con una cureta.
5. El ligamento se incide y se retrae con un elevador de Penfield para obtener una visualización de la raíz nerviosa.
6. La raíz nerviosa se retrae medialmente empleando un elevador de Penfield para visualizar el espacio intervertebral y el disco herniado.
7. Se extrae el tejido herniado.
8. Si está indicado, se realiza un reemplazo total del disco.

Estos procedimientos también pueden realizarse de forma mínimamente invasiva; sin embargo, tales procedimientos están más allá del alcance de esta revisión.

Complicaciones

• Desgarro del saco dural
• Lesión de la raíz nerviosa
• Fuga de LCR
• Inestabilidad espinal
• Infección del sitio operatorio y dehiscencia de la herida.
• Meningitis