Neumonitis por Hipersensibilidad

Descripción General

Definición

La neumonitis por hipersensibilidad, también llamada alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad inflamatoria de origen inmunológico que afecta al parénquima pulmonar, los alvéolos y los bronquiolos. Este trastorno es causado, en un huésped susceptible, por la inhalación repetida de agentes estimulantes.

Enfermedad pulmonar intersticial causada por reacciones de hipersensibilidad:

• Fase aguda: tipo III (mediada por inmunocomplejos)
• Fases subaguda y crónica: tipo IV (hipersensibilidad retardada/mediada por linfocitos T)

Clasificación

La clasificación se basa en la duración de la enfermedad y en la frecuencia, duración e intensidad de la exposición. Existe una considerable variabilidad en la presentación y curso.

• Neumonitis por hipersensibilidad aguda:
  • Aparición aguda de los síntomas tras una exposición masiva al agente estimulante
  • Duración < 6 meses
  • La enfermedad es reversible.
• Neumonitis por hipersensibilidad subaguda: síntomas leves, intermitentes o progresivos que se desarrollan a lo largo de semanas debido a la exposición repetida y continuada al antígeno estimulante
• Neumonitis por hipersensibilidad crónica:
  • Exposición repetida y continua de bajo nivel al antígeno estimulante
  • Duración > 6 meses
  • La enfermedad es menos reversible con ↑ posibilidad de progresión.

Epidemiología

• Se desconoce la prevalencia exacta
• Prevalencia aproximada:
  • 1–3 por cada 100 000 personas
  • 11 por cada 100 000 personas de edad ≥ 65 años
• Edad de inicio: normalmente entre 30–60 años
• Sexo:
  • Hombres > mujeres debido a la predisposición del sexo en las ocupaciones afectadas
  • Las mujeres son igual de susceptibles que los hombres cuando son expuestas.
• Tipos más comunes:
  • Pulmón de granjero
  • Pulmón del criador de aves
  • Pulmón del trabajador químico

Etiología

Se han descrito más de 300 etiologías de neumonitis por hipersensibilidad que involucran la exposición a una amplia gama de antígenos aéreos.

Fisiopatología

En la neumonitis por hipersensibilidad aguda, el proceso de la enfermedad es impulsado inicialmente por una reacción de hipersensibilidad de tipo III (mediada por inmunocomplejos). La exposición continua desplaza el proceso hacia una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV mediada por linfocitos T.

La patogénesis está directamente relacionada con los anticuerpos dirigidos a antígenos proteicos específicos:

• Las proteínas están a menudo en microorganismos, pero la enfermedad no es causada por la infección directa de estos agentes microbianos.
• Las proteínas estimulantes pueden ser orgánicas o inorgánicas.

Neumonitis por hipersensibilidad aguda (reacción de hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos, de tipo III):

• Formación de inmunocomplejos:
  • Los antígenos específicos desencadenan la formación de anticuerpos IgG.
  • Los antígenos se unen a los anticuerpos y forman inmunocomplejos circulantes.
• Depósito de inmunocomplejos en el parénquima pulmonar, los alvéolos y los bronquiolos
• Activación del complemento por la vía clásica:
  • Conduce a la infiltración de polimorfonucleares (principalmente neutrófilos) y macrófagos
  • Daño tisular inflamatorio

Neumonitis por hipersensibilidad subaguda y crónica (reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T, de tipo IV):

• Macrófagos y monocitos fagocitan y presentan antígenos a los linfocitos T.
• Los linfocitos T liberan mediadores inflamatorios (e.g., citocinas, quimioquinas).
• Provocan daños en los tejidos y neumonitis intersticial
• Los linfocitos T no son capaces de destruir completamente los antígenos fagocitados por los macrófagos → formación de granulomas no caseificantes
• Puede evolucionar hacia la fibrosis (mecanismo poco conocido)

Presentación Clínica

Neumonitis por hipersensibilidad aguda

La neumonitis por hipersensibilidad aguda suele producirse tras una exposición masiva a un agente estimulante:

• Aparición brusca de los síntomas (4–8 horas) tras la exposición
• Resolución de los síntomas en las 12–48 horas siguientes a la eliminación del antígeno estimulante
• Aparte de los antecedentes de exposición, puede presentarse clínicamente similar a una infección viral o bacteriana
• Síntomas:
  • Aparición brusca de tos
  • Sensación opresiva en el tórax
  • Disnea sin sibilancias
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Malestar
  • Náuseas
  • Cefalea
• Examen físico:
  • Taquipnea
  • Crepitantes finos difusos

Neumonitis por hipersensibilidad subaguda y crónica

• Insidiosa, de aparición gradual durante semanas o meses
• Es posible que el paciente no tenga antecedentes de neumonitis por hipersensibilidad aguda o que no pueda identificar un factor desencadenante.
• Síntomas:
  • Tos progresiva
  • Disnea
  • Fatiga
  • Anorexia y pérdida de peso
• Examen físico:
  • Taquipnea
  • Crepitantes difusos
  • Hallazgos más graves en la enfermedad crónica con fibrosis:
    • Cianosis
    • Dedos en palillo de tambor
    • Expansión torácica reducida

Diagnóstico

Laboratorio y patología

• Suero:
  • ↑ IgG en suero
    • Solo confirma la exposición, no que esté causando neumonitis por hipersensibilidad
    • Altas tasas de falsos positivos y falsos negativos
  • Pruebas inespecíficas de inflamación:
    • ↑ VES
    • ↑ PCR
    • ↑ lactato deshidrogenasa en la fase aguda
    • Factor reumatoide +
  • Hemograma tras una exposición aguda:
    • Neutrofilia
    • Linfopenia
    • La eosinofilia no suele estar presente.
• Lavado broncoalveolar:
  • La prueba más sensible para detectar neumonitis por hipersensibilidad
  • Muestra una marcada linfocitosis (debido al ↑ linfocitos T presentes en las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV)
  • ↓ Relación entre CD4 (linfocitos T colaboradores) y CD8 (linfocitos T citotóxicos)
  • ↑ PMN (neutrófilos) en la enfermedad aguda
• Biopsia:
  • Se puede obtener muestras transbronquiales (menor rendimiento diagnóstico) o quirúrgicas.
  • Infiltración de linfocitos en:
    • Tejido peribronquial
    • Paredes alveolares
  • Granulomas mal formados localizados cerca de los bronquiolos respiratorios o terminales
  • Fibrosis en la enfermedad crónica

Espirometría

• Patrón restrictivo:
  • ↓ Capacidad vital forzada (CVF; volumen total exhalado forzado)
  • ↓ Capacidad pulmonar total (CPT; volumen total en los pulmones al final de una inspiración máxima)
  • ↓ Distensibilidad (los pulmones tienen dificultad para expandirse)
• También son posibles los patrones obstructivos (o mixtos); son más comunes en la enfermedad grave:
  • ↓ Cociente del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁):CVF
  • ↓ Flujo de aire (los bronquiolos están parcialmente obstruidos por la inflamación y la fibrosis)
• Deterioro de la difusión de gases a través de la membrana alveolar:
  • ↓ Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono
  • Siempre se observa en la neumonitis por hipersensibilidad crónica, generalmente en la neumonitis por hipersensibilidad subaguda y ocasionalmente en la neumonitis por hipersensibilidad aguda
• Los resultados de las pruebas de función pulmonar pueden volver a la normalidad en las formas agudas/subagudas si no hay más exposición.

Imagenología

• TC de alta resolución de tórax:
  • Más sensible para la neumonitis por hipersensibilidad que la radiografía de tórax
  • Los hallazgos se desarrollan con el empeoramiento de la enfermedad:
    • Predominio de opacidades nodulares o centrolobulillares en vidrio esmerilado en la zona media y superior
    • Signos de atrapamiento de aire (comparar imágenes inspiratorias y espiratorias)
  • A medida que la enfermedad avanza:
    • ↑ Reticulación (indica fibrosis)
    • Bronquiectasias por tracción
    • Patrón en panal de abeja
    • Signos de enfisema
• Radiografía de tórax:
  • No hay cambios específicos o distintivos en la neumonitis por hipersensibilidad
  • A menudo son normales y/o vuelven a la normalidad tras un episodio agudo
  • Hallazgos típicos:
    • Infiltrados mal definidos, en parches o difusos
    • Opacidades micronodulares o reticulares
    • Cambios fibróticos progresivos en la enfermedad más grave
    • Los hallazgos se encuentran clásicamente en los lóbulos superiores (a diferencia de otras fibrosis pulmonares).

Prueba de provocación por inhalación

• Reexponer al paciente al desencadenante ambiental sospechoso.
• Debe realizarse en un entorno hospitalario con el soporte adecuado
• Busca el desarrollo de los síntomas y los hallazgos espirométricos y radiográficos consistentes con neumonitis por hipersensibilidad

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos exactos siguen siendo objeto de debate, pero en general incluyen los siguientes:

1. Exposición conocida a un antígeno ofensivo identificado por:
   • Antecedentes de exposición
   • Anticuerpos séricos IgG contra el antígeno
2. Hallazgos clínicos, radiográficos o fisiológicos compatibles:
   • Síntomas respiratorios: tos, disnea, crepitantes
   • Hallazgos en la TC de alta resolución: opacidades reticulares, nodulares o en vidrio esmerilado
   • Espirometría anormal: generalmente un patrón restrictivo, pero puede ser obstructivo o mixto; ↓ Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono
3. Lavado broncoalveolar con linfocitosis > 20% (a menudo > 50%)
4. Prueba de provocación por inhalación positiva:
   • Reexposición al ambiente
   • Desafío de inhalación en un entorno hospitalario
5. Histopatología consistente con neumonitis por hipersensibilidad:
   • Granulomas no caseificantes mal formados
   • Infiltrado de células mononucleares (principalmente linfocitos)

Tratamiento

• Eliminar (preferentemente) o reducir la exposición al antígeno estimulante:
  • Retirar al paciente del entorno donde existe el antígeno.
  • Eliminar el antígeno del entorno.
  • Purificar el aire inhalado:
    • Máscaras de polen
    • Cascos purificadores de aire
    • Suministro de aire fresco
• Glucocorticoides:
  • Prednisona
  • Rara vez se necesita en casos agudos
  • Un tratamiento corto (7–14 días) es útil en casos subagudos y crónicos
  • Es más probable que ayude a los pacientes con hallazgos inflamatorios:
    • Opacidades en vidrio esmerilado en la TC de alta resolución
    • Linfocitosis en el lavado broncoalveolar
    • Granulomas en la patología
• Agentes inmunosupresores:
  • Opciones:
    • Azatioprina
    • Micofenolato mofetilo
  • Poco estudiado en neumonitis por hipersensibilidad
  • Puede probarse en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica que no han respondido a los esteroides
• Trasplante de pulmón

Diagnóstico Diferencial

• Fiebre por inhalación: grupo de condiciones (e.g., fiebre por humos metálicos) causadas por la inhalación de agentes químicos y orgánicos que dañan directamente los pulmones, pero que no son verdaderas formas de neumonitis por hipersensibilidad (que son reacciones de hipersensibilidad): Las fiebres por inhalación se caracterizan por fiebre, escalofríos, malestar, cefaleas y mialgias sin hallazgos pulmonares prominentes. Los síntomas suelen aparecer entre 4–12 horas después de la exposición. El tratamiento es de soporte.
• Síndrome tóxico por polvo orgánico: se produce tras la exposición a bioaerosoles contaminados con hongos productores de toxinas: Los síntomas comienzan tras la exposición al polvo contaminado e incluyen fiebre, escalofríos, disnea, mialgias y tos. Los exámenes pueden revelar leucocitosis, opacidades difusas en la radiografía de tórax y un patrón restrictivo en la espirometría, y las biopsias muestran bronquiolitis obliterativa sin granulomas. Los casos pueden surgir sin sensibilización previa, por lo que no son verdaderas formas de neumonitis por hipersensibilidad.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): enfermedad respiratoria inflamatoria caracterizada por la obstrucción del flujo de aire: Esta enfermedad incluye enfisema, bronquitis crónica y asma obstructiva crónica. La bronquitis crónica es la causa más común de enfermedad pulmonar en los trabajadores agrícolas, incluso en los que no tienen antecedentes de tabaquismo. El diagnóstico implica una espirometría que demuestre un patrón obstructivo. El tratamiento es con beta-agonistas, antagonistas muscarínicos y esteroides.
• Fibrosis pulmonar idiopática: enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa y progresiva de aparición espontánea que da lugar a una fibrosis crónica sin causa identificable: Los pacientes suelen presentarse a una edad avanzada con una aparición gradual de tos y disnea durante meses. Esta enfermedad puede ser difícil de distinguir de la neumonitis por hipersensibilidad y a menudo requiere una biopsia de pulmón además de una espirometría y una TC de alta resolución para el diagnóstico. El tratamiento es principalmente de soporte y el pronóstico es malo.
• Sarcoidosis: trastorno granulomatoso que afecta a múltiples sistemas sin una etiología conocida: Los hallazgos de presentación más comunes incluyen opacidades reticulares pulmonares, adenopatías hiliares bilaterales y lesiones cutáneas, articulares u oculares. Los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar tos, disnea, fiebre y malestar general. El diagnóstico implica imagenología, espirometría y lavado broncoalveolar; y a menudo requiere una biopsia. El tratamiento suele ser con glucocorticoides.