Neumonía en Niños

Descripción General

Epidemiología

• Incidencia en países ricos en recursos: 1,5–3,3 por cada 1 000 niños
• Incidencia en países con recursos limitados: 231 por cada 1 000 niños
• Mayor prevalencia durante los meses fríos
• Presente en todas las edades; más común en < 5 años de edad (principal causa de muerte a nivel mundial en este grupo de edad)
• La introducción de la vacunación neumocócica sistemática en el 2000 redujo drásticamente la incidencia en Estados Unidos
• Factores de riesgo:
  • Ambientales:
    • Condiciones de hacinamiento
    • Hermanos en edad escolar
    • Exposiciones a irritantes de la vía aérea, incluido el tabaquismo pasivo
  • Anomalías anatómicas de la vía aérea o de los pulmones
  • Deterioro de la protección de la vía aérea
  • Trastornos neuromusculares
  • Disfagia
  • Alteración del estado mental
• Enfermedad cardiopulmonar subyacente:
  • Asma
  • Displasia broncopulmonar
  • Cardiopatías congénitas
  • Fibrosis quística
• Inmunodeficiencia:
  • Enfermedad de células falciformes (asplenia funcional)
  • Trasplante de órganos

Clasificación

• Por curso clínico:
  • Típico:
    • Inicio abrupto
    • Presentación sintomática más grave
  • Atípico:
    • Inicio más insidioso
    • Generalmente con síntomas menos graves
• Por lugar de adquisición:
  • Neumonía adquirida en la comunidad
  • Nosocomial/adquirida en el hospital (inicio > 48 horas después del ingreso)
• Por patrón de compromiso anatómico:
  • Lobar o multilobar
  • Bronconeumonía
  • Intersticial
  • Necrosante
  • Granuloma caseoso
• Por el estado inmunológico del paciente:
  • Inmunocompetente
  • Inmunocomprometido
• Según la edad del paciente:
  • Recién nacido
  • De 4 semanas a 5 años
  • > 5 años

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Neumonía adquirida en la comunidad:
  • Viral: representa aproximadamente el 50% de los casos en niños < 5 años:
    • Virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglas en inglés; el más común)
    • Virus de la influenza
    • Adenovirus
    • Metaneumovirus
    • Virus de la parainfluenza
    • Enterovirus
    • Coronavirus
    • Rinovirus
  • Bacteriana en la edad < 4 semanas:
    • Estreptococo del grupo B
    • Escherichia coli
    • Klebsiella spp.
    • Chlamydia trachomatis
    • Listeria
  • Bacteriana en la edad > 4 semanas:
    • Streptococcus pneumoniae: la causa más común del curso clínico típico
    • Haemophilus influenzae
    • Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés) y resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés))
    • Mycoplasma pneumoniae: causa común del curso clínico atípico
    • Moraxella catarrhalis
    • Streptococcus pyogenes
    • Chlamydia pneumoniae: causa común del curso clínico atípico
  • Micobacteriana
  • Fúngica:
    • Coccidioides immitis
    • Blastomyces dermatitidis
    • Histoplasma capsulatum
• Nosocomial/adquirida en el hospital:
  • Bacilos gram-negativos
  • Staphylococcus aureus
• Poblaciones especiales:
  • Inmunocomprometidos:
    • Bacilos gram-negativos
    • Fúngica
    • Pneumocystis jirovecii
    • Virus de varicela zoster
    • Citomegalovirus
  • Fibrosis quística:
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Aspergillus
• No infecciosa:
  • Neumonía por aspiración (causada por el contenido gástrico)
  • Cuerpo extraño

Fisiopatología

• 2 posibles mecanismos de inoculación infecciosa:
  • Invasión de las vías respiratorias
  • Diseminación hematógena: menos frecuente
• Colonización bacteriana de la nasofaringe → aspiración o inhalación de organismos
• Invasión viral de la mucosa nasofaríngea → propagación contigua al tracto respiratorio inferior
• Vías respiratorias inferiores infectadas por patógenos → liberación de mediadores inflamatorios y reclutamiento de leucocitos → los espacios aéreos se llenan de leucocitos, líquido y restos celulares → reducción de la distensibilidad pulmonar, obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasias → deterioro de la ventilación

Presentación Clínica

Presentación clínica

La presentación clínica varía según la edad del paciente y el curso de la enfermedad.

Por edad:

• Neonatos:
  • Apnea
  • Letargo
  • Mala alimentación
  • Irritabilidad
  • Fiebre
• Lactantes y niños:
  • Fiebre
  • Taquipnea
  • Tos
  • Dolor torácico
  • Dolor abdominal

Por curso clínico:

• Curso típico:
  • Antecedentes:
    • Fiebre/escalofríos
    • Malestar general
    • Tos productiva
    • Dolor torácico
    • Disnea
  • Examen físico:
    • Taquipnea y taquicardia
    • Hipoxia
    • Crepitantes reproducibles en un punto fijo, que se auscultan en el examen pulmonar
    • Disminución de los ruidos respiratorios
    • Frémito táctil
    • Matidez a la percusión
    • Retracciones/uso de los músculos accesorios de la respiración
• Curso atípico:
  • Antecedentes:
    • Tos no productiva
    • Fatiga
    • Cefalea
    • Dolor de garganta
    • Mialgias
  • Examen físico:
    • Es común que no se encuentre nada relevante
    • Posibles sibilancias (también en la enfermedad viral)

Criterios de dificultad respiratoria en niños con neumonía

• Taquipnea:
  • Edades 0–2 meses: > 60 respiraciones/min
  • Edades 2–12 meses: > 50 respiraciones/min
  • Edades 1–5 años: > 40 respiraciones/min
  • Edades > 5 años: > 20 respiraciones/min
• Disnea
• Apnea
• Retracciones (uso de los músculos supraesternales, intercostales o subcostales)
• Quejidos
• Aleteo nasal
• Alteración del estado mental
• Oximetría de pulso < 90%

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico, y puede confirmarse o refinarse con imagenología.

Imagenología

• Indicado para:
  • Enfermedad grave
  • Hospitalización
  • Neumonía recurrente
  • Exclusión de otras causas de dificultad respiratoria
  • Evaluación de las complicaciones
• Resultados de la radiografía de tórax:
  • Patrón lobar:
    • Broncogramas de opacidad +/- aire
    • La etiología bacteriana es la más probable
  • Patrón bronquial:
    • Infiltraciones en patrón parcheado
    • Es más probable con una etiología atípica o viral
  • Patrón intersticial:
    • Opacidades reticulares difusas
    • La etiología viral es la más probable
  • Derrame o empiema
• TC de tórax: si la infección es refractaria al tratamiento hospitalario o es recurrente
• Broncoscopia: para evaluar la anatomía o las masas si la infección es recurrente

Estudios de laboratorio

• De soporte, pero no se utilizan para diagnosticar
• Hemograma con leucocitosis
• ↑ PCR
• Gasometría arterial: baja presión parcial de oxígeno (PaO₂)
• Hemocultivo
• Perfil viral respiratorio: alta tasa de falsos positivos
• Tinción de Gram y cultivo de esputo
• Toracocentesis: para evaluar el líquido de un derrame o empiema

Tratamiento

Cuidados generales de soporte

• Oxígeno
• Reanimación con líquidos
• Espirometría incentivada
• Antipiréticos

Antimicrobianos

• Paciente ambulatorio con neumonía adquirida en la comunidad:
  • Viral:
    • Cuidados de soporte
    • Medicamentos antivirales contra la gripe, según se requiera
  • Curso típico:
    • Amoxicilina
    • Cefalosporina de 2da o 3ra generación
    • Fluoroquinolonas (desaconsejadas por su perfil de efectos secundarios)
  • Curso atípico: azitromicina
  • Respuesta:
    • Anticipar mejoría en < 72 horas
    • Si no hay respuesta, hay que considerar un diagnóstico alternativo, una complicación o una cobertura ineficaz
    • La tos puede durar semanas después de la resolución de todos los demás síntomas.
• Paciente hospitalizado con neumonía adquirida en la comunidad:
  • Ingreso en el hospital en caso de:
    • Lactantes
    • Hipoxia
    • Deshidratación
    • Dificultad respiratoria
    • Complicación
    • Fracaso del tratamiento ambulatorio
  • Elección de los antimicrobianos:
    • Ampicilina: 1ra línea
    • Cefalosporina de 3ra generación: para pacientes < 12 meses o subinmunizados
    • Cefalosporina de 3ra generación + vancomicina si se sospecha de MRSA
    • Cefalosporina de 3ra generación + macrólido si se sospecha de infección atípica
• Casos especiales:
  • < 6 meses:
    • Desde el nacimiento hasta el 1er mes: ampicilina y gentamicina
    • 1–6 meses: macrólidos
  • Fibrosis quística: cobertura antipseudomónica
  • Aspiración: ampicilina-sulbactam o clindamicina
• Nosocomial: gentamicina + aminoglucósido

Criterios de hospitalización en niños con neumonía adquirida en la comunidad

• Lactantes:
  • Apnea o quejidos
  • Saturación de oxígeno ≤ 92%
  • Mala alimentación
  • Frecuencia respiratoria > 70 respiraciones/min
• Niños mayores:
  • Quejidos
  • Incapacidad de tolerar la ingesta oral
  • Saturación de oxígeno ≤ 92%
  • Frecuencia respiratoria > 50 respiraciones/min
• Todos los grupos etarios:
  • Comorbilidades (e.g., enfermedad pulmonar crónica, asma, cardiopatía congénita no reparada o incompletamente reparada, diabetes mellitus, enfermedad neuromuscular)
  • La familia no es capaz de proporcionar una observación adecuada

Pronóstico y Prevención

La mayoría de los niños con neumonía se recuperan sin secuelas a largo plazo; sin embargo, pueden producirse algunas complicaciones.

• Complicaciones:
  • Tos prolongada
  • Derrame pleural
  • Empiema
  • Absceso pulmonar
  • Neumatocele
  • Bacteriemia/sepsis
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Insuficiencia respiratoria
  • Fallecimiento
• La vacunación es el medio de prevención más importante:
  • Vacunación antineumocócica
  • Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo B
  • Vacunación contra la influenza
  • Vacunación contra la varicela
  • Vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP)

Otras complicaciones de la neumonía en los niños incluyen:

• Pulmonares:
  • Absceso pulmonar
  • Neumotórax
  • Fístula broncopleural
  • Neumonía necrosante
  • Insuficiencia respiratoria aguda
• Metastásicas:
  • Meningitis
  • Absceso del SNC
  • Pericarditis
  • Endocarditis
  • Osteomielitis
  • Artritis séptica
• Sistémicas:
  • Sepsis
  • Síndrome hemolítico urémico

Diagnóstico Diferencial

• Asma: enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que provoca un estrechamiento luminal de los bronquios debido al estrechamiento del músculo liso y a la sobreproducción de moco en respuesta a un estímulo irritante (aire frío, infección o alergias) y, por lo tanto, la obstrucción del flujo de aire. El asma se caracteriza por tos, sibilancias y disnea, y generalmente se diagnostica a partir de los 2 años. El asma tiene desencadenantes conocidos, con reversibilidad de los síntomas con el uso de broncodilatadores en todos los casos.
• Bronquiolitis: afección respiratoria causada por la inflamación de las vías aéreas medianas y pequeñas (bronquiolos), siendo la mayoría de los casos en niños causados por el RSV. En un principio, los pacientes generalmente presentan síntomas respiratorios superiores, como tos y congestión, y pueden progresar a disnea, sibilancias e hipoxia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento se dirige a mejorar la oxigenación y la hidratación. La afección es autolimitada y tiene buen pronóstico.
• Tos ferina: infección bacteriana potencialmente mortal, también conocida como «tos convulsa». La tos ferina se presenta como una tos paroxística intensa, seguida de un sonido estridente inspiratorio. La afección puede ser grave para los lactantes < 1 año de edad. Si se sospecha de tos ferina, debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica con macrólidos, aunque esté pendiente la confirmación de laboratorio. La tos ferina se puede prevenir con la vacunación.
• Aspiración de cuerpo extraño: hallazgo común en la población pediátrica. Los cuerpos extraños aspirados pueden quedar alojados en los bronquios, afectando a la respiración, y pueden provocar una infección o una erosión de las paredes bronquiales. Los niños pueden presentarse de forma aguda con tos o sibilancias, pero los síntomas también pueden ser más indolentes, con síntomas persistentes de neumonía recurrente asociados a la infección causada por la aspiración. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y el tratamiento consiste en extraer rápidamente el cuerpo extraño.
• Insuficiencia cardíaca: afección potencialmente mortal con múltiples etiologías. La insuficiencia cardíaca se debe a la incapacidad del corazón de expulsar suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. La presentación incluye dolor torácico, disnea de esfuerzo, tos que empeora al reclinarse, fatiga, edema con fóvea y crepitantes en el examen pulmonar. El ultrasonido cardíaco y la prueba de esfuerzo cardíaco mostrarán una función cardíaca reducida, y la radiografía de tórax mostrará un edema pulmonar. El tratamiento implica múltiples medicamentos, como los diuréticos, y modificaciones del estilo de vida.