Nefropatía por IgA

Descripción General

Definición

La nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) es una enfermedad renal caracterizada por el depósito de IgA en el mesangio, que causa inflamación glomerular (glomerulonefritis).

Epidemiología

• Causa más común de glomerulonefritis primaria en países desarrollados
• A menudo se presenta en la segunda a tercera década de la vida
• Observada con más frecuencia entre caucásicos y asiáticos orientales
• Ambos sexos se ven afectados por igual entre los asiáticos orientales; aproximadamente 2:1 predominio de hombres a mujeres entre los caucásicos

Etiología

• Desconocida en la mayoría de los casos
• A menudo precedida por una infección de las vías respiratorias superiores o gastrointestinal
• El ejercicio puede ser un desencadenante (empeora la hematuria en pacientes con nefropatía por IgA).
• Puede asociarse con afecciones como:
  • Cirrosis
  • Enfermedad celíaca
  • Infección por VIH
  • Enfermedad de cambios mínimos
  • Nefropatía membranosa
  • Granulomatosis con poliangeitis

Fisiopatología

• Infección previa de la mucosa → alteración de la regulación de la síntesis y el metabolismo de IgA (O-galactosilación anormal de la región bisagra de la IgA1 principalmente polimérica)
• La IgA1 anormalmente galactosilada aumenta el reconocimiento por los anticuerpos circulantes → inmunocomplejos → depósito mesangial de inmunocomplejos → reacción de hipersensibilidad tipo III → inflamación mesangial y glomerulonefritis

Presentación Clínica

La nefropatía por IgA se presenta con hematuria macroscópica recurrente o hematuria microscópica asintomática como las manifestaciones más frecuentes.

Hematuria recurrente

• Hasta el 50% de los casos
• Suele presentarse con episodios recurrentes de:
  • Hematuria macroscópica acompañada de infección de las vías respiratorias superiores (hematuria sinfaringítica)
  • Dolor de costado
  • Fiebre de bajo grado

Hematuria microscópica

• Hasta el 40% de los casos
• Se presenta con hematuria microscópica asintomática
• Ocasionalmente acompañada por una proteinuria leve

Manifestaciones raras

• Menos del 10% de los casos
• Los pacientes pueden presentar:
  • Síndrome nefrótico: el riñón excreta > 3,5 g de proteína/día
  • Glomerulonefritis aguda, rápidamente progresiva:
    • Hematuria
    • Edema
    • Proteinuria
    • Insuficiencia renal
  • Hipertensión maligna:
    • Presión arterial extremadamente alta (típicamente > 180/120 mm Hg) con daño agudo de órganos diana
    • Presentación rara
    • La enfermedad no se detectó lo suficientemente temprano porque el paciente no tenía hematuria típica.

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se basa en la presentación clínica y la sospecha derivada de un evento infeccioso previo.

Evaluación inicial

• Análisis de orina (hallazgos compatibles con síndrome nefrítico):
  • Hematuria
  • Cilindros de eritrocitos, eritrocitos dismórficos ocasionales
  • Puede tener proteinuria leve a moderada
• Otros resultados de laboratorio:
  • Niveles normales de complemento
  • Puede haber aumento de creatinina
  • Aumento de la concentración sérica de IgA (en 30%–50% de los pacientes) pero sin correlación con la actividad de la enfermedad

Biopsia

• La biopsia renal proporciona el diagnóstico definitivo.
• Debido al curso benigno de la glomerulonefritis, la biopsia renal (prueba invasiva) está indicada solo en la enfermedad grave o progresiva:
  • Excreción persistente de proteínas en orina >500 mg/día
  • Aumento de la creatinina sérica.
  • Hipertensión de nueva aparición o elevación significativa de la presión arterial con respecto al valor inicial
• Resultados de la biopsia:
  • Microscopía óptica → hipercelularidad mesangial
  • Microscopía electrónica → depósitos electro-densos en el mesangio
  • Microscopía de inmunofluorescencia → depósitos mesangiales de IgA

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Para pacientes con hematuria, función renal normal y proteinuria mínima:
  • Sin tratamiento activo
  • Monitorización de la función renal (incluida la proteinuria) y la presión arterial
• Para pacientes con proteinuria >500 mg/día y/o hipertensión:
  • Objetivo: proteinuria <500 mg/día y presión arterial <130/80 mmHg
  • Tratamiento:
    • Los IECA o los ARA II disminuyen la progresión de la enfermedad.
    • La terapia con estatinas reduce el riesgo cardiovascular (pero no tiene ningún efecto sobre la afectación renal).
    • Otras opciones, como el tratamiento con aceite de pescado y la amigdalectomía, tienen resultados controversiales.
    • Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) se recomiendan en todas las personas con nefropatía IgA y proteinuria.
• Para enfermedad grave, activa o progresiva:
  • Características:
    • Aumento de la creatinina sérica
    • Proteinuria persistente (> 1 g/día) a pesar de la administración de IECA o ARA II
    • Hallazgos en biopsia de enfermedad activa
  • Terapia:
    • Glucocorticoides
    • Micofenolato mofetilo (alternativa si no se pueden recibir glucocorticoides)
    • Antagonistas dobles de los receptores de la endotelina y la angiotensina: esparsentán
• Para la enfermedad de progresión rápida: considerar la posibilidad de una terapia combinada con glucocorticoides + ciclofosfamida y luego azatioprina.

Pronóstico

• Hasta en 50% de los pacientes, se observa una progresión lenta a enfermedad renal en etapa terminal en 20–25 años.
• En otros, remisión completa o hematuria de bajo grado persistente pero función renal conservada
• Predictores de enfermedad renal progresiva:
  • Creatinina sérica elevada
  • Hipertensión
  • Proteinuria persistente durante más de 6 meses (> 1 g/día)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones se encuentran entre los diagnósticos diferenciales de la nefropatía por IgA.

• Púrpura de Henoch-Schönlein o vasculitis por IgA: otra glomerulonefritis mediada por IgA que puede ser desencadenada por una infección del tracto respiratorio superior o gastrointestinal: la púrpura de Henoch-Schölein generalmente ocurre en niños < 10 años. Los pacientes presentan púrpura palpable en los glúteos y las extremidades inferiores, dolor abdominal y artralgias. La púrpura de Henoch-Schölein es idéntica histológicamente a la nefropatía por IgA.
• Síndrome de Alport (nefritis hereditaria): también se presenta con hematuria aislada: el síndrome de Alport es una enfermedad hereditaria comúnmente ligada al cromosoma X que da como resultado un colágeno tipo IV defectuoso; este trastorno está asociado con hipoacusia neurosensorial y anomalías oculares. Los pacientes a menudo se presentan durante la infancia con hematuria macroscópica episódica. La biopsia renal revela separación de la membrana basal glomerular.
• Nefropatía por membrana basal delgada: también puede presentarse con hematuria aislada, así como hematuria macroscópica con dolor de costado: esta enfermedad hereditaria se caracteriza por mutaciones del colágeno tipo IV. La biopsia renal revela adelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular.
• Glomerulonefritis membranoproliferativa: un patrón de enfermedad glomerular detectado en la biopsia que se puede observar en asociación con infecciones por hepatitis B y C: la hematuria es la presentación más común, pero también se observan síndrome nefrótico y función renal anormal. La biopsia renal muestra hipercelularidad con engrosamiento y separación de la membrana basal glomerular.
• Glomerulonefritis postestreptocócica: un tipo autolimitado de glomerulonefritis que se presenta en niños: la glomerulonefritis postestreptocócica es una afección mediada por complejos inmunes que a menudo está precedida por faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A o infecciones cutáneas. Los resultados de laboratorio muestran niveles reducidos de complemento, niveles elevados de antiestreptolisina-O y anti-DNasa B. La biopsia renal revela una membrana basal glomerular granular en la microscopía de inmunofluorescencia y jorobas subepiteliales en la microscopía electrónica.