Muerte Cerebral

Descripción General y Fisiopatología

Definición

La muerte cerebral es la pérdida completa y permanente de todas las funciones cerebrales y del tronco encefálico, incluyendo la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades vegetativas y respiratorias.

Definición de «pérdida completa y permanente» de la función cerebral:

• Coma sin respuesta con pérdida de la capacidad de consciencia
• Pérdida de los reflejos del tronco encefálico
• Incapacidad para respirar sin soporte externo
• Pérdida de la función que no se puede reanudar espontáneamente y que no se puede restaurar a través intervenciones médicas

Etiología

• Lesión cerebral traumática
• Accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico
• Paro cardiopulmonar con RCP inadecuada
• Tumor cerebral
• ↑ Presión intracraneal (PIC)
• Infección del SNC
• Sepsis que conduce a hipoperfusión cerebral e isquemia
• Sobredosis por medicamentos

Fisiopatología

• Lesión cerebral → edema cerebral → ↑ PIC
  • El edema puede ocurrir por:
    • Alteración vasogénica de la barrera hematoencefálica → fuga de proteínas plasmáticas al cerebro
    • Modificaciones citotóxicas en la osmolalidad celular → las neuronas pierden la capacidad de controlar los gradientes iónicos
  • La presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a la presión arterial media (PAM) menos la PIC:
    • La PPC se autorregula para asegurar la perfusión cerebral en circunstancias normales.
    • La autorregulación se pierde en los extremos de la PAM o la PIC.
    • ↑ PIC → ↓ PPC → isquemia cerebral
    • PIC ↑ gravemente → hernia cerebral
• Disfunción mitocondrial por hipoxia celular → generación de radicales libres y reducción de la producción de energía celular → muerte celular neuronal:
  • Inicialmente en los hemisferios cerebrales y ganglios basales
  • Seguidos por el tálamo y el tronco encefálico.

Presentación Clínica

Antecedentes

• Establecer la etiología del coma (e.g., sobredosis, trauma, accidente cerebrovascular)
• Evaluar cualquier estado de confusión que imite una lesión cerebral irreversible:
  • Anomalías electrolíticas graves o trastornos ácido-base
  • Disfunción endocrina grave
  • Hipotermia: Se requiere una temperatura central mínima de 36°C.
  • Colapso circulatorio (i.e., hipotensión grave)
  • Niveles de alcohol en sangre > 80 mg/dL
• En presencia de medicamenyos sedantes y paralizantes administrados en el hospital:
  • Suspender los medicamentos durante 5 períodos de vida media de eliminación antes de realizar estudios posteriores
  • Se puede necesitar más tiempo en pacientes con disfunción hepática o renal.

Examen físico

• Presión arterial sistólica > 100 mm Hg: Es posible que se requieran vasopresores.
• Determinación del coma por la ausencia bilateral de respuestas motoras a:
  • Estimulación verbal: gritar el nombre del paciente
  • Estimulación táctil:
    • Agitar o tocar al paciente
    • Aplicar presión en la muesca supraorbitaria o en el ángulo esternal
  • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
    • Ausencia de muecas o movimientos de los músculos faciales
    • Ausencia de respuesta motora de las extremidades aparte de los reflejos espinales (signo de Lázaro)
• Reflejo pupilar a la luz:
  • Dirigir la luz en cada ojo y examinar si hay constricción pupilar
  • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
    • Ausencia de respuesta pupilar ipsilateral y contralateral
    • Pupilas fijas en posición medial o dilatación (4–6 mm) bilateralmente
    • Las pupilas contraídas no son compatibles con la muerte cerebral.
• Reflejo oculocefálico (ROC) y reflejo oculovestibular (ROV):
  • ROC: Es examinado girando la cabeza enérgicamente y horizontalmente hacia ambos lados:
    • El término «ojos de muñeca» se refiere a muñecas antiguas con ojos pintados que no pueden mover la cabeza
    • Reflejo anormal: Los ojos se fijan con el movimiento de la cabeza como si miraran a un punto fijo.
  • ROV: Instilar 50 mL de agua fría en el oído con la cabeza a una elevación de 30°.
  • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimientos oculares con ambas pruebas
• Reflejo corneal:
  • Se examina tocando la córnea con un hisopo de algodón o con chorros de agua/solución salina.
  • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimiento de los párpados
• Reflejo nauseoso:
  • Se examina tocando la pared faríngea posterior con un dispositivo de succión o un depresor lingual
  • Respuesta compatible con muerte cerebral: reflejo nauseoso ausente
• Reflejo de la tos:
  • Se examina estimulando la pared traqueobronquial mediante succión
  • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de tos

Diagnóstico

La evaluación de la muerte cerebral en un paciente con soporte vital requiere de neuroimagenología, exclusión de factores confusionales y posiblemente un EEG.

• Requisitos diagnósticos de muerte encefálica:
  • Etiología clínica conocida de la muerte cerebral
  • Ausencia de condiciones confusionales:
    • Hipotermia
    • Sedantes/anestésicos
    • Anomalías metabólicas
  • Reflejos anormales del tronco encefálico en el examen neurológico
  • Prueba de apnea positiva
  • Pruebas auxiliares (cuando sea apropiado)
• Neuroimagenología:
  • La RM o la TC demuestran una lesión cerebral irreversible y devastadora:
    • Evidencia de edema severo o herniación
    • Si se observa edema cerebral, sugiere muerte cerebral.
  • La medición de la PIC es al menos igual a la PAM.
• Estudios de laboratorio:
  • Electrolitos
  • Hemograma
  • Análisis de gases en sangre arterial
  • Pruebas toxicológicas
  • Análisis del líquido cefalorraquídeo
• Prueba de apnea: parte de todos los protocolos para la determinación de la muerte cerebral:
  • Se realiza después de que se hayan cumplido todos los demás criterios para la muerte cerebral.
  • Antes de la prueba:
    • Ajustar la configuración del ventilador a una PCO₂ entre 35 y 45 mm Hg.
    • Sin hipoxia: 100% O₂ durante al menos 10 minutos antes de la prueba
    • Suspender los medicamentos paralizantes
  • No se puede realizar en:
    • Presencia de lesiones en la columna cervical alta.
    • Pacientes con retención crónica de PCO₂
  • Pasos:
    • Suspender el ventilador durante 10 minutos.
    • Proporcionar O₂ hasta una PO₂ máxima de 200 mm Hg o hasta una PCO₂ > 40 mm Hg.
    • Si se observa inestabilidad hemodinámica → se cancela la prueba.
    • Si no existen esfuerzos respiratorios espontáneos → la prueba finaliza después de 10 minutos.
  • Prueba positiva:
    • Sin respuesta respiratoria a PCO₂ > 60 mm Hg o 20 mm Hg > valores de referencia
    • pH arterial final < 7,28
• Se requieren pruebas auxiliares si no se puede completar el examen neurológico primario o la prueba de apnea o si el examen o la prueba no son concluyentes:
  • Estudios de flujo sanguíneo cerebral: La ausencia de flujo sanguíneo cerebral establece la muerte cerebral.
    • Modalidad preferida: estudios de radionúclidos
    • Angiografía cerebral convencional de 4 vasos
    • Angiotomografía computarizada
    • Angiografía por resonancia magnética
    • Doppler transcraneal
  • EEG:
    • Es necesario para diagnosticar muerte cerebral en niños.
    • No se requiere de forma rutinaria en adultos, pero puede ser obligatorio por ley.
    • Consistente con muerte cerebral si no se registran potenciales después de 30 minutos.
    • Puede señalar falsos negativos o falsos positivos.

Consideraciones Clínicas y Éticas

Documentación necesaria para la determinación de muerte cerebral

• Etiología del coma
• Ausencia de condiciones confusionales
• Detalles y resultados completos de las pruebas clínicas realizadas
• Resultados de neuroimagenología y su tiempo en relación con las pruebas clínicas
• Motivo y tipo de pruebas auxiliares realizadas y sus resultados
• Hora de la muerte
• Identidad del o de los profesionales que realizan la evaluación

Soporte somático tras declaración de muerte cerebral

• Diagnóstico realizado → el paciente es declarado clínica y legalmente fallecido.
• El apoyo fisiológico debe suspenderse a menos que:
  • La difunta esté embarazada y se necesite apoyo fetal
  • La donación de órganos esté prevista:
    • Notificar al Center for Organ Recovery and Education (CORE, por sus siglas en inglés).
    • Los coordinadores de obtención de órganos deben revisar los antecedentes clínicos.
    • Si corresponde, los coordinadores hablan con los parientes más cercanos del posible donante.
  • Solicitudes familiares por creencias religiosas o morales:
    • Se debe hacer todo lo posible para abordar las preocupaciones.
    • Puede resultar útil la participación de autoridades religiosas o comités de ética.
    • Tratar a cada persona y familia con el máximo respeto.
    • Se recomienda un enfoque multidisciplinario (e.g., trabajadores sociales, psicólogos, consejeros).
    • Por lo general, se debe evitar la prolongación del soporte vital > 48 horas.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de enclaustramiento (también conocido como «pseudocoma» o «estado sin eferencias»): Un estado de tetraplejia y parálisis de los nervios craneales inferiores que conduce a la incapacidad de moverse, comunicarse o mostrar cualquier expresión facial (excepto ciertas expresiones y movimientos oculares). El síndrome de enclaustramiento suele ser el resultado de una hemorragia pontina o un infarto. El diagnóstico se realiza clínicamente con pacientes que se limitan a parpadear o realizar movimientos oculares verticales a petición. El tratamiento implica cuidados de soporte y la prevención de las complicaciones por inmovilización. La fisioterapia a largo plazo es esencial.
• Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 35°C. La hipotermia se clasifica en formas leves, moderadas, graves y profundas según sea el grado de disminución de la temperatura. Las poblaciones de pacientes en los extremos de la vida, personas sin hogar, enfermedades mentales o trastornos por uso de sustancias pueden ser los más vulnerables a la hipotermia accidental. La evaluación incluye la evaluación del trauma asociado y las condiciones médicas contribuyentes. El tratamiento implica recalentar al paciente según la gravedad de la hipotermia.
• Intoxicación por medicamentos: Intoxicación por medicamentos supresores del SNC o relajantes musculares/paralizantes. Estos medicamentos pueden incluir opiáceos, tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, paralizantes, anticolinérgicos y organofosforados, que pueden suprimir significativamente la conciencia y las respuestas motoras/sensoriales. La exposición puede ser conocida o no reconocida. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la revisión de los medicamentos, el interrogatorio con la familia y las evaluaciones toxicológicas. El tratamiento se basa en el diagnóstico.
• Lesión de la columna cervical alta: Tales lesiones se asocian con cuadriparesia, pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, incapacidad para respirar y capacidad reducida para hablar. Aunque la evaluación neurológica debería distinguir fácilmente la afección de la muerte cerebral, el cuadro clínico puede confundirse con una lesión cerebral traumática concurrente o con los efectos de los medicamentos. La vigilancia y las evaluaciones neurológicas integrales repetidas en combinación con neuroimagenología son útiles para establecer el diagnóstico correcto. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.