Mucorales/Mucormicosis

Características Generales

Características básicas de Mucorales

Taxonomía:

• Orden: Mucorales
• Géneros más comúnmente asociados con infección humana:
  • Rhizopus
  • Rhizomucor
  • Mucor
  • Cunninghamella
  • Lichtheimia (antes Absidia)
  • Apophysomyces
  • Saksenaea

Morfología:

• Colonias:
  • Crecimiento rápido
  • Algodonosas
  • Color blanco-amarillo → se vuelven gris
• Características microscópicas:
  • Hifas anchas
  • Septos ausentes o poco frecuentes
  • Ramificación en ángulo recto
  • Esporangióforos:
    • Hifas erguidas
    • Soportan esporangios en forma de saco llenos de esporangiosporas asexuales

Enfermedades asociadas

La mucormicosis es causada por muchas especies del orden Mucorales, que pueden clasificarse en función del lugar de la infección:

• Mucormicosis rinocerebral (la más común)
• Mucormicosis pulmonar
• Mucormicosis cutánea
• Mucormicosis gastrointestinal

Epidemiología

• Infección muy rara; la incidencia real es desconocida.
• Aproximadamente 500 casos anuales en Estados Unidos
• La incidencia está aumentando debido al creciente número de pacientes inmunocomprometidos.
• No hay predilección por el sexo
• No hay predilección racial
• No hay predilección por la edad
• Tasa de mortalidad: 50%–85%

Patogénesis

Reservorios

El orden Mucorales es común en el medio ambiente y se puede encontrar en:

• Vegetación en descomposición
• Suelo

Transmisión

• Inhalación de esporas (método principal)
• Ingestión de alimentos contaminados
• Inoculación cutánea

Factores de riesgo del huésped

Casi todas las infecciones se producen en presencia de una enfermedad subyacente:

• Diabetes (especialmente cetoacidosis diabética)
• Tumores malignos hematológicos
• Cáncer de órganos sólidos
• Trasplante de órganos
• Trasplante de células madre
• Terapia inmunosupresora
• Uso crónico de corticosteroides
• VIH/SIDA
• Neutropenia (los neutrófilos son la defensa clave del huésped contra los hongos)
• Condiciones de sobrecarga de hierro (e.g., hemocromatosis y terapia con deferoxamina)
• Lesión cutánea debida a cirugía, quemaduras o traumatismos
• Uso de medicamentos inyectables
• Malnutrición

Fisiopatología

• La mayoría de las esporas ingresan por la vía respiratoria → se adhieren al moco
• Individuos sanos:
  • Suele desaparecer al toser, estornudar o tragar
  • Los neutrófilos fagocitan → destruyen el hongo
• Pacientes susceptibles:
  • Las esporas se transforman en la forma de hifa en los cornetes nasales o en los alvéolos.
  • Las hifas invaden los vasos sanguíneos → infarto tisular y trombosis
  • Conduce a una enfermedad rinocerebral o pulmonar
• Otras vías de infección → enfermedad en los sitios respectivos:
  • Inoculación o contaminación traumática → enfermedad cutánea
  • Ingestión → enfermedad gastrointestinal

Presentación Clínica

Enfermedad rinocerebral

Los pacientes comienzan con síntomas de sinusitis aguda. Los síntomas progresan debido a la propagación de la infección a las estructuras contiguas.

• Fiebre
• Congestión nasal (puede tener una secreción negra)
• Cefalea retro-orbital unilateral
• Dolor facial
• Entumecimiento
• Hiposmia
• Inflamación orbital con proptosis y quemosis
• Celulitis facial
• La formación de escaras puede ocurrir en:
  • Mucosa nasal
  • Paladar
  • Piel superpuesta

Enfermedad pulmonar

Los pacientes con enfermedad pulmonar desarrollan una neumonía rápidamente progresiva (a menudo bilateral).

• Fiebre
• Disnea
• Tos
• Hemoptisis

Enfermedad cutánea

• Celulitis
• Necrosis cutánea
• Formación de escaras negras

Enfermedad gastrointestinal

La enfermedad provoca úlceras necróticas en el tracto gastrointestinal (con más frecuencia en el estómago), que pueden conducir a perforación. Los signos y síntomas incluyen:

• Dolor abdominal
• Distensión
• Náuseas
• Vómitos
• Hematemesis
• Hematoquecia
• Obstrucción
• Signos peritoneales

Manifestaciones poco comunes

• Enfermedad diseminada:
  • Puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos
• Mucormicosis del SNC:
  • Suele ocurrir por la diseminación directa de una infección sinusal
  • Signos y síntomas:
    • Letargo
    • Cefalea
    • Déficits neurológicos focales

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico.

• Muestra por biopsia:
  • La identificación histopatológica del organismo causante establece el diagnóstico.
  • Se puede observar necrosis tisular
• Cultivos fúngicos (a menudo negativos)
• Imagenología (e.g., TC de cabeza o de tórax) para evaluar el alcance de la infección y el daño tisular
• El 1,3-β-D-glucano no es útil (no es un componente de la pared celular de los Mucorales).

Tratamiento

• Se debe tratar la enfermedad subyacente cuando sea posible (e.g., cetoacidosis diabética).
• Si es posible, el tratamiento debe realizarse en un centro de atención terciaria.
• La terapia antifúngica debe iniciarse inmediatamente:
  • Anfotericina B liposomal (1ra línea)
  • Isavuconazol
  • Posaconazol
• La resección quirúrgica del tejido necrótico está indicada para limitar la diseminación:
  • Se asocia a una mayor supervivencia
  • Puede provocar una desfiguración importante

Comparación de Especies

Diagnóstico Diferencial

• Celulitis orbitaria bacteriana: infección de los tejidos orbitarios, que puede producirse por diseminación hematógena, extensión desde los senos adyacentes o inoculación traumática. Los pacientes presentan edema y enrojecimiento, eritema conjuntival, dolor al mover el ojo y proptosis. El diagnóstico es clínico. La base del tratamiento es la terapia con antibióticos y la cirugía se reserva para los casos graves.
• Trombosis del seno cavernoso: una condición rara y potencialmente mortal que se produce por una infección facial. La trombosis del seno cavernoso suele ser de etiología bacteriana. Los pacientes se presentan con fiebre, cefalea, proptosis y oftalmoplejia. El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. El tratamiento incluye antibióticos y, ocasionalmente, esteroides. El uso de anticoagulación es controversial.
• Neumonía adquirida en la comunidad: infección del parénquima pulmonar causada en la mayoría de los casos por una bacteria o un virus. Los pacientes se presentan con fiebre, disnea y tos productiva. La radiografía de tórax suele mostrar una consolidación lobar. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos empíricos, que pueden adaptarse si se identifica el organismo causante. Los antivirales se utilizan cuando se sospecha una causa viral.