Mononucleosis

Descripción General

Definición

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad infecciosa viral más frecuentemente causada por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) y se caracteriza por una tríada de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatía.

Sinónimos

• Síndrome de mononucleosis
• Enfermedad de Pfeiffer o fiebre glandular de Pfeiffer
• «Mono» o «enfermedad del beso»

Epidemiología

• Un 90%–95% de prevalencia a lo largo de la vida a nivel mundial
• Ocurre con más frecuencia en primavera y otoño
• Los niños y adolescentes de 15–19 años son los más afectados
• Una causa común de faringitis viral, especialmente entre los adultos jóvenes de Estados Unidos
• La infección clínica es 30 veces mayor en los estadounidenses blancos que en los negros.

Etiología

El EBV pertenece al grupo de los herpesvirus humanos (HHV-4, por sus siglas en inglés).

Fisiopatología

Patogenicidad

El EBV tiene una especificidad de especie excepcionalmente alta:

• Se replica casi exclusivamente en las células epiteliales humanas de la orofaringe y en los linfocitos B
• No se han obtenido muestras en el medio ambiente, lo que sugiere que su principal reservorio es el ser humano

Transmisión

La enfermedad se transmite principalmente por contacto con secreciones corporales, sobre todo orofaríngeas.

• Infección por contacto directo: especialmente frecuente en niños a través de los padres, compañeros de juego, etc.
• Infección indirecta: al tocar objetos contaminados (por ejemplo, un vaso).
• Infección por contacto:
  • Especialmente frecuente en adolescentes, por saliva infectada al besarse y compartir bebidas.
  • Los besos parecen ser una vía más importante que el coito.
• Rara vez se propaga a través de transfusiones de sangre y trasplante de órganos debido al uso de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de alta sensibilidad en el tejido del donante.
• La transmisión vertical del VEB parece ser la excepción más que la regla.

Enfermedad

• Desde la orofaringe, el virus se propaga por todo el cuerpo:
  • Infecta:
    • Epitelios CD21 positivos en la orofaringe y las glándulas salivales
    • Linfocitos B
  • A continuación, los linfocitos infectados se infiltran en otros tejidos linfoides de todo el sistema linforreticular.
• Se desencadena una respuesta de células T citotóxicas → hiperplasia linfoide que se manifiesta como:
  • Amigdalitis
  • Linfadenopatía
  • Hepatoesplenomegalia
• En la infección primaria por VEB, hay una producción masiva de:
  • Anticuerpos contra el VEB
  • Anticuerpos contra antígenos no relacionados (anticuerpos heterófilos)
  • Otros anticuerpos (e.g., contra plaquetas → trombocitopenia)
• Tras la respuesta inmunitaria inicial, el VEB permanece en una serie de linfocitos infectados (latencia):
  • La excreción oral suele persistir durante 6 meses después de la enfermedad y puede continuar de forma intermitente durante décadas.
  • Se ha descubierto que el estado de portador crónico está relacionado con la fatiga crónica.
  • Reactivación:
    • En los individuos inmunocompetentes, los síntomas serían mínimos o inexistentes.
    • En individuos inmunocomprometidos, se produce una infección sintomática por VEB y/o se desarrolla una neoplasia maligna relacionada con el VEB.

Presentación Clínica

• Periodo de incubación: 4–8 semanas
• Estadio prodrómico: suele ser asintomático (especialmente en niños < 10 años, de los cuales solo el 10% son sintomáticos) pero puede incluir malestar, cefalea y fiebre baja
• Los síntomas se presentan en adolescentes y adultos, y duran entre 2–4 semanas.

Tríada clásica de síntomas

1. Fiebre
2. Amigdalitis (amígdalas agrandadas y eritematosas que pueden estar cubiertas de exudado)/ faringitis
3. Linfadenopatía cervical
   • Más común en las cadenas cervicales posteriores y auriculares posteriores
   • Usualmente simétrica

Síntomas adicionales

• Cefalea
• Malestar general que puede progresar a fatiga persistente y severa
• Petequias presentes en la unión entre el paladar duro y el blando
• Halitosis: aliento fétido
• Hepato-, espleno-, o hepatoesplenomegalia
  • Puede presentarse con dolor abdominal y/o ictericia
• Aumento de volumen generalizado de los ganglios linfáticos (ganglios sensibles, firmes y móviles)
• Erupción maculopapular (similar al sarampión, presente en aproximadamente el 5% de los casos)

Síndrome de Hoagland:

• Párpados superiores hinchados o edematosos: una manifestación única de la MI aguda
• Se desconoce la fisiopatología del signo de Hoagland, pero se cree que es el resultado de una infiltración linfocítica.

Síndromes neurológicos:

• Peden aparecer 2–4 semanas después de la aparición de los síntomas iniciales
• Puede incluir:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Parálisis facial y de otros nervios craneales
  • Inflamación aséptica del cerebro, las meninges y/o los nervios centrales y periféricos

Mononucleosis crónica:

• Rara, se debe a la replicación viral persistente (infección crónica, activa por EBV)
• Presentación:
  • Fiebre crónica o recurrente
  • Fatiga
  • Pérdida de peso
  • Linfadenopatía
  • Citopenia
  • Neumonía intersticial
  • Hepatitis

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos señalados anteriormente junto a las pruebas de confirmación.

• Laboratorio:
  • Leucocitosis linfocítica absoluta y relativa (> 4 500/ml y > 50% de leucocitos) con > 10% de linfocitos T CD8+ reactivos, grandes y atípicos («linfocitos atípicos»)
  • Anemia leve, neutropenia y trombocitopenia
  • ↑ Velocidad de eritrosedimentación
  • ↑ Proteína C reactiva
  • Leve ↑ transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina total
• Prueba rápida para la mononucleosis, prueba monospot o prueba de anticuerpos heterófilos:
  • Detecta los anticuerpos heterófilos producidos en respuesta a la infección por EBV
  • Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%.
  • Si hay reactividad, no es necesario realizar más pruebas
• Serología:
  • Detecta anticuerpos contra el EBV
  • La inmunoglobulina G positiva representa una infección pasada.
  • La inmunoglobulina M positiva representa una infección actual.
• Histopatología de los ganglios linfáticos:
  • No es necesario para el diagnóstico
  • El cuadro de hiperplasia polimórfica de la pulpa es típico.
  • La propagación en los ganglios linfáticos y el rápido crecimiento de las células blásticas/necrosis están presentes en la muestra histológica.

Resumen

Si se sospecha de mononucleosis infecciosa por los antecedentes y el examen físico, pedir un recuento de leucocitos con diferencial y una prueba de anticuerpos heterófilos.

• Heterófilo +: no se necesitan más pruebas, se confirma el diagnóstico de mononucleosis infecciosa
• Heterófilo –: sugiere que el citomegalovirus (CMV) es una posible causa, pero el diagnóstico definitivo del EBV es la prueba serológica del antígeno de la cápside viral del EBV mediante la prueba de anticuerpos contra el EBV

Tratamiento y Pronóstico

Actualmente no existe una terapia antiviral específica, por lo que el tratamiento es de soporte.

• El tratamiento sintomático incluye:
  • Reposo de la actividad física durante 3 (deportes sin contacto) a 4 (deportes de contacto) semanas tras la aparición de los síntomas iniciales para evitar la rotura esplénica
  • Antipiréticos y analgésicos (e.g., paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos)
  • Adecuada ingesta de líquidos y nutrientes
• La administración de penicilina y aminopenicilinas puede desencadenar la formación de erupciones.

Pronóstico

• En general, es frecuente una resolución favorable y se desarrolla una inmunidad duradera.
• La evolución de la enfermedad es más grave en las personas con inmunodeficiencias (incluidos los receptores de trasplantes).
• Las infecciones crónicas son extremadamente raras.
• Latencia del virus en las células B → mayor riesgo de recurrencia y linfoma de células B en los inmunodeprimidos (e.g., aquellos con VIH).

Complicaciones

Sobreinfección bacteriana
Muchos pacientes desarrollan una faringitis estreptocócica secundaria.

Cardíacas

• Miocarditis: enfermedad inflamatoria del músculo cardiaco, que surge principalmente debido a la infección con virus cardiotrópicos (comúnmente asociados con el virus Coxsackie, pero también se observa con el VEB).
• Arritmias (bradiarritmias y taquiarritmias) o pericarditis (inflamación del pericardio): pueden observarse junto con la miocarditis.

Dermatológicas

• Erupción asociada a la ampicilina
• Leucoplasia vellosa oral: desencadenada por el EBV; da lugar a parches blancos en la lengua que pueden tener un aspecto velloso

Hematológicas

• Anemia hemolítica:
  • Tipo de anemia causada por la destrucción prematura de los glóbulos rojos.
  • La anemia hemolítica autoinmune fría es una complicación poco frecuente que puede estar asociada al VEB.
• Trombocitopenia y/o neutropenia: complicación relacionada con la producción de anticuerpos contra plaquetas y/o neutrófilos durante la infección por VEB.

Hepáticas

• Síndrome de Reye: trastorno poco frecuente caracterizado por encefalopatía e insuficiencia hepática tras la recuperación de una infección vírica (afecta principalmente a niños).
• Hepatitis vírica leve: infección que causa inflamación y lesiones hepáticas
• Necrosis hepática fulminante: lesión grave del hígado asociada a encefalopatía e INR prolongado (en un individuo sin enfermedad hepática subyacente)

Esplénicas

• Esplenomegalia
• Rotura esplénica:
  • Ocurre en < 0,5% de los casos; más frecuente en varones
  • Se presenta con:
    • Dolor abdominal brusco
    • Dolor referido en el hombro
    • Compromiso hemodinámico
  • Requiere cirugía inmediata.
  • Evitar deportes de contacto y levantar objetos pesados puede reducir el riesgo.

Respiratorias

• Obstrucción de las vías respiratorias y dificultad para respirar debido a la inflamación de las amígdalas (tratar con esteroides)
• Neumonitis intersticial
• Neumonía

Inmunológicas y oncológicas

• Disminución de la inmunidad celular
• Síndromes linfoproliferativos
• Linfomas de Burkitt y no Hodgkin:
  • Asociados a la infección por EBV.
  • El linfoma de Burkitt endémico se da principalmente en África; la enfermedad suele afectar a los huesos de la mandíbula y la cara.
  • El linfoma de Burkitt esporádico se presenta con masas abdominales o afectación de la médula ósea.
• Linfomas de Hodgkin: cáncer que se origina en los linfocitos y que se manifiesta en forma de ganglios linfáticos no dolorosos y agrandados en el cuello, bajo el brazo o en la ingle

Neurológicas

• Encefalitis: inflamación del cerebro, causada generalmente por una infección viral
• Síndrome de Guillain-Barré: una polineuropatía autoinmune (debilidad de las extremidades, neuropatías craneales, cambios sensoriales) que se produce después de una infección.
• Otras complicaciones:
  • Parálisis de Bell (parálisis del nervio facial)
  • Neuritis óptica
  • Mielitis transversa
  • Linfoma primario del SNC

Renales

• Glomerulonefritis: la inflamación postinfecciosa de los glomérulos se asocia ocasionalmente al VEB.
• Nefritis intersticial:
  • Inflamación del intersticio renal.
  • Suele estar inducida por la ingesta de fármacos, pero también se observa en infecciones bacterianas, víricas y fúngicas.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la mononucleosis infecciosa:

• Infección por CMV: un virus de ADN de doble cadena que se propaga por secreciones como la saliva, la orina y la sangre. La infección por CMV suele ser asintomática en los huéspedes inmunocompetentes, pero causa una enfermedad grave en los pacientes inmunocomprometidos.
• Infección por VIH: está causada por un virus de ARN monocatenario de la familia Retroviridae y se transmite a través del intercambio de fluidos corporales, como el semen y la sangre. La infección por el VIH provoca un deterioro del sistema inmunitario, que comienza con síntomas constitucionales (linfadenopatía) y avanza hacia las enfermedades características del SIDA (infecciones oportunistas).
• Infección estreptocócica: bacteria grampositiva conocida por su característico crecimiento en cadena; puede causar endocarditis, meningitis, conjuntivitis bacteriana y fascitis necrosante
• Toxoplasmosis: enfermedad infecciosa causada por Toxoplasma gondii, que es un parásito intracelular obligado que vive en el intestino felino (huésped definitivo). Los seres humanos pueden infectarse a través del consumo de carne cruda o de alimentos contaminados por heces de gato.
• Virus de la parainfluenza: virus de ARN con envoltura que pueden causar infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores y crup, que suelen presentarse como mialgias/artralgias repentinas con fiebre y amigdalitis
• Difteria: infección bacteriana grave causada por Corynebacterium diphtheriae que afecta a las membranas mucosas de la nariz y la garganta, provocando dolor de garganta, fiebre, inflamación de los ganglios y debilidad
• Herpesvirus humano (HHV): síndrome similar a la mononucleosis infecciosa que se asocia a la seroconversión del HHV-6 en adultos. Aunque se trata de una afección poco frecuente, los síntomas se asocian a linfadenopatía anterior y posterior.