Miocarditis

Descripción General

Definición

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio.

Epidemiología

• Incidencia: aproximadamente 10–22 casos por cada 100 000 personas
• Alrededor del 1%–5% de las infecciones virales afectan al miocardio.
• Afecta más a los hombres que a las mujeres
• Más común en adultos jóvenes

Etiología

• Idiopática (50% de los casos)
• Organismos infecciosos:
  • Virus (más común en Norteamérica y Europa)
  • Bacterias
  • Protozoarios (más comunes en África, Asia y Sudamérica)
  • Hongos
• Trastornos mediados por el sistema inmunitario:
  • Fiebre reumática
  • Reacciones alérgicas
  • Rechazo de trasplante
  • Enfermedad de Kawasaki
  • Sarcoidosis
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Polimiositis
  • Dermatomiositis
  • Esclerodermia
  • Artritis idiopática juvenil
  • Vasculitis
• Agentes exógenos
• Predisposición genética:
  • Defectos genéticos en las proteínas estructurales de los miocitos
  • ↑ Susceptibilidad al daño de los miocitos
• Causas medioambientales:
  • Exposición al monóxido de carbono
  • Toxicidad por metales pesados
  • Veneno de la araña viuda negra
• Drogas:
  • Doxorrubicina
  • Ciclofosfamida
  • Cocaína
  • Anfetaminas
  • Etanol

Causas de la miocarditis infecciosa

La siguiente tabla resume las causas infecciosas de la miocarditis. Tenga en cuenta que esta lista no abarca la totalidad.

Fisiopatología

La inflamación a causa de diversas etiologías provoca el aumento de tamaño del corazón y la dilatación de todas sus cavidades.

• Causas de lesión de los miocitos:
  • Viral: toxicidad viral directa, infiltración linfocítica y citoquinas
  • Bacteriana: invasión bacteriana directa o de sus toxinas
  • Autoinmune: autoanticuerpos contra los componentes de los miocitos
  • Toxinas: hipersensibilidad o efectos directos
• Inflamación y lesión miocárdica → necrosis miocárdica
• Daño grave y prolongado → fibrosis → remodelación de la cavidad cardíaca → miocardiopatía dilatada
• Consecuencias:
  • Insuficiencia cardíaca
  • Arritmia cardíaca
  • Extensión al pericardio → pericarditis

Presentación Clínica

La presentación clínica puede variar en función de la gravedad y la progresión de los síntomas. La mayoría de los signos y síntomas están relacionados con la insuficiencia cardíaca.

Clasificación

La miocarditis se clasifica en función de su progresión temporal.

• Subclínica: ausencia de síntomas o síntomas leves
• Aguda: la insuficiencia cardíaca se desarrolla en < 3 meses.
• Crónica: la insuficiencia cardíaca se desarrolla en > 3 meses.

Síntomas

• Fiebre
• Dolor torácico
• Disnea
• Ortopnea
• Pérdida de apetito
• Dolor abdominal
• Fatiga
• Disminución de la tolerancia al ejercicio

Examen físico

• Taquicardia
• Arritmia
• Edema periférico
• Hepatomegalia
• Estertores pulmonares
• Distensión venosa yugular
• Un soplo → puede indicar una agrandamiento de la cavidad cardíaca:
  • Regurgitación mitral
  • Regurgitación tricuspídea
• Ritmo de galope S3 y S4
• Roce pericárdico (pericarditis)

Complicaciones

• Shock cardiogénico
• Infarto de miocardio
• Miocardiopatía dilatada
• Arritmias cardíacas
• Trombo mural con embolia sistémica
• Paro cardíaco súbito

Diagnóstico

Evaluación inicial

Estudios de laboratorio:

• ↑ Velocidad de eritrosedimentación
• ↑ Proteína C Reactiva
• ↑ Troponina
• ↑ Péptido natriurético
• Los estudios virales pueden ayudar a identificar el agente causante.
• Tamizaje reumatológico de causas autoinmunes

ECG:

• Cambios en el ST:
  • A menudo inespecíficos
  • Elevación difusa del ST observadas en la pericarditis
• Arritmia
• Retrasos en la conducción

Radiografía de tórax:

• Corazón normal-agrandado
• Indicaciones de insuficiencia cardíaca:
  • Congestión venosa pulmonar
  • Derrame pleural

Imagenología cardíaca

Ultrasonido cardiaco:

• Debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de miocarditis
• Puede ser normal en estadios precoces o en casos leves
• Posibles hallazgos:
  • Dilatación del ventrículo izquierdo
  • Disfunción sistólica ventricular
  • Regurgitación mitral o tricúspide
  • Derrame pericárdico
  • Trombos intracardíacos
• Excluye otras causas de insuficiencia cardíaca

RM cardíaca:

• Realce característico de la pared miocárdica
• Edema miocárdico
• Hiperemia miocárdica

Biopsia endomiocárdica

La biopsia endomiocárdica es el estándar de oro para el diagnóstico; sin embargo, rara vez es necesaria.

Indicaciones:

• Deterioro agudo de la función cardíaca sin etiología conocida
• Ausencia de respuesta al tratamiento

Hallazgos:

• Los infiltrados celulares pueden ser:
  • Linfocíticos
  • Eosinófilos
  • Neutrófilos
  • Mononucleares
• Necrosis de miocitos
• Fibrosis intersticial
• Hipertrofia de las miofibras
• Cambios granulomatosos:
  • Mycobacterium
  • Hongos
  • Parásitos
  • Miocarditis sarcoidea (no caseificante)
• Células gigantes: miocarditis de células gigantes

Tratamiento

Principios generales

El tratamiento de la miocarditis es generalmente de soporte, pero a menudo incluye:

• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• Tratamiento de arritmias
• Tratamiento de la etiología subyacente (cuando sea posible)

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca:

• Diuréticos
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• Betabloqueadores
• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
• Antagonistas de la aldosterona

Para la insuficiencia cardíaca fulminante:

• Soporte inotrópico
• Balón intraaórtico de contrapulsación
• Dispositivo de asistencia ventricular izquierda
• Trasplante cardíaco

Tratamiento de arritmias

• Terapia antiarrítmica
• Cardioversión
• Estimulación temporal o permanente

Otras consideraciones

• Los anticoagulantes están indicados para:
  • Trombos intracardíacos
  • Evidencia de embolia sistémica
  • Fibrilación auricular
• Evitar:
  • AINE
  • Consumo de alcohol
  • Ejercicio

Seguimiento a largo plazo

La mayoría de los pacientes tendrán una recuperación parcial o total. Sin embargo, se recomienda realizar un seguimiento y control por tiempo prolongado.

• Reanudación gradual de las actividades físicas
• Monitorización con ultrasonido cardiaco de forma seriada
• Reevaluación y titulación de la medicación, según corresponda

Diagnóstico Diferencial

• Pericarditis: inflamación del revestimiento exterior del corazón como consecuencia de una infección, enfermedad autoinmune, radiación, intervención quirúrgica o IAM. La pericarditis se presenta clínicamente con fiebre y dolor torácico pleurítico que aumenta al acostarse en posición supina, y roce pericárdico a la auscultación. Un ECG con elevación difusa del segmento ST y un ecocardiograma que muestre un derrame pericárdico pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento es de soporte.
• IAM: isquemia del miocardio debido a la obstrucción parcial o total de las arterias coronarias. Los pacientes se presentan con dolor torácico de inicio agudo. Como en el caso de la miocarditis, puede desarrollarse una insuficiencia cardíaca, que suele ir acompañada de una elevación de las troponinas y de los típicos cambios isquémicos en el ECG (elevaciones o depresiones del ST). Las anomalías de la contractilidad de la pared pueden diagnosticarse a partir de un ultrasonido transtorácico. El tratamiento es con medicamentos antiplaquetarios, nitratos, betabloqueadores y revascularización.
• Derrame pericárdico y taponamiento: presencia de líquido en el saco pericárdico, que puede provocar la compresión del corazón y dar lugar a la fisiología del taponamiento. La fisiología del taponamiento impide que el corazón se llene y provoca un colapso hemodinámico. La tríada de Beck: dilatación de las venas del cuello, hipotensión y sonidos cardíacos hipofonéticos o distantes se observa a menudo en el examen físico. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido transtorácico y el tratamiento consiste en el drenaje pericárdico.
• Embolia pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, que en la mayoría de los casos se debe a la migración de trombos desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos graves de embolia pulmonar pueden provocar inestabilidad hemodinámica o un paro cardiopulmonar. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento en pacientes inestables incluye la oxigenación y las terapias anticoagulantes y trombolíticas.