Migraña

Descripción General

Definición

La cefalea por migraña es una cefalea primaria comúnmente asociada con náuseas, fotofobia, fonofobia y exacerbada por la actividad física.

Características distintivas:

• Unilateral, rara vez bilateral
• Calidad pulsátil
• Intensidad moderada a severa
• Duración de la cefalea: 4–72 horas
• Empeoramiento con la actividad física
• Asociada con:
  • Náuseas y/o vómitos
  • Fotofobia y/o fonofobia

Terminología relacionada con la migraña:

• Pródromo: síntomas que aparecen 24–48 horas antes del inicio de la migraña
  • Bostezos
  • Euforia
  • Depresión
  • Irritabilidad
  • Antojos
  • Diarrea/estreñimiento
  • Malestar en el cuello
• Aura:
  • Reportada por aproximadamente el 25% de los individuos con migraña
  • Fenómenos neurológicos reversibles que a menudo preceden o coinciden con el inicio de la cefalea
  • Gradual en el inicio y la progresión
  • Síntomas de aura positiva (“ganancia de función” en las neuronas del sistema nervioso central (SNC)):
    • Visuales (e.g., líneas, formas y objetos brillantes)
    • Auditivos (e.g., tinnitus, ruidos, música)
    • Sensoriales (e.g., entumecimiento, dolor, parestesia, alodinia)
    • Motores (e.g., temblores, sacudidas, movimientos repetitivos)
  • Síntomas de aura negativa (“pérdida de función” en las neuronas del SNC):
    • Pérdidas visuales
    • Pérdidas de la audición
    • Pérdidas sensoriales (e.g., anestesia, entumecimiento)
    • Pérdidas del lenguaje (e.g., dificultad para encontrar palabras, afasia)
• Postdromo:
  • Se reporta en aproximadamente el 75% de los individuos con migraña.
  • Dolor en la ubicación de la cefalea desencadenado por el movimiento de la cabeza después de que la cefalea disminuye
  • Sensación de agotamiento (más común) o euforia que se encuentra después de que la cefalea disminuye

Epidemiología

• Prevalencia de por vida: aproximadamente 12% en los Estados Unidos
• Mujeres > hombres: 2–4:1 dependiendo de la edad
• Igual prevalencia en ambos sexos en la infancia
• El 75% de los pacientes con migraña tienen un inicio de síntomas a los 35 años.
• Solo alrededor de la mitad de los adultos estadounidenses con migraña reciben un diagnóstico preciso.
• La migraña es una causa importante de discapacidad relacionada con el trabajo.

Clasificación

La migraña se clasifica entre los trastornos de cefalea primarios y tiene subtipos propios.

Trastornos de cefalea primarios:

• Migraña
• Cefalea en racimos
• Cefalea tensional

Subtipos de migraña:

• Episodios de baja frecuencia: < 10 días de cefalea por mes
• Episodios de alta frecuencia: 10–14 días de cefalea por mes
• Crónica: ≥ 15 días de cefalea por mes
• Migraña con y sin aura
• Migraña con aura de tallo cerebral
• Migraña hemipléjica
• Migraña retinal

Fisiopatología

El consenso actual sostiene que una disfunción neuronal primaria es responsable de una secuencia de cambios intracraneales y extracraneales que desencadenan síntomas prodrómicos y posdrómicos, aura y la propia cefalea.

Depresión de la propagación cortical

• Despolarización autopropagante de neuronas y células gliales que se propaga a través de la corteza cerebral.
• Se asume que:
  • Activa el aura de la migraña
  • Activa las fibras aferentes del nervio trigémino
  • Aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a la matriz de las metaloproteinasas

Activación del trigémino

• Induce cambios inflamatorios en los nociceptores meníngeos responsables de la cefalea
• Las proyecciones inervan grandes vasos cerebrales, grandes senos venosos y la duramadre, lo que explica la ubicación típica del dolor de migraña.

Neuropéptidos vasoactivos

• Liberados por estimulación del ganglio del trigémino
• Conducen a:
  • Inflamación neurogénica
  • Vasodilatación del sistema trigeminovascular
  • Extravasación de proteínas plasmáticas al líquido cefalorraquideo (LCR)
• Los péptidos vasoactivos incluyen:
  • Sustancia P
  • Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
  • Neuroquinina A
  • Serotonina
• El péptido relacionado con el gen de la calcitonina y la serotonina son objetivos farmacológicos del tratamiento de la migraña → antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y agonistas de la serotonina (= triptanos)

Inflamación prolongada y repetitiva del sistema trigeminal

• Conduce a la sensibilización
• La activación aferente ocurre en un umbral más bajo y produce una respuesta de dolor exagerada.

Genética

• El 75% de los pacientes con migraña tienen un familiar de 1er grado con migraña.
• Estudios de gemelos: concordancia de gemelos monocigóticos > concordancia de gemelos dicigóticos
• El patrón de herencia es multifactorial.
• No se ha identificado un único modelo mendeliano de herencia.

Presentación Clínica

Antecedentes

• Descripciones del dolor clásico de la migraña:
  • Palpitante
  • Golpeteo
  • Pulsátil
• Inicio más común en la adolescencia o a principios de los 20
• Se requiere un mínimo de 5 episodios individuales con características típicas de la migraña para establecer un diagnóstico de migraña.
• Características:
  • La mayoría de las veces unilateral, pero puede ser bilateral
  • Intensidad moderada a severa
  • Duración: 4–72 horas por ataque
  • Localización:
    • Todo el lado de la cabeza, incluida la cara
    • Puede ser más intensa detrás del ojo o la mejilla
    • Puede incluir la región cervical superior ipsilateral a la cefalea
  • Actividad física:
    • Los pacientes a menudo buscan un lugar para acostarse.
    • La cefalea a menudo se alivia con el sueño.
  • Luz y ruido:
    • Los síntomas empeoran con luces brillantes y ruidos fuertes.
    • Los pacientes a menudo buscan un lugar oscuro y tranquilo.
  • Alodinia cutánea:
    • La estimulación inocua de la piel normal en la zona afectada produce dolor.
    • Puede estar presente durante o incluso entre ataques.
  • Náuseas y/o vómitos
  • Pródromo y postdromo
  • Aura:
    • Más comúnmente visual
    • La misma persona puede experimentar ataques de migraña con y sin aura.
    • El aura puede estar presente sin que sea seguida por la migraña.
  • Desencadenantes (estímulos precipitantes o agravantes):
    • Estrés
    • Fluctuación hormonal
    • Cambios de clima
    • Trastornos del sueño
    • Medicamentos
    • Olores
    • Dolor de cuello
    • Manipulación cervical
    • Luces
    • Sonidos
    • Alcohol
    • Cigarrillo/humo de cigarro
    • Calor
    • Alimentos (e.g., queso, chocolate)
    • Ejercicio
    • Actividad sexual

Examen físico

El examen físico puede ser completamente normal a menos que el paciente esté experimentando actualmente un ataque.

Síntomas del aura:

• Visuales
• Sensoriales
• Habla y/o lenguaje
• Para ser diagnosticado con migraña con aura, deben estar presentes 3 de 6 características:
  • ≥ 1 síntoma(s) de aura inicio/progresión durante ≥ 5 minutos
  • ≥ 2 síntomas de aura ocurriendo en conjunto
  • Duración: alrededor de 5–60 minutos cada uno
  • ≥ 1 síntoma de aura es unilateral.
  • ≥ 1 síntoma de aura es un síntoma visual positivo.
  • El aura acompaña o precede a la cefalea en ≤ 1 hora.

Durante un ataque:

• Alodinia cutánea
• Déficits neurológicos focales
• Disminución de la agudeza auditiva
• Déficits del campo visual
• Disartria
• Afasia
• Ataxia
• Nivel alterado de conciencia
• Fiebre
• Actividad convulsiva

Subtipos específicos

• Migraña hemipléjica: el aura incluye debilidad motora
• Migraña con aura del tallo cerebral:
  • Anteriormente denominada migraña “basilar”
  • Los síntomas del aura surgen del tronco encefálico:
    • Vértigo/mareos
    • Tinnitus
    • Disminución de la agudeza auditiva
    • Diplopía
    • Disartria
    • Ataxia
    • Nivel alterado de conciencia
  • Asociada con o precede la cefalea
• Migraña retiniana:
  • Anteriormente denominada migraña “ocular”
  • El aura implica episodios de centelleo unilateral, escotoma, déficits del campo visual o ceguera que duran ≤ 1 hora.
  • Antes, durante o después de la cefalea
  • Ocasionalmente, conduce a déficits visuales permanentes

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Generales:

Para diagnosticar la migraña, debe haber sucedido ≥ 5 ataques que cumplan ≥ 2 de los siguientes criterios:

• Unilateral
• Calidad pulsátil
• Intensidad moderada a severa
• Duración de la cefalea: 4–72 horas
• Empeora con la actividad física
• Asociada con:
  • Náuseas y/o vómitos
  • Fotofobia y/o fonofobia

Migraña con aura:

Para diagnosticar la migraña con aura, deben estar presentes 3 de las 6 siguientes características:

• ≥ 1 síntoma(s) de aura aumentan de intensidad durante ≥ 5 minutos.
• ≥ 2 síntomas de aura ocurren juntos.
• Los síntomas del aura duran 5–60 minutos cada uno.
• ≥ 1 síntoma de aura es unilateral.
• ≥ 1 síntoma de aura es un síntoma visual positivo.
• El aura acompaña o precede a la cefalea en ≤ 1 hora.

Estudios de laboratorio

• La evaluación de laboratorio está indicada solo si se sospechan las siguientes afecciones:
  • Disfunción de órganos
  • Depleción/sobrecarga de volumen
  • Perturbación de electrolitos
  • Proceso infeccioso
• Las pruebas de laboratorio deben ser específicas para la(s) causa(s) subyacente(s):
  • Disfunción orgánica:
    • Biomarcadores cardíacos
    • Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés), creatinina (función renal)
    • Aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa (AST/ALT) (función hepática)
  • Depleción/sobrecarga de volumen:
    • BUN/creatinina (función renal)
    • AST/ALT (función hepática)
    • Péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) (indica insuficiencia cardíaca)
    • Estudios tiroideos
  • Alteraciones electrolíticas: panel químico o panel electrolítico
  • Proceso infeccioso:
    • Hemograma
    • Estudios de LCR

Imagenología

• Indicación en la evaluación inicial de la migraña:
  • La cefalea se asocia con síntomas neurológicos.
  • La cefalea se presenta con hallazgos neurológicos focales o convulsiones.
  • Descartar causas secundarias de cefalea.
• Repetir la toma de imagenología solo en los siguientes casos:
  • Síntomas de cefalea de alarma
  • Hallazgos neurológicos focales
  • Las características de la cefalea han cambiado o ya no se pueden clasificar como ninguno de los trastornos primarios de cefalea.
• Métodos de imagenología:
  • Resonancia magnética (RM): prueba de elección
  • Tomografía computarizada (TC): más rápida para el triaje de sospecha de hemorragia intracraneal aguda

Tratamiento

Terapia abortiva

Independientemente de la estrategia abortiva utilizada, es favorable permitir que el paciente que sufre de migraña se acueste en una habitación oscura y tranquila.

• Terapias de 1ra línea:
  • Analgésicos simples (de un solo ingrediente, no opioides, no barbitúricos):
    • Aspirina
    • Paracetamol
    • AINE (ibuprofeno, naproxeno)
    • Más efectivos si se administran de manera temprana en el curso de la migraña (i.e., inicio de pródromo, aura o dolor)
    • Pueden ser más efectivos si se utilizan en combinación con triptanos
    • Puede ser necesario administrar con un antiemético si hay náuseas y vómitos
  • Triptanos (orales):
    • Más efectivos si se administran de manera temprana en el curso de la migraña (i.e., inicio de pródromo, aura o dolor)
    • Pueden ser más efectivos si se utilizan en combinación con analgésicos simples
    • Puede ser necesario administrar con un antiemético si hay náuseas y vómitos
  • Triptanos (subcutáneos, intranasales):
    • Pueden administrarse en casa (autoinyección) o en el consultorio médico
    • Rápido inicio de acción
    • Son de utilidad si hay náuseas y vómitos
• Terapias de 2da línea:
  • Antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina
    • Rimegepant
    • Ubrogepant
  • Lasmiditán (agonista selectivo del receptor de serotonina 1F)
  • Dihidroergotamina
• Migrañas severas, refractarias o estado migrañoso:
  • Líquidos intravenosos
  • Ketorolaco (AINE) +/– antagonista de la dopamina (antieméticos que también pueden abortar la cefalea)
  • Dexametasona (intramuscular, intravenosa, subcutánea) para prevenir la cefalea de rebote
• Antieméticos si hay náuseas y vómitos:
  • Proclorperazina
  • Metoclopramida
  • Clorpromazina
• Terapia no farmacológica:
  • Terapias intervencionistas del dolor:
    • Bloqueos del nervio occipital (anestésico local +/– corticosteroide)
    • Bloqueos del ganglio esfenopalatino (anestésico local +/– corticosteroide)
  • Neuromodulación:
    • Nervio supraorbitario, nervio vago
    • Estimulación eléctrica y/o magnética transcutánea

Terapia preventiva

Objetivos:

• Reducir la carga de la cefalea (frecuencia, gravedad, duración).
• Mejorar la función.
• Reducir la discapacidad.
• Prevenir la progresión de la cronicidad de la migraña.
• Mejorar la respuesta a las terapias abortivas.
• Evitar la toxicidad de los medicamentos abortivos.
• Prevenir la cefalea por el uso excesivo de medicamentos.

Indicaciones:

• Cefalea migrañosa episódica y crónica
• Prevención/tratamiento de la cefalea y toxicidad por uso excesivo de medicación abortiva
• Cefalea por migrañas frecuentes o prolongadas
• Discapacidad significativa asociada a la migraña o disminución de la calidad de vida
• Mala respuesta, intolerancia o contraindicación a las terapias abortivas
• Migraña menstrual

Opciones de tratamiento preventivo:

• Betabloqueadores:
  • Metoprolol, propranolol, timolol
  • Pueden ser útiles en aquellos también diagnosticados con:
    • Hipertensión
    • Taquiarritmia
    • Cardiopatía isquémica
    • Insuficiencia cardiaca estable
• Antidepresivos:
  • Amitriptilina, venlafaxina
  • Pueden ser útiles en aquellos también diagnosticados con:
    • Depresión
    • Ansiedad
    • Trastornos de dolor crónico (especialmente dolor neuropático)
• Anticonvulsivantes:
  • Valproato, topiramato, gabapentina
  • Pueden ser útiles en aquellos también diagnosticados con:
    • Trastornos convulsivos
    • Trastornos de dolor crónico (especialmente dolor neuropático)
• Antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina:
  • Agentes de 2da línea
  • Agentes orales (-gepant) o inyectables (-mab) disponibles:
    • Rimegepant
    • Atogepant
    • Erenumab
    • Fremanezumab
    • Galcanezumab
    • Eptinezumab
• Antagonistas de los canales de calcio:
  • La evidencia es contradictoria/inadecuada para apoyar su uso.
  • Verapamilo, nicardipino
  • Pueden ser útiles en aquellos también diagnosticados con:
    • Hipertensión
    • Taquiarritmia
    • Cardiopatía isquémica
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ bloqueadores de los receptores de angiotensina:
  • Lisinopril, candesartan
  • Pueden ser útiles en aquellos también diagnosticados con:
    • Hipertensión
    • Enfermedad cardíaca estable
    • Enfermedad renal crónica estable
• Toxina botulínica:
  • Agente de 2da línea
  • Inyectada en la musculatura craneal/cervical
• Neuromodulación:
  • Estimulación del nervio vago
  • Estimulación cerebral profunda
• Enfoques conductuales:
  • Educación sobre la migraña
  • Desensibilización a los desencadenantes
  • Modificaciones en el estilo de vida:
    • Evitar los desencadenantes (e.g., alcohol, olores fuertes)
    • Dormir regularmente
    • Ejercicio
  • Terapias cognitivas conductuales
  • Técnicas de relajación
  • Bioretroalimentación

Complicaciones

• Estado migrañoso: cefalea migrañosa intensa que dura > 72 horas (raro; < 1% de los casos de migraña)
• Aura persistente sin infarto: síntomas de aura (+/- cefalea) que persisten ≥ 1 semana sin evidencia clínica de infarto cerebral
• Infarto migrañoso: cefalea migrañosa con síntomas de aura que persisten ≥ 1 hora con evidencia clínica de infarto cerebral
• Convulsión desencadenada por el aura de migraña: actividad convulsiva asociada con una migraña con aura

Diagnóstico Diferencial

• Migraña vestibular: vértigo episódico en individuos con migraña o con síntomas sugestivos de migraña (e.g., fotofobia, fonofobia, aura). La asociación de cefalea con vértigo es variable, incluso dentro del mismo individuo. El diagnóstico es clínico después de la exclusión de la enfermedad de Ménière, trastornos del cerebelo, trastornos del tronco encefálico e insuficiencia vascular. El tratamiento está dirigido a controlar la cefalea y el vértigo subyacentes.
• Migraña menstrual: migraña que ocurre en fases específicas del ciclo menstrual, más comúnmente justo antes o durante el período. Se supone que los niveles de estrógeno juegan un papel en la patogénesis. El diagnóstico es clínico. Se deben usar terapias típicas para la migraña para el tratamiento, pero es posible que se necesite un enfoque más agresivo.
• Cefalea tensional: cefalea primaria común de leve a moderada, a menudo de presentación bilateral y sin síntomas neurológicos. Las cefaleas tensionales a menudo son autodiagnosticadas. El tratamiento incluye reposo y analgésicos simples.
• Cefalea en racimos: cefalea primaria severa y unilateral, a menudo alrededor del ojo, con una duración de minutos hasta 3 horas. Más común en los hombres. Los individuos suelen presentar síntomas autonómicos acompañantes, como congestión nasal e inflamación o lagrimeo de los ojos. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas típicos. El tratamiento incluye la administración de oxígeno y triptanos y evitar los desencadenantes, como el tabaco y el alcohol.
• Cefalea por uso excesivo de medicamentos: también llamada cefalea de rebote. La cefalea por uso excesivo de medicamentos es un tipo de cefalea secundaria en pacientes que tienen cefaleas frecuentes o diarias a pesar de o debido al uso regular de medicamentos para la cefalea. La cefalea por uso excesivo de medicamentos suele estar precedida por un trastorno de cefalea primaria episódica que se ha tratado con cantidades excesivas de medicamentos abortivos, especialmente medicamentos combinados con cafeína y codeína. El tratamiento consiste en establecer un régimen preventivo eficaz para que el (los) agente(s) abortivo(s) agresor(es) pueda(n) ser retirado(s) o discontinuado(s).
• Cefalea sinusal: cefalea que se produce en el marco de una sinusitis aguda o crónica. El dolor suele describirse como constante y profundo alrededor de las mejillas, frente o puente de la nariz. La cefalea sinusal se asocia con síntomas como secreción nasal, inflamación o lagrimeo de los ojos y fiebre. El tratamiento incluye descongestionantes, antihistamínicos en caso de alergia y antibióticos en presencia de una infección bacteriana.
• Cefalea cervicogénica: cefalea causada por un dolor referido de las articulaciones cervicales superiores. La cefalea cervicogénica suele ser unilateral, de intensidad moderada a severa y aumenta con el movimiento de la cabeza, con radiación desde la región occipital a la frontal. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas típicos. El tratamiento incluye analgésicos simples, fisioterapia, bloqueos nerviosos o manipulación espinal.
• Accidente isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés) o accidente cerebrovascular: signos, síntomas o déficits neurológicos atribuibles a la interrupción del suministro de sangre al parénquima cerebral. El accidente isquémico transitorio puede ser el resultado de una oclusión arterial o una hemorragia por alteración de la integridad vascular. El diagnóstico se realiza a través de los antecedentes y un examen neurológico completo y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento está dirigido a la restauración del flujo sanguíneo, la prevención de nuevos eventos isquémicos y el tratamiento de los factores de riesgo vasculares subyacentes.
• Convulsiones: espectro de trastornos neurológicos que afectan las estructuras intracraneales. Las convulsiones pueden manifestarse como una descarga neuronal anormal que causa cambios neurológicos, actividad tónico-clónica, estado mental alterado y/o pérdida de la conciencia. El diagnóstico se realiza mediante antecedentes detallados y un examen neurológico y se confirma con electroencefalograma (EEG) o neuroimagenología. El tratamiento incluye antiepilépticos y el tratamiento de cualquier enfermedad cerebral estructural subyacente.