Mesotelioma Maligno

Definición y Epidemiología

Definición

• Mesotelioma maligno: suele denominarse solo «mesotelioma», ya que es mucho más frecuente que su homólogo benigno.
• El mesotelioma maligno es un crecimiento maligno primario de las células mesoteliales, fuertemente asociado a exposición previa a asbesto.
• Las células mesoteliales recubren las cavidades corporales, incluyendo la pleura, el peritoneo, el pericardio y los testículos.
• El sitio más común de afectación es la pleura (> 85% de los casos).

Epidemiología

• Raro; representa < 1% de todas las formas de cáncer
• Los hombres se ven más afectados (proporción de hombres a mujeres = 3:1)
• Edad media en el momento del diagnóstico: > 50 años
• Suele aparecer 20–40 años después de exposición a asbesto

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• La mayoría de los casos (> 80%) son secundarios a la exposición al asbesto, incluso con <1–2 años de exposición de forma intensa que se produjo hace > 40 años atras (especialmente las fibras de crocidolita).
• Ocupaciones de alto riesgo sin el uso de protección adecuada (que ahora se dan sobre todo en los países en desarrollo), como la construcción naval, la minería, la cerámica, la fabricación de automóviles, los trabajos de revestimiento de frenos, los trabajos de aislamiento, la reparación de ferrocarriles, la fontanería, la carpintería y los trabajos de demolición.
• La exposición de transeúntes, como los electricistas y pintores que trabajan en los astilleros, así como los familiares que lavan la ropa de los trabajadores, también se asocia a un mayor riesgo de mesotelioma.
• El tabaquismo, el alcohol o la dieta no aumentan el riesgo de mesotelioma (el tabaquismo, además de la exposición al asbesto, aumenta significativamente el riesgo de cáncer de pulmón, pero no de mesotelioma)
• Las mutaciones en la línea germinal de los genes BAP1, CDKN2A y NF2 o las deleciones cromosómicas aumentan la susceptibilidad.
• Rara vez se asocia a la irradiación del tórax o a la inhalación de erionita (otro mineral fibroso) o talco.

Fisiopatología

• Las fibras de asbesto se inhalan profundamente en el pulmón y penetran en el espacio pleural, donde interactúan con las células mesoteliales y provocan una reacción inflamatoria persistente, causando ciclos de daño y reparación de los tejidos.
• Este proceso acaba desembocando en el mesotelioma maligno por mecanismos desconocidos, aunque muchos pacientes son portadores de genes de susceptibilidad al cáncer, como el BAP1.
• En el mesotelioma maligno peritoneal primario, el principal tipo de fibra implicado en Estados Unidos es la amosita, no la crocidolita como en el mesotelioma maligno pleural, y la relación con la exposición al asbesto es significativa pero no tan fuerte.
• Microscópicamente, los 3 tipos histológicos son epiteliales, sarcomatosos y mixtos.
• El lugar habitualmente afectado en la cavidad torácica es la pleura parietal y no la visceral.
• También pueden formarse placas pleurales benignas debido a lesiones crónicas. Son placas blancas bien circunscritas compuestas por colágeno acelular denso, a menudo calcificado.
• Los mesoteliomas suelen ser multifocales, normalmente con diseminación local a la pleura visceral, la pared torácica, el diafragma y los ganglios linfáticos regionales.
• La transferencia del mesotelioma maligno al peritoneo puede producirse ocasionalmente a través del sistema linfático.

Presentación Clínica

Mesotelioma pleural

• La aparición de los síntomas puede no producirse hasta > 20 años después de la exposición al asbesto.
• Síntomas más comunes:
  • Disnea progresiva (por derrame pleural)
  • Dolor en la pared torácica
• Otros síntomas: tos crónica, malestar, fiebre, escalofríos, fatiga, disfagia y pérdida de peso

Mesotelioma peritoneal

• Síntomas más comunes:
  • Hinchazón y dolor abdominal por ascitis
• Otros síntomas: pérdida de peso, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, náuseas y estreñimiento
• La obstrucción del intestino delgado puede ocurrir como una complicación tardía.

Mesotelioma pericárdico

• Dolor torácico, tos, ortopnea, arritmia, disnea
• Signos de pericarditis constrictiva (fatiga, distensión de la vena yugular, edema periférico)

Diagnóstico

• Tomografía computarizada (TC) de tórax:
  • Múltiples focos de engrosamiento pleural
  • Derrame pleural y/o neumotórax
• Pleurocentesis: derrame pleural exudativo ± citología maligna
• Biopsia:
  • Obtenida mediante toracoscopia asistida por vídeo o laparoscopia
  • Macroscopía: nódulos agrupados en superficies revestidas de mesotelio
  • Microscopía: células de mesotelioma y cuerpos de psammoma (colecciones concéntricas de calcio, que parecen granos de arena)
• Inmunohistoquímica:
  • Se utiliza para diferenciar de otras neoplasias que afectan al tórax (extensión de tumores primarios de pulmón y metástasis de sitios extratorácicos)
  • La evaluación inicial utilizaría 2 marcadores mesoteliales (por ejemplo, calretina, citoqueratina 5/6) y 2 marcadores para el otro tumor en el diagnóstico diferencial, sobre la base de la morfología (e.g., claudina-4, MOC-31) para detectar carcinomas

Tratamiento

• Generalmente resistente a la radiación y a la quimioterapia
• La resección quirúrgica definitiva se produce en menos de un tercio de los pacientes.
  • Pleurectomía
  • Neumonectomía
  • Pericardiectomía
• La terapia quirúrgica suele combinarse con quimioterapia y radioterapia.
• Tratamiento sintomático con analgésicos, toracocentesis y pleurodesis
• La mayoría de los pacientes con mesotelioma maligno pleural muere por extensión local e insuficiencia respiratoria. El tumor puede invadir el pericardio y el corazón; si el mesotelioma maligno llega a acceder al peritoneo, puede producirse una obstrucción del intestino delgado.

Pronóstico: El tiempo medio de supervivencia es de 8–14 meses.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales del mesotelioma.

• Placas pleurales y derrames benignos relacionados con el asbesto
• Carcinoma metastásico de pulmón, mama o sitios extratorácicos
  • Cáncer de pulmón: una neoplasia que se origina y desarrolla en las vías respiratorias o en el parénquima del pulmón. La extensión del cáncer de pulmón primario puede dar lugar a un derrame pericárdico o pleural maligno.
  • Cáncer de mama: desarrollo de células cancerosas a partir de los tejidos de la mama. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en las mujeres estadounidenses. Puede hacer metástasis en el pulmón y la pleura, mostrándose en la TC o radiografía de tórax como lesiones múltiples y un derrame pleural mayoritariamente unilateral.
• Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar; incluye la infección por bacterias, virus u hongos. Se presenta con fiebre, tos, malestar general, alteración de los ruidos respiratorios y disnea, y puede provocar un derrame pleural con dolor torácico pleurítico.
• Fibrosis pulmonar: grupo de enfermedades cuya causa específica no se conoce bien, en las que el parénquima pulmonar se daña y cicatriza, lo que provoca un deterioro de la función pulmonar. Se presenta como disnea de esfuerzo, tos no productiva, pérdida de peso, fiebres bajas y fatiga.
• Embolia pulmonar: condición clínica potencialmente mortal que se produce como resultado de la obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o sus ramas por un trombo, aire o grasa. Se presenta con disnea de inicio repentino, dolor pleurítico, tos, ortopnea y sibilancias.
• Timoma: una neoplasia que se origina en el timo. Puede ser asintomática y descubrirse incidentalmente en una radiografía de tórax o presentarse con dolor torácico, tos, disnea o síndromes paraneoplásicos.