Melanoma

Descripción General

Definición

El melanoma es un tumor maligno que surge de los melanocitos, las células productoras de melanina de la epidermis.

Epidemiología

• 5ta malignidad más común en hombres y mujeres en los Estados Unidos
• Edad promedio al diagnóstico: 57 años
• Aumento de la incidencia a nivel mundial:
  • En Queensland, Australia (más alto): 72 por 100 000
  • En Estados Unidos: 27 por 100 000
• El cáncer de piel más mortal

Etiología

• Exposición excesiva a la radiación ultravioleta A (UVA) y B (UVB):
  • Exposición a la luz solar (UVB más estrechamente asociada con el melanoma)
  • Más alto en las áreas ecuatoriales (cuando se ajusta al tipo de piel), donde los rayos UVB son más intensos
  • Uso de camas de bronceado (UVA)
  • ↑ número de quemaduras solares con ampollas = ↑ riesgo
  • Exposición a psoraleno y radiación UVA como tratamiento para la psoriasis u otras afecciones de la piel
• Papel del protector solar:
  • Es probable que los usuarios de protector solar se expongan más al sol que el público en general
  • Protector solar que protege principalmente contra los rayos UVB (aumenta el riesgo de exposición a los rayos UVA)
• Predisposición genética y características personales:
  • Antecedentes familiares positivos en 5%–10% de los casos
  • Piel blanca, ojos azules, cabello rubio/pelirrojo, pecas
  • Presencia de > 40 nevos melanocíticos (un marcador de ↑ riesgo)
  • Síndromes genéticos:
    • Síndrome de melanoma familiar con lunares atípicos múltiples: una condición genética autosómica dominante caracterizada por la presencia de múltiples lunares atípicos
    • Xeroderma pigmentoso: una afección autosómica recesiva causada por un defecto en los mecanismos de reparación del ADN que provoca sensibilidad a la luz ultravioleta (i.e., quemaduras solares graves) y desarrollo de cáncer de piel
• Inmunosupresión:
  • Pacientes trasplantados
  • Neoplasias hematológicas

Anatomía

• Los melanomas surgen más comúnmente de la piel.
• Superficies mucosas: alrededor del 1% de los casos
  • Región de cabeza y cuello: cavidades oral, nasal y paranasal
  • Región anorrectal
  • Región vulvovaginal
• Ojos:
  • Uvea (95% de los melanomas oculares)
  • Conjuntiva

Fisiopatología y Clasificación

Patogénesis

• La mayoría de los melanomas surgen en la epidermis como tumores indolentes de crecimiento lento.
• Puede surgir en lesiones precursoras preexistentes/nevos o de novo (a partir de piel sana).
• Tipos de nevos considerados precursores del melanoma:
  • Nevo adquirido común
  • Nevo displásico
  • Nevo congénito
  • Nevo azul celular
• Mutaciones comúnmente encontradas:
  • CDKN2A (mutación específica más común en el melanoma familiar)
  • BRAF (más común en el melanoma de extensión superficial)
  • KIT (más común en melanoma lentigo maligno y melanoma acral-lentiginoso)
  • RAS
  • NF1
• Fases de crecimiento:
  • Crecimiento horizontal (crecimiento radial):
    • A lo largo de la unión dermoepidérmica
    • La mayoría de los melanomas en esta etapa no hacen metástasis.
    • La microinvasión en la dermis puede estar presente en esta etapa.
  • Crecimiento vertical:
    • Claramente invasivo profundamente en la dermis
    • Asociado con potencial metastásico

Tipos morfológicos

Tipos principales:

Variantes poco comunes:

• Melanoma amelanótico:
  • Consiste en melanocitos pobremente diferenciados/desdiferenciados
  • Se presentan como lesiones planas o elevadas de color claro (rosado/rojo)
  • Confundido con lesiones benignas (e.g., nevo melanocítico), lo que lleva a un retraso en el diagnóstico (peor pronóstico)
• Melanoma Spitzoide:
  • Se asemeja a los tumores de Spitz
  • Lesiones en crecimiento: pápulas/nódulos que pueden presentarse con color rojo, marrón, negro o azul
• Melanoma desmoplásico: placas o nódulos pálidos poco comunes, de crecimiento lento, que se asemejan a una cicatriz
• Melanoma sintetizador de pigmentos (melanocitoma):
  • Tipo indolente de nódulos azul-negro
  • Bajo riesgo de metástasis

Clasificación

Profundidad de Breslow:

• Un método estandarizado de medición de la profundidad del melanoma
• Uso de un micrómetro óptico instalado en el microscopio para medir desde la parte superior de la capa granular epidérmica hasta la invasión tumoral más profunda
• Utilizado en la 8va edición del sistema de estadificación de tumores del American Joint Committee on Cancer (pero el grosor del tumor se registró con una precisión de 0,1 mm en lugar de los 0,01 mm originales)

Presentación Clínica

Melanomas cutáneos (más comunes)

• La mayoría presenta una nueva lesión en la piel (de novo):
  • Lesión pigmentada sospechosa
  • Puede haber prurito o sangrado.
• Un nevo preexistente:
  • Cambio de forma, tamaño o color.
  • Signo del «patito feo»: 1 lunar de aspecto diferente entre otros lunares que son predominantemente de morfología similar

Otros melanomas

• Subungueal:
  • Banda marrón o negra en la uña
  • Con o sin distrofia ungueal
  • Extensión del pigmento sobre el pliegue ungueal
  • Afecta más comúnmente al dedo gordo del pie y al pulgar.
• Ocular:
  • Puede ser asintomático
  • Cambio en la forma de la pupila
  • Mancha pigmentada en el iris
  • Cambios en la visión
• Anal: signos y síntomas similares a otros cánceres anales

Diagnóstico

Antecedentes

• Exposición al sol (ocupacional o recreativa)
• Antecedentes familiares
• Antecedentes de melanomas previos

Examen físico

• Examen regular de la piel: debe ser minucioso y completo (todo el cuerpo) y realizarse con una iluminación óptima
• Técnicas complementarias:
  • Dermatoscopia
  • Microscopía confocal de reflectancia (permite la visualización de células de epidermis y dermis papilar)
  • Diagnóstico asistido por computadora
• Criterios ABCDE:
  • Desarrollado para diferenciar las lesiones melanocíticas benignas de los melanomas
  • Se justifica una evaluación adicional si la lesión cumple con ≥ 1 de los siguientes criterios:
    • A (asimetría): forma asimétrica
    • B (bordes): borde irregular/poco definido
    • C (color): pigmentación variable o distribuida irregularmente
    • D (diámetro):> 6mm
    • E (evolución): cambio de tamaño, forma o color; nevo excepcional diferente de otros nevos

Biopsia

• Biopsia de espesor total por escisión (estándar de oro):
  • Escisión completa de la lesión con un margen de 1 a 3 mm de piel normal
  • Diagnóstico histopatológico basado en una combinación de características, que incluyen:
    • Melanocitos atípicos con núcleos grandes, nucléolos prominentes
    • Asimetría arquitectónica
    • Circunscripción deficiente (se observa que las células en el borde son únicas, pequeñas en lugar de anidadas)
    • Las células epidérmicas y dérmicas inferiores varían en tamaño y forma.
  • Inmunohistoquímica (e.g., S-100, Sox10 son proteínas expresadas por casi todos los melanomas)
  • Brinda información sobre la etapa de Breslow y el estado de la ulceración (ambos necesarios para la evaluación de la estadificación y el pronóstico)
• Biopsia incisional:
  • Para lesiones grandes
  • Si la lesión está en un área difícil o cosméticamente sensible (e.g., facial, subungueal)

Estudios complementarios

Los estudios adjuntos se utilizan para la evaluación de la enfermedad metastásica.

• Estudios de laboratorio:
  • Hemograma
  • Pruebas de función hepática
  • LDH
• Estudios de imagen:
  • Radiografía de tórax: para metástasis pulmonares
  • Ultrasonido: para linfadenopatía
  • TC o PET: para metástasis a distancia

Estadificación

Tratamiento y Pronóstico

Cirugía

Escisión local amplia:

• Pilar del tratamiento
• Los márgenes recomendados dependen del grosor de la lesión.
• Es posible que se requiera un injerto de piel para el cierre según el tamaño y la ubicación.
• Para el melanoma acral/subungueal, puede ser necesaria la amputación del dedo.

Cirugía micrográfica de Mohs:

• Técnica especializada en la extirpación de cánceres de piel localmente invasivos
• Controvertido en melanoma (ya que no hay ensayos clínicos que lo comparen con la escisión local amplia)
• Se utiliza para el melanoma in situ y el lentigo maligno de cabeza y cuello
• No para melanoma invasivo

Procedimientos adicionales

Biopsia de ganglio linfático centinela:

• Ganglio linfático centinela: primer ganglio linfático de drenaje en el sistema linfático del tumor
• Realizado para ganglios clínicamente negativos (para detectar metástasis ocultas) en:
  • Lesiones > 0,8 mm de espesor
  • Lesiones de cualquier grosor con ulceración

Disección de ganglios linfáticos regionales:

• La disección completa de los ganglios linfáticos (en aquellos con biopsia de ganglio centinela positiva), proporcionó una recurrencia reducida de los ganglios linfáticos regionales.
• Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia entre la disección completa de los ganglios linfáticos versus observación.

Metastasectomía quirúrgica:

• Se puede hacer para metástasis distantes aisladas
• A veces se realiza después de una buena respuesta inicial a la terapia adyuvante

Terapias adyuvantes para el melanoma avanzado

• Por lo general, no se recomienda para etapas IIC e inferiores
• Para la enfermedad en etapa III (afectación de los ganglios linfáticos) y etapa IV (enfermedad metastásica)
• Opciones:
  • Inmunoterapia (combinación de):
    • Nivolumab o pembrolizumab (anticuerpo contra la muerte celular programada)
    • Ipilimumab (anticuerpo monoclonal contra el antígeno 4 del linfocito T citotóxico)
  • Terapia dirigida:
    • Para la mutación BRAF V600E/K: combinación de vemurafenib (inhibidores de la quinasa BRAF) con cobimetinib (inhibidor de MEK)
    • Otra opción para mutación BRAF V600E/K: dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib
    • Para mutación KIT: imatinib (inhibidor de la tirosina quinasa)
  • Terapia citotóxica:
    • No es muy eficaz y no mejora la supervivencia a nivel general
    • Limitado a pacientes para quienes se han agotado otras opciones
  • Radioterapia:
    • Principalmente, para la paliación en la enfermedad localmente avanzada
    • La radiocirugía estereotáctica tiene un papel en la metástasis cerebral.

Pronóstico

Factores pronósticos negativos:

• Factores relacionados con el paciente:
  • Edad avanzada
  • Hombres
• Factores relacionados con la lesión:
  • Estadio tumoral avanzado: grosor del tumor, ulceración, afectación de los ganglios linfáticos y presencia de metástasis a distancia
  • ↑ Tasa mitótica
  • Melanoma nodular

Tasa de supervivencia a 5 años:

• Etapa I: > 90%
• Etapa II: 45 %–77%
• Etapa III: 27 %–70%
• Etapa IV: < 20%

Diagnóstico Diferencial

• Nevus atípico: una neoplasia melanocítica benigna que imita el aspecto del melanoma, ya que puede ser asimétrico y > 6 mm con variedad de colores. Por lo tanto, se necesita una biopsia para excluir el melanoma.
• Queratosis seborreica: una neoplasia benigna que consiste en queratinocitos inmaduros que ocurre comúnmente en los ancianos. Una queratosis seborreica por lo general se presenta como una lesión cutánea bien delimitada, redonda, exofítica y oscura.
• Dermatofibroma: una proliferación benigna de fibroblastos dérmicos que se presenta como un nódulo móvil, firme e indurado que mide alrededor de 0,5 – 1 cm de tamaño. Además, una depresión en la piel suprayacente aparece como un signo del «hoyuelo» tras la compresión lateral.
• Otras neoplasias malignas de la piel: los carcinomas de células escamosas o basocelulares suelen presentarse como lesiones eritematosas, escamosas o ulceradas elevadas. Los tumores malignos pueden parecerse a los melanomas amelanóticos. El diagnóstico se establece mediante biopsia.