Medicamentos Utilizados para la Insuficiencia Cardíaca y la Angina de Pecho

La insuficiencia cardíaca es un síndrome progresivo caracterizado por la incapacidad del corazón para mantener las demandas metabólicas del cuerpo debido a una disfunción sistólica o diastólica. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se centra en las modificaciones del estilo de vida (restricción de sal y líquidos, abandono del tabaquismo y pérdida de peso) y control farmacológico. El empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca a menudo es secundario a otras afecciones médicas y se trata con diuresis agresiva e intervenciones para el soporte de las funciones cardíacas y ventilatorias. La angina de pecho se define como el dolor o malestar torácico resultante de la isquemia miocárdica. La terapia para la angina de pecho se dirige a limitar la agregación y adhesión plaquetaria (con agentes antiplaquetarios), reducir la demanda de O₂ (con betabloqueadores), reducir la precarga (con nitratos) y prevenir la progresión de la enfermedad aterosclerótica (con estatinas), junto con el tratamiento de las comorbilidades.

Última actualización: Jul 22, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Insuficiencia Cardíaca

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca

Exacerbaciones Agudas de la Insuficiencia Cardíaca y Precauciones en la Farmacoterapia

Angina de Pecho

Tratamiento Farmacológico para la Angina de Pecho

Referencias

Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia cardíaca

Un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del gasto cardíaco de satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo:

Debido a una función cardíaca anormal y anomalías neurohormonales asociadas
Conduce a una congestión circulatoria y/o perfusión tisular inadecuada
Resulta del intento del cuerpo para compensar la insuficiencia cardíaca

La disminución del gasto cardíaco activa el sistema nervioso simpático y el SRAA:

Asegura la perfusión cerebral y cardíaca, pero conduce a un círculo vicioso de la activación neurohormonal crónica
↑ Vasoconstricción → ↑ postcarga → mayor ↓ en el gasto cardíaco
↓ Perfusión renal → ↑ aldosterona → ↓ diuresis → ↑ sobrecarga
↑ Catecolaminas → promueve arritmias y ↑ consumo de O ₂
↑ Angiotensina II + norepinefrina → remodelación cardíaca patológica (hipertrofia, fibrosis y muerte celular)

Tipos:

Insuficiencia cardíaca sistólica:
- Deterioro de la contractilidad de los miocitos y dilatación del corazón → reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y del volumen sistólico
- También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Insuficiencia cardíaca diastólica:
- Relajación y llenado inadecuado de un corazón hipertrofiado pero con contractilidad normal de los miocitos
- Fracción de eyección conservada a pesar del bajo volumen sistólico
- También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
Insuficiencia cardíaca de lado izquierdo:
- Forma de presentación más común de la insuficiencia cardíaca
- El líquido puede acumularse en los pulmones y causar disnea y edema pulmonar.
Insuficiencia cardíaca del lado derecho:
- A menudo ocurre junto con la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo
- Se acumula líquido en el abdomen, las piernas y los pies, lo que produce edema periférico.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca:

Clasificación funcional de la NYHA:
- Clase I: sin limitaciones en la actividad física
- Clase II: cómodo en reposo pero con ligera limitación durante la actividad física de moderada/prolongada
- Clase III: solamente cómodo en reposo. Las actividades diarias, como vestirse, resultan en marcadas limitaciones de la actividad física.
- Clase IV: sintomático incluso en reposo
Clasificación de la American Heart Association:
- Estadio A: alto riesgo de insuficiencia cardíaca, pero sin enfermedad cardiaca estructural, evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular o síntomas de insuficiencia cardiaca
- Estadio B: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular mínima pero sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca
- Estadio C: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular de moderada a grave con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca
- Estadio D: insuficiencia cardíaca refractaria/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular grave que requiere de intervenciones especializadas

Tratamiento general

Se debe tratar las afecciones o las causas asociadas:

Cardiopatía isquémica
Cardiopatía valvular
Cardiomiopatía
Hipertensión
Diabetes mellitus
Arritmias (e.g., fibrilación auricular)
Apnea obstructiva del sueño
Hiperlipidemia
Otros:
- Aconsejar el abandono del tabaquismo.
- ↓ Obesidad y peso

El tratamiento farmacológico depende del tipo de insuficiencia cardíaca:

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:
- Diuréticos
- Betabloqueadores (a menos que estén inestables por exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca)
- Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA o inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina)
- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (dapagliflozina)
- Hidralazina + nitrato
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
- Digoxina
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:
- ARNi (o ARA) y antagonistas de receptores de mineralocorticoides: pueden reducir las hospitalizaciones en determinados individuos.
- Inhibidores de SGLT2: pueden reducir las hospitalizaciones.
- Diuréticos: para la sobrecarga de volumen (evitando cuidadosamente la depleción de volumen).
- Otras terapias basadas en condiciones asociadas
- Evitar los nitratos orgánicos, la digoxina y los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) 5.

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Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca

A continuación se enumeran los medicamentos que se utilizan para el tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca (a menudo, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) para controlar y reducir los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la mortalidad.

**Tabla: Terapia inicial para tratar la insuficiencia cardíaca**
Medicamento	Mecanismo de acción	Indicaciones	Beneficio en la mortalidad
IECA o ARA	Supresión del sistema renina-angiotensina	NYHA I–IV	Si
Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (valsartán-sacubitrilo)	El sacubitrilo es un inhibidor de la neprilisina que disminuye la descomposición del péptido natriurético tipo B (BNP por sus siglas en inglés).	NYHA I–IV	Si
Betabloqueadores	Supresión del tono simpático (↓ efectos de las catecolaminas)	NYHA I–IV	Sí (específicamente: succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Diuréticos tiazídicos o de asa	Ayudan a disminuir la sobrecarga de volumen ↓ Edema pulmonar y edema periférico	NYHA II–IV Diuréticos de asa administrados en casos de sobrecarga de volumen	Evidencia limitada

Los siguientes medicamentos se utilizan como terapia secundaria para la insuficiencia cardíaca:

**Tabla: Terapia secundaria para la insuficiencia cardíaca**
Medicamento	Mecanismo de acción	Indicaciones	Beneficio en la mortalidad
Antagonistas de la aldosterona	Bloquean la aldosterona en el receptor del túbulo contorneado distal	NYHA III–IV Requieren de una TFG > 30 mL/min/1,73 m² y K⁺ < 5,0 mEq/dL	Si
Digoxina	Bloquea la bomba Na⁺/K⁺ ATPasa ↑ Tono vagal Resulta en un efecto inotrópico positivo	Puede ser particularmente útil en pacientes con fibrilación auricular	Reduce las hospitalizaciones
Ivabradina	Bloquea las corrientes de sodio en los canales Funny (canales f) del nódulo sinoauricular Efecto cronotrópico negativo (↓ frecuencia cardíaca)	NYHA II–III Se utiliza particularmente si los pacientes no responden a los betabloqueadores La frecuencia cardíaca debe ser ≥ 70/min (ritmo sinusal).	Reduce las hospitalizaciones
Hidralazina + dinitrato de isosorbida	La hidralazina es un vasodilatador arteriolar directo. La terapia con nitrato produce la dilatación periférica de venas y arterias (venas > arterias).	Síntomas continuos en pacientes negros con síntomas persistentes a pesar de la terapia Se pueden utilizar como tratamiento de 1ra línea si no se toleran los IECA, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina o los ARA	Si
Dapagliflozina	Un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 que promueve la excreción renal de glucosa	NYHA II–IV con o sin DM	Si
Vericiguat	Estimulador del guanilato ciclasa soluble ↑ GMPc → ↑ relajación del músculo liso y vasodilatación	NYHA II–IV Una opción si los síntomas persisten durante la terapia inicial y los ARM	Reduce las hospitalizaciones

DM: diabetes mellitus
ARM: antagonista de los receptores de mineralocorticoides