Medicamentos para el Control de Lípidos

Descripción General

Definición

Los agentes para el control de lípidos son un grupo de medicamentos (aparte de las estatinas) que controlan los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés), lipoproteína de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) y triglicéridos a través de una variedad de mecanismos.

Dislipidemia

• Niveles anormales de:
  • LDL
  • Triglicéridos
  • HDL
• Puede ser primaria o secundaria
• Pone a las personas en riesgo de:
  • Complicaciones cardiovasculares como:
    • Accidente cerebrovascular
    • Enfermedad de las arterias coronarias
    • Enfermedad vascular periférica
  • Pancreatitis (e.g., hipertrigliceridemia)
• Mecanismos para controlar los niveles lipídicos:
  • Alteración en el colesterol y los lípidos su:
    • Síntesis
    • Metabolismo
    • Captación hepática
  • Inhibición de la absorción intestinal de colesterol o la reabsorción de ácidos biliares

Agentes para el control de lípidos

• Estatinas
• Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
• Fibratos
• Ezetimiba
• Secuestradores de ácidos biliares
• Ácido bempedoico
• Niacinas
• Ácidos grasos omega-3

Inhibidores de la PCSK9

Medicamentos en la clase

• Alirocumab
• Evolocumab

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Anticuerpos monoclonales contra la PCSK9
• Bloquean la unión de PCSK9 a los receptores de LDL en los hepatocitos → ↓ degradación del receptor de LDL
• ↑ Reciclaje de receptores de LDL → ↑ eliminación de LDL de la sangre

Efecto fisiológico:

• ↓ LDL: 40%–70%
• ↓ Triglicéridos: 12%–31%
• ↑ HDL: 5%–9%

Farmacocinética

• Absorción:
  • Subcutánea
  • No se absorben por vía oral
• Distribución: limitada
• Metabolismo: degradación proteica
• Aclaramiento por:
  • Sistema reticuloendotelial
  • Disposición mediada por objetivo (unión de los anticuerpos a los objetivos farmacológicos)

Indicaciones

• Hiperlipidemia:
  • Monoterapia o en combinación con otros medicamentos hipolipemiantes
  • Asociado con ↓ riesgo cardiovascular
• Hipercolesterolemia familiar homocigota: terapia adjunta
• Prevención secundaria de eventos cardiovasculares adversos mayores en personas con enfermedades cardiovasculares

Efectos secundarios

• Nasofaringitis e infecciones del tracto respiratorio superior
• Mialgia
• Reacciones en el sitio de la inyección

Interacciones con medicamentos

No existen interacciones clínicamente significativas.

Fibratos

Medicamentos en la clase

• Fenofibrato
• Gemfibrozilo

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Activan los receptores activados por proliferadores de peroxisomas alfa (PPARα) en el hígado:
• Múltiples efectos:
  • ↓ Transcripción de la apolipoproteína C-III
    • La apolipoproteína C-III normalmente inhibe la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL)
    • ↓ Síntesis de apolipoproteína C-III → ↑ actividad de lipoproteinlipasa
    • ↑ Descomposición y eliminación de los triglicéridos séricos
  • ↑ apolipoproteína AI y apolipoproteína A-II → ↑ síntesis de HDL
  • Adicionalmente:
    • ↑ Catabolismo de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés)
    • ↑ Oxidación de ácidos grasos → ↓ síntesis de triglicéridos

Efectos fisiológicos:

• ↑ HDL: 5%–20%
• ↓ LDL: aproximadamente 10%
• ↓ Triglicéridos: 20%–50%

Farmacocinética

• Absorción: buena absorción por vía oral
• Distribución: altamente unidos a proteínas
• Metabolismo:
  • Fenofibrato:
    • Profármaco: metabolizado a ácido fenofíbrico (metabolito activo) mediante las esterasas plasmáticas
    • El ácido fenofíbrico sufre glucuronidación
  • Gemfibrozilo:
    • Oxidación hepática UGT2B7
    • El metabolito activo es un importante inhibidor del CYP2C8.
• Excreción: orina > heces

Indicaciones

• Hipertrigliceridemia:
  • Junto con modificaciones en la dieta y el estilo de vida
  • Particularmente para personas con riesgo de pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia
• Otras hipercolesterolemias/dislipidemias mixtas:
  • No son la terapia de elección
  • No son recomendados en ausencia de hipertrigliceridemia

Efectos secundarios

• ↑ Transaminasas
• Hepatotoxicidad
• Cálculos biliares de colesterol
• Dispepsia
• ↓ Recuentos de células sanguíneas
• Miopatía (↑ riesgo con estatinas concomitantes)

Contraindicaciones

• Enfermedad hepática activa
• Insuficiencia renal grave
• Enfermedades de la vesícula biliar
• Lactancia

Interacciones con medicamentos

• Estatinas: ↑ riesgo de miopatía
• Secuestradores de ácidos biliares: ↓ absorción de fibratos
• Warfarina: ↑  Índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) y riesgo de sangrado
• Ezetimiba: ↑ riesgo de miopatía y colelitiasis

Ezetimiba

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• ↓ Absorción de colesterol en el intestino delgado a través de la inhibición del receptor tipo 1 Niemann-Pick C1
• Limita ambas situaciones:
  • Absorción del colesterol de la dieta
  • Reabsorción de colesterol excretado por las vías biliares
• ↓ La distribución de colesterol al hígado → ↓ reservas hepáticas de colesterol:
  • Provoca la regulación positiva de los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos.
  • ↑ Eliminación de LDL de la sangre

Efecto fisiológico:

• ↓ LDL: 15%–20%
• Puede ↑ HDL: aproximadamente 3%
• ↓ Triglicéridos: aproximadamente 8%

Farmacocinética

• Absorción: oral
• Distribución: altamente unido a proteínas
• Metabolismo:
  • Profármaco
  • Mediante glucuronidación a metabolito activo que ocurre en:
    • Hígado
    • Intestino delgado
• Excreción:
  • Principalmente en las heces
  • Puede sufrir recirculación enterohepática

Indicaciones

• Hiperlipidemia:
  • A menudo se utiliza en combinación con estatinas
  • Puede administrarse como monoterapia (si el paciente no tolera las estatinas)
  • Se asocia con mejores resultados cardiovasculares
• Hipercolesterolemia familiar homocigota

Efectos secundarios

• Cefalea
• Diarrea
• Artralgia y mialgia
• Sinusitis
• ↑ Transaminasas (con estatinas)

Contraindicaciones

La ezetimiba en combinación con la terapia con estatinas debe evitarse con:

• Enfermedad hepática activa
• Embarazo
• Lactancia

Interacciones con medicamentos

• Fibratos: ↑ riesgo de miopatía y colelitiasis
• Secuestradores de ácidos biliares: ↓ absorción de ezetimiba
• Estatinas: posible ↑ de riesgo de hepatotoxicidad

Secuestrantes de Ácidos Biliares

Medicamentos en la clase

• Colestiramina
• Colestipol
• Colesevelam

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Resinas no absorbibles cargadas positivamente
• Los secuestradores de ácidos biliares se unen a los ácidos biliares en el intestino → previenen la reabsorción
• El hígado produce más ácidos biliares a partir del colesterol → ↓ las reservas hepáticas de colesterol, lo que provoca:
  • Regulación positiva de los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos
  • Eliminación de LDL de la sangre

Efecto fisiológico:

• ↓ LDL: 15%–20%
• ↑ de HDL: mínimo

Farmacocinética

• Absorción: no se absorben por vía oral
• Metabolismo: ninguno
• Excreción: heces

Indicaciones

• Hiperlipidemia:
  • En monoterapia o en combinación con estatinas
  • Para personas sin hipertrigliceridemia
• Prurito asociado con colestasis (colestiramina)

Efectos adversos

• Náuseas
• Estreñimiento
• Hinchazón
• Cólicos abdominales
• ↑ Transaminasas
• ↓ Absorción de vitaminas liposolubles

Contraindicaciones

• Obstrucción intestinal o biliar completa
• Se deben evitar en personas con triglicéridos ≥ 300 mg/dL (puede ↑ niveles de triglicéridos)

Interacciones con medicamentos

Los secuestradores de ácidos biliares limitan la absorción de muchos medicamentos, incluyendo, entre otros:

• Levotiroxina
• Tetraciclinas
• AINE
• Metotrexato
• Raloxifeno
• Warfarina
• Furosemida
• Tiazidas
• Betabloqueadores
• Digoxina
• Fibratos
• Ezetimiba
• Ácido valproico

Ácido Bempedoico

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Inhibición de la ATP citrato liasa → bloquea la conversión de citrato en acetil-CoA en los hepatocitos (no en el músculo)
• Detiene la síntesis de colesterol → ↓ niveles de colesterol en los hepatocitos
• Da como resultado una regulación positiva de los receptores de LDL en los hepatocitos → ↑ captación de LDL de la sangre

Efecto fisiológico:

• Solo: ↓ LDL aproximadamente 24%
• Agregado a estatinas de alta intensidad: ↓ LDL aproximadamente 14%
• Ácido bempedoico/ezetimiba combinado y agregado a una estatina de alta intensidad: ↓ LDL aproximadamente 34%

Farmacocinética

• Absorción: oral
• Distribución: altamente unido a proteínas
• Metabolismo:
  • Profármaco: convertido en el metabolito activo en los hepatocitos por la acil-CoA sintetasa 1
  • Convergido por la UGT2B7 a conjugados de glucurónido inactivos en el hígado
• Excreción: orina y heces.

Indicaciones

El ácido bempedoico es un complemento de la dieta y las estatinas para las personas que requieren una reducción adicional de LDL:

• Hipercolesterolemia familiar homocigota
• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Efectos secundarios

• ↑ Transaminasas
• Espasmos musculares
• Dolor de espalda y extremidades
• Anemia
• Hiperuricemia (debido a la inhibición del transportador renal de aniones orgánicos 2 → riesgo de desarrollar gota
• Rotura de tendón (raro)

Contraindicaciones

No se recomienda el ácido bempedoico durante el embarazo o la lactancia.

Interacciones con medicamentos

• Inhibe el OAT1B1 y OAT1B3, lo que lleva a un ↑ en los niveles de:
  • Estradiol
  • Pravastatina y simvastatina
• ↑ Riesgo de ruptura del tendón en personas que toman:
  • Corticoesteroides
  • Fluoroquinolonas

Niacina

La niacina también se conoce como vitamina B3 o ácido nicotínico.

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Convertido a nicotinamida → convertido a NAD+ y NADH
• Inhibe la lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo:
  • ↓ Descomposición de triglicéridos → ↓ ácidos grasos libres
  • ↓ Liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo
  • ↓ Distribución a los hepatocitos → ↓ síntesis de triglicéridos
• Inhibe la diacilglicerol acetiltransferasa microsomal hepática 2:
  • Normalmente convierte diacilglicerol a → triglicéridos
  • Niacina → ↓ síntesis de triglicéridos
• ↓ Síntesis de triglicéridos → ↓ liberación de VLDL → ↓ LDL
• ↓ Descomposición de HDL

Efecto fisiológico:

• ↓ LDL: 5%–20%
• ↓ Triglicéridos: 20%–50%
• ↑ HDL: 20%–30%

Farmacocinética

• Formulación: oral
• Distribución: < 20% unido a proteínas
• Metabolismo: metabolismo extenso de primer paso
• Excreción: orina

Indicaciones

• Dislipidemia:
  • No es una opción de 1ra o 2da línea
  • No esta asociado con mejores resultados
  • Su uso ha disminuido
• Pelagra (uso fuera de indicación)

Efectos secundarios

• Vasodilatación cutánea y enrojecimiento (se minimiza tomando aspirina 30 minutos antes de la niacina)
• Prurito
• Sarpullido
• Resistencia a la insulina e hiperglucemia
• Hiperuricemia
• ↑ Transaminasas
• Hepatotoxicidad (↑ riesgo con formulaciones de liberación sostenida)
• Náuseas
• Malestar abdominal
• Arritmias (raro)

Contraindicaciones

• Enfermedad hepática activa
• Úlcera péptica activa
• Hemorragia (la niacina ↓ el fibrinógeno)

Interacciones con medicamentos

• Etanol: puede ↑ riesgo de sofocos y hepatotoxicidad
• Antihiperglucemiantes orales: ↓ eficacia con la niacina
• Secuestradores de ácidos biliares: ↓ absorción de niacina
• Estatinas: ↑ riesgo de miopatía y hepatotoxicidad

Ácidos Grasos Omega-3

Los ácidos grasos omega-3 también se conocen como aceites de pescado.

Farmacodinamia

Mecanismo de acción:

• Los ácidos grasos omega-3 son triglicéridos → se descomponen en ácidos grasos:
  • Ácido docosahexaenoico
  • Ácido eicosapentaenoico
• Potencialmente ↓:
  • Formación hepática de VLDL
  • Secreción hepática de triglicéridos
• También tienen efectos antiinflamatorios.

Efecto fisiológico:

• ↓ Triglicéridos: 25%–45%
• Ligeramente ↑ LDL
• Ligeramente ↑ HDL

Farmacocinética

• Formulación: oral
• Metabolismo: oxidado a ácidos grasos en el hígado

Indicaciones

Los ácidos grasos omega-3 se pueden utilizar en el tratamiento de la hipertrigliceridemia:

• Monoterapia o en combinación con una estatina
• Grandes ensayos no han encontrado un beneficio cardíaco.

Efectos secundarios

• Dispepsia
• Disgeusia
• ↑ Tendencia a sangrados
• Prurito, erupciones
• Anafilaxia
• ↑ LDL

Interacciones con medicamentos

Puede ocurrir un mayor riesgo de sangrado con:

• Anticoagulantes
• Antiplaquetarios