Medicamentos Antiarrítmicos Clase 5

Descripción General

Clasificación de Vaughan-Williams

Esta es la clasificación más utilizada para los medicamentos antiarrítmicos. Hay 5 clases basadas en el efecto general de la clase de medicamento (mecanismo de acción):

• Clase 1: bloqueadores de los canales de sodio (divididos en 3 subgrupos)
• Clase 2: betabloqueadores
• Clase 3: bloqueadores de los canales de potasio
• Clase 4: bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
• Clase 5: agentes misceláneos que no pueden clasificarse en los grupos anteriores
  • No tienen un mecanismo de acción común.
  • Incluye:
    • Digoxina
    • Adenosina
    • Sulfato de magnesio
    • Atropina

Digoxina

Mecanismo de acción

• ↑ Tono vagal y acción directa sobre el nodo auriculoventricular:
  • ↑ Período refractario → ↓ velocidad de conducción en el nodo auriculoventricular
  • ↓ Automaticidad del nodo sinoauricular
  • Efecto: ↓ frecuencia ventricular en el contexto de arritmias supraventriculares rápidas
• Inhibe reversiblemente la Na/K-ATPasa de los miocitos, lo que da como resultado:
  • ↑ Na intracelular → ↓ intercambio antiportador de Na-calcio (Ca) → ↓ eflujo de Ca
  • ↑ Ca intracelular → ↑ unión de Ca a proteínas contráctiles → ↑ contractilidad miocárdica
• Puede causar cambios característicos en un ECG en reposo («efecto digitálico»):
  • ↑ Intervalo PR (debido a ↓ conducción auriculoventricular)
  • ↓ Intervalo QT
  • Las depresiones del segmento ST en forma de «cubeta digitálica» son los hallazgos clásicos
  • Aplanamiento o inversión de la onda T

Farmacocinética

• Absorción:
  • Rutas de administración:
    • Oral
    • Intravenosa
  • Absorción pasiva no saturable en el intestino delgado proximal
  • Los alimentos retrasan la absorción.
• Distribución:
  • Mayores concentraciones en:
    • Corazón
    • Hígado
    • Riñones
    • Músculo esquelético
  • Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta
• Metabolismo y excreción:
  • Metabolismo hepático mínimo:
    • Aproximadamente el 16% de una dosis absorbida se metaboliza a metabolitos activos.
    • No interactúa con el sistema del citocromo P450
  • Se excreta predominantemente en la orina (50%–70% como medicamento sin cambios)

Indicaciones

• Arritmia (para el control de la frecuencia cardíaca cuando otras terapias son ineficaces o están contraindicadas)
  • Fibrilación auricular o flutter auricular
  • Taquicardia supraventricular
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Efectos secundarios

• Alteraciones de la conducción cardíaca y arritmia
  • Taquicardia auricular paroxística
  • Contracciones auriculares o ventriculares prematuras
  • Bloqueo auriculoventricular
  • Arritmias ventriculares
• Otros:
  • Náuseas y vómitos
  • Erupción cutánea
  • Visión borrosa
  • Letargo

Contraindicaciones

• Se debe evitar su uso:
  • Bloqueo auriculoventricular
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Fibrilación ventricular
  • Anomalías electrolíticas:
    • Hipopotasemia
    • Hipomagnesemia
    • Hipercalcemia
• Utilizar con precaución en:
  • Insuficiencia renal
  • Pacientes de edad avanzada
  • Enfermedad tiroidea
  • Síndrome coronario agudo: puede ↑ demanda miocárdica de oxígeno → isquemia
  • Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
  • Bloqueo cardíaco de 2do o 3er grado: a menos que se coloque un marcapasos funcional

Interacciones medicamentosas

• ↑ Bloqueo auriculoventricular/efecto bradicárdico:
  • BCC
  • Betabloqueadores
  • Dronedarona
  • Lacosamida
• ↑ Riesgo de toxicidad debido a:
  • ↑ Concentración de digoxina:
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Espironolactona
  • Hipopotasemia y/o hipomagnesemia:
    • Diuréticos de asa
    • Diuréticos tiazídicos

Adenosina

Estructura química

La adenosina es una base de nucleósido de purina de origen natural.

Mecanismo de acción

Células del nodo cardíaco:

• Receptores de adenosina tipo 1 → activación de la proteína G → bloquea la adenilil ciclasa
• ↓ AMPc → se desactivan los canales de Ca tipo L y se activan los canales de K
• ↓ Entrada de Ca y ↑ salida de K → hiperpolarización y supresión del potencial de acción
• Efecto antiarrítmico:
  • ↓ Velocidad de conducción del nodo auriculoventricular
  • ↑ Periodo refractario en el nodo auriculoventricular
  • Se interrumpe el circuito de reentrada a través del nodo auriculoventricular.
  • Se restablece el ritmo sinusal normal.

Células musculares lisas vasculares:

• Receptores de adenosina tipo 2 → activación de la proteína G → estimulación de la adenilil ciclasa
• ↑ AMPc → activación de la proteína quinasa → estimula los canales de K → hiperpolarización
• Relajación del músculo liso vascular → vasodilatación

Farmacocinética

• Absorción:
  • Vía de administración: intravenosa
  • Inicio inmediato
• Metabolismo y excreción:
  • Vida media: < 10 segundos
  • Captación celular rápida por el endotelio vascular y los eritrocitos
  • Metabolizado intracelularmente a:
    • AMP
    • Inosina → ácido úrico → excretado por los riñones

Indicaciones

• Arritmias:
  • Se utiliza en la cardioversión de la taquicardia supraventricular paroxística a ritmo sinusal normal
  • El bloqueo auriculoventricular transitorio puede ayudar en el diagnóstico de una taquiarritmia causada por fibrilación ventricular o flutter auricular.
  • No es efectiva para convertir la fibrilación ventricular o el flutter auricular
• Apoyo diagnóstico en la gammagrafía de perfusión miocárdica:
  • Causa vasodilatación de las arterias coronarias → ↑ flujo sanguíneo en las arterias normales pero no en las arterias coronarias estenóticas
  • ↓ Captación de talio-201 en arterias estenóticas → permite la visualización de áreas con flujo sanguíneo insuficiente

Efectos secundarios

• Síntomas comunes de corta duración:
  • Enrojecimiento
  • Diaforesis
  • Mareo
  • Dolor torácico
  • Náuseas
  • Ansiedad
  • Sensación de muerte inminente
• Eventos cardiovasculares:
  • Hipotensión
  • Arritmias transitorias o nuevas:
    • Fibrilación auricular/flutter auricular
    • Bloqueo cardíaco de alto grado
  • Paro cardíaco
  • Isquemia miocárdica
  • Accidente cerebrovascular
• Eventos pulmonares:
  • Disnea
  • Broncoespasmo

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a la adenosina
• Broncoespasmo clínicamente activo
• Bloqueo auriculoventricular de 2do o 3er grado
• Síndrome del seno enfermo
• Bradicardia sintomática
• Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular o flutter auricular por preexcitación → puede causar degeneración a fibrilación ventricular

Interacciones medicamentosas

• ↓ Eficacia de la adenosina (antagonistas de los receptores de adenosina):
  • Cafeína
  • Teofilina
• ↑ Efecto de la adenosina (bloqueo del nodo auriculoventricular y/o efectos secundarios):
  • Carbamazepina
  • Dipiridamol
  • Nicotina
  • Digoxina
  • Verapamilo

Sulfato de Magnesio (Mg)

Mecanismo de acción

• El Mg juega un papel importante en la conducción cardíaca, ya que afecta múltiples canales:
  • Na/K-ATPasa (cofactor)
  • Canales Ca (bloquea)
  • Canales de Na
  • Algunos canales K
• Efectos:
  • ↓ Afluencia de Ca → suprime postdespolarizaciones tempranas
  • Estabilización de la membrana cardíaca
  • ↓ Impulso del nodo sinoauricular y ↑ tiempo de conducción

Farmacocinética

La suplementación con magnesio para las arritmias generalmente se administra por vía intravenosa como sulfato de Mg.

• Inicio de acción: inmediato
• Duración de la acción: 30 minutos
• Excreción: renal

Indicaciones

El magnesio se utiliza como antiarrítmico para:

• Prolongación del intervalo QT y torsades de pointes
• Toxicidad por digoxina
• Otras arritmias inducidas por hipomagnesemia
  • Taquicardia supraventricular
  • Fibrilación auricular/flutter auricular
  • Taquicardia ventricular/fibrilación ventricular

Efectos secundarios

• Enrojecimiento facial
• Hipotensión
• Disminución de los reflejos
• Depresión respiratoria
• Asistolia

Advertencias y precauciones

El magnesio debe usarse con precaución en pacientes con:

• Trastornos neuromusculares, especialmente miastenia gravis → empeoramiento de los síntomas
• Insuficiencia renal → hipermagnesemia

Interacciones medicamentosas

• Gabapentina: ↑ efecto depresivo
• Agentes bloqueantes neuromusculares: ↑ efecto bloqueante neuromuscular
• BCC dihidropiridínicos: ↑ riesgo de hipotensión o debilidad muscular

Atropina

Mecanismo de acción

• Antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos → bloquea el efecto vagal en el corazón
• Esto lleva a:
  • ↑ Velocidad de conducción del nodo auriculoventricular
  • ↑ Automaticidad del nodo sinoauricular
  • ↑ Frecuencia cardíaca

Farmacocinética

• Absorción:
  • Rápida
  • Bien absorbida
  • Inicio de acción:
    • Vía intravenosa: casi inmediato
    • Vía intramuscular: 15–30 minutos
• Distribución:
  • Ampliamente por todo el cuerpo
  • Atraviesa la barrera hematoencefálica
  • Unión a proteínas: 14%–44%
• Metabolismo: hepático vía hidrólisis enzimática
• Excreción: orina

Indicaciones

• Arritmia:
  • Bradiarritmias sintomáticas o inestables
  • No suele ser eficaz para:
    • Bloqueo auriculoventricular de 2do grado Mobitz tipo 2
    • Bloqueo auriculoventricular de 3er grado
• Otras indicaciones:
  • Intoxicación por hongos que contienen muscarina
  • Intoxicación por organofosforados
  • ↓ Salivación y secreciones respiratorias

Efectos secundarios

• Efectos anticolinérgicos:
  • Taquicardia
  • Dilatación de la pupila y visión borrosa
  • Boca seca
  • Estreñimiento
  • Retención urinaria
  • Anhidrosis
  • Alucinaciones y cambios de comportamiento
• Hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas

Contraindicaciones

• Glaucoma de ángulo estrecho: puede precipitar glaucoma agudo
• Miastenia gravis: puede precipitar una crisis miasténica

Interacciones medicamentosas

• Los siguientes medicamentos pueden potenciar los efectos anticolinérgicos de la atropina:
  • Amantadina
  • Toxina botulínica
  • Glicopirrolato
  • Mirabegrón
• La atropina puede:
  • ↓ Absorción de nitroglicerina
  • ↓ Efecto terapéutico de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
  • ↑ Efectos secundarios de estreñimiento y/o retención urinaria de:
    • Clozapina
    • Agonistas opioides