Mastitis

Descripción General

Definición

La mastitis se refiere a la inflamación de la mama que puede o no estar asociada a una infección.

Clasificación

• Mastitis asociada a la lactancia (la más común)
• Mastitis no asociada a la lactancia:
  • Mastitis periductal:
    • Inflamación de los conductos mamarios subareolares
    • Es diferente de la ectasia ductal mamaria, que implica una dilatación ductal y afecta principalmente a las mujeres postmenopáusicas
  • Mastitis granulomatosa idiopática: masa mamaria inflamatoria periférica

Epidemiología

• Mastitis asociada a la lactancia:
  • Afecta hasta al 10% de las madres que dan lactancia
  • Más común en los primeros 3 meses de lactancia
• Mastitis no asociada a la lactancia:
  • Mastitis periductal:
    • Más común en mujeres jóvenes
    • Asociada al tabaquismo
  • Mastitis granulomatosa idiopática:
    • Rara
    • Más común en mujeres jóvenes y multíparas
    • Puede ocurrir en mujeres nulíparas y en hombres
    • En Estados Unidos, asociada a la etnia hispana

Etiología y Fisiopatología

Mastitis asociada a la lactancia

• Más comúnmente asociada con infección estafilocócica
• Un mal drenaje de la leche conduce a la estasis de la misma y al crecimiento de microorganismos.
• Patógenos:
  • Ingresan en los conductos lácteos durante la lactancia (la leche materna no es estéril)
  • Generalmente, proceden de la piel de la madre o de la boca/nariz del bebé
  • Agentes infecciosos más comunes:
    • Staphylococcus aureus (más común); puede ser S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
    • Streptococcus del grupo A o B
    • Escherichia coli
    • Corynebacterium
    • Bacteroides
• Un mal drenaje o congestión de la leche pueden resultar de:
  • Excesivo suministro de leche
  • Alimentación/extracción poco frecuentes
  • Destete rápido
  • Obstrucción parcial de un conducto
• Factores de riesgo adicionales:
  • Pezones agrietados/excoriación
  • Enfermedad de la madre o del bebé
  • Estrés y fatiga de la madre
  • Inmunidad materna deprimida:
    • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
    • Diabetes mellitus
    • Cáncer

Mastitis no asociada a la lactancia

Mastitis periductal:

• Inflamación de los conductos subareolares
• Asociada al tabaquismo
• Se desconoce la etiología exacta; las posibilidades incluyen:
  • Tabaquismo, que daña los conductos subareolares directamente o a través de hipoxia localizada
  • Metaplasia escamosa asociada a la mastitis → obstrucción parcial del conducto
  • Organismos patógenos; aislados en 60%–85% de los casos
  • Los patógenos incluyen:
    • Staphylococci (más comunes)
    • Enterococci
    • Bacteroides
    • Proteus

Mastitis granulomatosa idiopática:

• Masa mamaria inflamatoria periférica
• Generalmente unilateral
• No se asocia al cáncer de mama
• Se desconoce su etiología.
• Asociada a Corynebacterium (aunque no está claro si es causante)

Presentación Clínica

General

• La mastitis se presenta con edema y eritema en la zona afectada.
• Pueden desarrollarse abscesos y presentarse como masas sensibles y fluctuantes.

Mastitis asociada a la lactancia

• Edema, eritema y calor
• Generalmente unilateral
• Síntomas sistémicos de infección:
  • Fiebre/escalofríos
  • Fatiga/malestar general
  • Mialgias (dolores musculares)
• Dolor durante la lactancia
• Linfadenopatía regional (ganglios linfáticos sensibles y agrandados)
• Masa fluctuante y sensible (absceso en 3%–11% de los casos)

Mastitis periductal

• Inflamación periareolar
• Descarga del pezón
• Masa fluctuante y sensible (absceso); puede romperse y drenar en el borde de la areola
• Fístula cutánea drenante (por absceso crónico/recurrente)

Mastitis granulomatosa idiopática

• Masa mamaria inflamatoria periférica
• También puede desarrollarse:
  • Múltiples áreas de infección periférica
  • Pequeños y múltiples abscesos
  • Úlceras cutáneas suprayacentes
• A menudo imita el cáncer de mama:
  • “Piel de naranja” suprayacente
  • Linfadenopatía axilar
  • Retracción del pezón

Diagnóstico

Madres lactantes

• El diagnóstico se establece con base en la presentación clínica.
• Estudios de apoyo:
  • Tinción de Gram y cultivo de la leche:
    • Pueden ayudar a identificar los organismos causantes
    • Solo se requieren en casos refractarios al tratamiento
  • Hemocultivo: en caso de infección progresiva grave/signos de sepsis
  • Ultrasonido:
    • En busca de abscesos → aparece como una masa llena de líquido
    • Si se presenta una masa al examen físico
    • Si no hay mejora clínica después de 48–72 horas de antibióticos empíricos

Mujeres no lactantes

Mastitis periductal:

• El diagnóstico se basa en la presentación clínica.
• Se puede obtener un ultrasonido para descartar un absceso.

Mastitis granulomatosa idiopática:

• Presentación clínica: puede simular un cáncer de mama
• Estudios de laboratorio:
  • Tinción de Gram y cultivo de cualquier secreción del pezón
  • Prolactina: puede estar ↑ en la mastitis granulomatosa idiopática
• Imagenología:
  • Ultrasonido:
    • Masa sólida
    • Podría también mostrar abscesos únicos o múltiples
  • Mamografía: puede no ser capaz de diferenciarla de malignidad
• Biopsia por punción con aguja gruesa:
  • Biopsia de masas sospechosas encontradas en ultrasonido
  • Se envía para tinción de Gram, cultivo e histopatología.
  • Hallazgos de la mastitis granulomatosa idiopática:
    • Inflamación granulomatosa no caseificante y no necrosante
    • Negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes u hongos
    • Los cultivos pueden mostrar Corynebacterium.

Tratamiento

Mastitis asociada a la lactancia

• Cuidados de soporte:
  • Analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos, acetaminofén)
  • Compresas frías
  • Vaciado frecuente y completo de la vía mamaria:
    • Lactancia materna
    • Extracción mecánica
    • Expresión manual
• Antibióticos:
  • No-MRSA:
    • Penicilinas antiestafilocócicas: dicloxacilina
    • Cefalosporinas: cefalexina
    • Eritromicina (hipersensibilidad a los betalactámicos)
  • MRSA:
    • Clindamicina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (evitar en madres que amamantan a bebés < 1 mes)
    • Puede ser necesaria la vancomicina intravenosa en caso de presentación severa/séptica
• Tratamiento quirúrgico: incisión y drenaje de los abscesos asociados

Mastitis no asociada a la lactancia

Mastitis periductal:

• A menudo es un problema crónico
• Antibióticos:
  • Amoxicilina-clavulanato (1era línea)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol si hay preocupación por MRSA
  • Generalmente, la duración del tratamiento es de 5–7 días
• Absceso:
  • Incisión y drenaje
  • Aspiración con aguja
  • Recidivará hasta en un 50% de los casos
• Fístulas y abscesos recurrentes:
  • Escisión quirúrgica de los conductos implicados
  • Abrir o extirpar el tracto fistuloso

Mastitis granulomatosa idiopática:

• Generalmente, es autolimitada y resuelve, pero puede tardar hasta 20 meses
• Infecciones secundarias tratadas con antibióticos y drenaje de abscesos si es necesario:
  • Empíricamente, se pueden administrar los mismos antibióticos que en mastitis periductal
  • Ajustar los antibióticos en función del cultivo y susceptibilidad.
  • Doxiciclina para Corynebacterium
• Mastitis granulomatosa idiopática persistente y refractaria: se pueden utilizar esteroides y metotrexato.

Diagnóstico Diferencial

• Cáncer de mama inflamatorio: un cáncer de mama raro, agresivo y de rápido crecimiento que se caracteriza por eritema y edema. Casi todas las mujeres tienen afectación de ganglios linfáticos y hasta ⅓ de las mujeres tendrán metástasis a distancia en el momento de presentación. El diagnóstico debe sospecharse en mujeres con una inflamación rápidamente progresiva y sin mejoría después de los antibióticos. La imagenología de mama con mamografía y ultrasonido diagnósticos junto con una biopsia por punción con aguja gruesa pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia y radiación.
• Absceso mamario: acumulación de pus dentro de la glándula mamaria que generalmente está asociada a mastitis. Se presenta como una masa unilateral y fluctuante dentro de una mama dolorosa, eritematosa y edematosa. El tratamiento consiste en incisión y drenaje.
• Galactocele: acumulación quística de líquido causada generalmente por un conducto lácteo obstruido. Los galactoceles se presentan como una masa firme y palpable en la región subareolar y pueden mostrar un nivel clásico de grasa-líquido en la imagenología. A diferencia de la mastitis asociada a la lactancia, los galactoceles no se asocian a síntomas sistémicos como fiebre, malestar o mialgias. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en la aspiración, que muestra un líquido lechoso. Estas lesiones no requieren escisión.
• Ectasia de los conductos mamarios: dilatación de los conductos subareolares asociada a fibrosis y a secreción espesa y cremosa del pezón. La ectasia de los conductos mamarios, que antes se consideraba parte del mismo síndrome que la mastitis periductal, se considera ahora un fenómeno relacionado con la edad que no se asocia a una inflamación o infección significativa. La ectasia suele darse en mujeres postmenopáusicas, mientras que la mastitis periductal generalmente se da en mujeres más jóvenes, especialmente aquellas que fuman.