Manejo de la Vía Aérea

Evaluación de la Vía Aérea

La evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación es esencial en el abordaje del tratamiento de pacientes en estado crítico.

• La obstrucción de las vías respiratorias puede ser funcional (e.g., un paciente inconsciente) o mecánica (e.g., un cuerpo extraño).
• Son muchas las condiciones que pueden provocar la obstrucción de la vía aérea:
  • Congénita/genética:
    • Amígdalas y/o adenoides agrandadas
    • Macroglosia
    • Micrognatia
  • Infecciosas:
    • Amigdalitis
    • Absceso periamigdalino
    • Absceso pretraqueal
    • Absceso retrofaríngeo
    • Epiglotitis
    • Laringitis
    • Angina de Ludwig
  • Médicas:
    • Fibrosis quística
    • Angioedema
    • Laringoespasmo
    • Afecciones inflamatorias
    • Relajación muscular de la vía aérea
  • Traumatismos:
    • Traumatismo laríngeo
    • Inhalación de humo
    • Lesión térmica
    • Hemorragia
    • Cuerpo extraño
  • Masas:
    • Malignidad
    • Hematoma

Permeabilidad de la vía aérea

La visualización de la vía aérea y observación del individuo pueden ayudar a determinar lo siguiente:

Vía aérea permeable:

• Sin obstrucción presente
• Capaz de hablar claramente y deglutir normalmente
• Sin ruidos anormales en la vía aérea
• Capaz de eliminar las secreciones

Vía aérea parcialmente obstruida:

• Presencia de obstrucción, pero puede pasar algo de aire
• Los signos o síntomas incluyen:
  • Sonidos respiratorios anormales
    • Ronquidos
    • Sibilancias o estridor
    • Gorgoteos
    • Tos
  • Aumento del trabajo respiratorio
    • Frecuencia respiratoria aumentada
    • Uso de músculos accesorios/abdominales
    • Incapacidad para completar oraciones
  • Hipoxia y/o hipercapnia → ansiedad, debilidad, fatiga, dolor torácico, dificultad para respirar

Obstrucción completa:

• Presencia de obstrucción y el aire no puede pasar.
• Incapaz de hablar, toser o aclarar la garganta
• Movimientos torácicos y abdominales paradójicos
• Retracciones de músculos accesorios
• Ausencia de sonidos respiratorios («tórax silente»)
• Hipoxia significativa → alteración de la mente, confusión, obtusión o coma

Esfuerzo respiratorio

Determinar si un individuo está respirando también guiará las opciones de tratamiento.

• Respiración espontánea:
  • Los individuos pueden estar conscientes o inconscientes.
  • Un esfuerzo respiratorio adecuado se puede medir observando:
    • Frecuencia respiratoria
    • Profundidad de la respiración
    • Patrón respiratorio
• Paro respiratorio: cese completo de la respiración

Maniobras de Apertura de la Vía Aérea

Nota: Durante la pandemia de COVID-19 en curso, y especialmente en las zonas de alta prevalencia de la enfermedad, se recomiendan las precauciones de seguridad adecuadas para protegerse de la inhalación de partículas víricas en forma de aerosol que pueden producirse al manipular las vía aérea; esto es especialmente cierto para la intubación endotraqueal.

Maniobras para respiradores espontáneos

Los individuos inconscientes con respiración espontánea y vía aérea permeable pueden colocarse en una posición de recuperación (también conocida como semi-prona o reclinada lateral). Esto se usa generalmente en el ámbito prehospitalario.

• Objetivo:
  • Prevenir la obstrucción de la vía aérea por la lengua o los tejidos blandos relajados
  • Evitar la aspiración
• Procedimiento:
  • Gire a la persona suavemente hacia el lado izquierdo.
  • Bloquee el brazo y las piernas para estabilizar al individuo.
  • Levante el mentón para mantener la permeabilidad de la epiglotis.
• No se realiza si hay una posible lesión de la columna cervical
• Monitoree continuamente el patrón respiratorio y use un oxímetro de pulso (cuando esté disponible).

Maniobras para una vía aérea obstruida

Estas maniobras generalmente se realizan en personas inconscientes con evidencia de una obstrucción de la vía aérea superior (lengua que ocluye la glotis).

Maniobra de inclinación de la cabeza/elevación del mentón:

• Objetivo: levanta la lengua y alinea la cavidad oral con la faringe y laringe → alivia la obstrucción de la vía aérea superior por los tejidos blandos
• Procedimiento:
  • Coloque al individuo en posición supina.
  • Levante la cabeza e inclínela hacia atrás a 10‒25 grados.
  • Use los 1ros 2 dedos para levantar el mentón.
  • Con el pulgar de la misma mano, presione suavemente el labio inferior para abrir la boca.
• Contraindicado si hay sospecha de una lesión en la columna cervical

Maniobra de tracción mandibular:

• Objetivo: mueve la mandíbula y la lengua hacia adelante para aliviar la obstrucción de la vía aérea superior por los tejidos blandos
• Se puede usar en personas con una posible lesión en la columna cervical
• Procedimiento:
  • Coloque al individuo en posición supina.
  • Coloque los dedos en los ángulos de la mandíbula, con las palmas de las manos apoyadas en cada mejilla.
  • Se mueve la mandíbula anteriormente.
  • Use el pulgar para abrir la boca aplicando una presión suave debajo de los labios.

Dispositivos para la Vía Aérea

Son dispositivos que se utilizan para mejorar y mantener abierta la vía aérea, y también pueden ayudar a mejorar la ventilación con ambú. Estos dispositivos se utilizan en:

• Individuos inconscientes con respiración espontánea.
• Obstrucción de la vía aérea superior por tejidos blandos

Tubo orofaríngeo

• Se inserta un dispositivo rígido y curvo en la boca (con el lado curvo hacia arriba o lateralmente).
• Evita que la lengua obstruya la vía aérea
• El tamaño se elige en función de la distancia desde la comisura de la boca hasta el lóbulo de la oreja.
• Evitar en casos de traumatismo oral.
• No debe usarse en personas con reflejo nauseoso.

Tubo nasofaríngeo

• Un tubo largo que se inserta desde la nariz hasta la nasofaringe
• Debe lubricarse e insertarse suave y lentamente a través de la fosa nasal más ancha
• Evite su uso en fracturas faciales.
• Se puede utilizar en personas con reflejo nauseoso.

Ventilación con Ambú

Indicaciones

Técnica para proporcionar respiraciones asistidas y administrar oxígeno para:

• Ventilación de rescate
  • Apnea
  • Insuficiencia respiratoria
• RCP
• Como puente a la intubación

Requerimientos

• Vía aérea permeable, que se puede establecer con:
  • Posicionamiento adecuado:
    • Supino
    • Cabeza elevada e inclinada para mantenerla paralela a la cama mientras se flexiona el cuello (posición de olfateo)
    • Maniobras de apertura de la vía aérea
  • Dispositivos de la vía aérea
• Sello adecuado de la máscara

Procedimiento

• Idealmente, el proveedor está a la cabecera de la cama.
• Con el 3er, 4to y 5to dedos formando una E, se levanta la mandíbula.
• Usando la misma mano (índice y pulgar), haga una C para apretar la máscara en la cara, asegurando un cierre hermético.
• La nariz y la boca deben estar cubiertas por la máscara.
• Use la otra mano para apretar la bolsa y administrar respiraciones; apriete suave y lentamente (más de 1 segundo).
• Permita que la bolsa retroceda por completo antes de administrar otra respiración, procurando de 10‒12 respiraciones/min (1 respiración cada 5‒6 segundos).
• Observe si hay elevación del tórax y mantenimiento de la saturación de oxígeno (si el individuo está conectado a un oxímetro de pulso).

Vía Aérea Avanzada

Dispositivos supraglóticos

• Dispositivos utilizados para mantener temporalmente una vía aérea permeable por encima de la glotis:
  • Máscara laríngea
  • Tubo laríngeo
• Indicaciones:
  • Insuficiencia o paro respiratorio:
    • Asegura rápidamente la vía aérea en un entorno prehospitalario o mientras se espera la llegada de personal capacitado para la intubación
    • Se puede utilizar si la intubación no tiene éxito
  • Para ciertos casos de anestesia electiva de corta duración
• Contraindicaciones:
  • No debe usarse en pacientes conscientes (reflejo nauseoso intacto)
  • Obstrucción de la vía aérea superior que no se pueda evitar
• Limitaciones:
  • No debe usarse como una vía aérea «definitiva»
  • No protege contra la aspiración.
• Procedimiento:
  • Seleccione el tamaño apropiado (el tamaño promedio de un adulto es el #4)
  • Infle el manguito para asegurarse de que no haya fugas y luego desinfle,
  • Coloque al individuo en posición supina con el mentón elevado (posición de olfateo).
  • Lubrique el manguito e insértelo suavemente (el lado del manguito primero).
  • Deténgase una vez que haya cruzado la base de la lengua (se siente resistencia).
  • Infle el manguito.
  • Ventile usando una bolsa conectada al tubo.
  • Evalúe la colocación correcta (sonidos respiratorios iguales bilateralmente y buena elevación del tórax).

Intubación endotraqueal

• Una vía aérea definitiva utilizando un tubo endotraqueal
• Utilizado en situaciones de emergencia por profesionales capacitados (ya que requiere el uso de medicamentos y monitoreo)
• Puede realizarse en un entorno prehospitalario
• Indicaciones:
  • Insuficiencia o paro respiratorio
  • Obstrucción parcial o completa
  • Incapacidad para proteger la vía aérea
  • Compromiso inminente de la vía aérea
• Contraindicaciones:
  • Distorsión de la anatomía de la vía aérea superior
  • Obstrucción completa de la vía aérea superior que no se puede evitar de forma segura
• Procedimiento:
  • Preoxigenar con oxígeno al 100 %, apuntando a una SpO₂ del 100 % (generalmente durante 3 minutos)
  • Medicamentos:
    • Sedación (e.g., propofol)
    • Bloqueo neuromuscular (e.g., succinilcolina)
  • Seleccione la longitud adecuada (hombres: 8‒9 mm; mujeres: 7‒8 mm)
  • Infle el balón para asegurarse de que no haya fugas y luego desinfle.
  • Elija un modo de visualización:
    • Laringoscopia
    • Videolaringoscopia
  • Coloque al individuo en posición supina con la cabeza extendida.
  • Abra suavemente la boca.
  • Con el laringoscopio en la mano izquierda, introduzca la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la boca del individuo (esto empuja la lengua hacia la izquierda para una mejor visualización)
  • Deslice la hoja del laringoscopio hasta que se vea la epiglotis.
  • Levante la epiglotis con la hoja del laringoscopio para visualizar las cuerdas vocales.
  • Para exponer la laringe, tire del mango 90 grados hacia la hoja del laringoscopio (si tira hacia atrás podría provocar la fractura de los incisivos centrales).
  • Avance la hoja del laringoscopio, pero evita una inserción demasiado profunda.
  • Introduzca el tubo endotraqueal más allá de las cuerdas e inflar
  • Ponga cinta adhesiva y asegure el tubo endotraqueal.
  • Conéctelo a la bolsa o al ventilador.
• Confirme la colocación correcta:
  • Auscultar si hay sonidos respiratorios iguales bilateralmente y ausencia de aire en el estómago.
  • Monitorear la fracción expirada final de dióxido de carbono (estándar de oro)
  • Radiografía de tórax posterior a la intubación → aproximadamente 2‒5 cm por encima de la carina