Lesiones de la Médula Espinal

Descripción General

Definición

Una lesión de la médula espinal es una lesión compleja que implica daños en el tejido neural dentro del canal espinal. Estos daños son temporales o permanentes y alteran las funciones motoras, sensoriales o autonómicas.

Tipos

• Lesión completa: pérdida de la función motora y sensorial por debajo del lugar de la lesión (hasta la zona S4-S5 de la médula espinal)
• Lesión incompleta:
  • Preservación de alguna función sensorial y/o motora (hasta la zona S4-S5 de la médula espinal)
  • Las diferentes lesiones de la columna vertebral que causan lesiones incompletas son:
    • Lesión medular central
    • Síndrome de Brown-Séquard
    • Lesión medular anterior
    • Lesión medular posterior
    • Lesión del cono medular

Epidemiología

• Incidencia: 40 casos por millón (basado en un estudio de los años 90)
• El 50% de las lesiones se producen entre los 16–30 años.
• La edad media de incidencia es de 40 años.
• La mortalidad es mayor en individuos > 60 años.
• La incidencia es mayor en los hombres.

Etiología

Los principales factores etiológicos de las lesiones medulares son:

• Accidentes de tránsito
• Caídas, especialmente en personas mayores
• Heridas por arma de fuego
• Heridas por arma blanca
• Lesiones deportivas
• Tumores
• Espondilosis
• Fracturas vertebrales
• Oclusión arterial

Factores de riesgo

Las lesiones medulares son en su mayoría consecuencia de accidentes y los factores de riesgo suelen ser difíciles de determinar. Sin embargo, los estudios sugieren que ciertos grupos de individuos corren más riesgo que otros:

• Los hombres se ven más afectados que las mujeres. Las mujeres sólo representan el 20% de las lesiones medulares.
• Abuso de alcohol
• Individuos > 65 años
• Individuos en el grupo de edad de 16–30 años
• Osteoporosis
• Fallo al utilizar equipo de protección, como el cinturón de seguridad, el casco, etc., durante la conducción
• Practicar deportes de riesgo, como el paracaidismo, etc., sin el equipo de seguridad adecuado

Fisiopatología

Anatomía clínicamente relevante

La médula espinal está formada por 31 segmentos protegidos por la columna vertebral ósea:

• La columna vertebral es más larga que la médula espinal.
• El nivel vertebral y el nivel de la médula espinal no son necesariamente los mismos.

Cervical:

• 8 segmentos: C1–C8
• Los segmentos de la médula cervical dan lugar a raíces nerviosas que salen por encima de sus correspondientes vértebras.
• La raíz nerviosa C8 surge entre C7 y T1.
• Los segmentos C1–C8 se encuentran dentro de la región C1–C7 de la columna vertebral.
• Los segmentos espinales cervicales inervan:
  • Diafragma (C3–C5):
    • Nervio frénico
    • Músculos inspiratorios principales
  • Estructuras sensoriales y motoras proximales de la extremidad superior (C4–C7)
  • Estructuras sensoriales y motoras distales de la extremidad superior (C6–C8)
  • Estructuras sensoriales y motoras de la mano (C8–T1)

Torácica:

• 12 segmentos: T1–T12
• Los segmentos de la médula torácica dan lugar a raíces nerviosas que salen por debajo de sus correspondientes vértebras.
• Los segmentos T1–T12 se encuentran en la región T1–T8 de la columna vertebral.
• Las raíces nerviosas torácicas dan lugar a los nervios intercostales:
  • Inervan los dermatomas torácicos y los músculos intercostales, que participan en la espiración
  • Inervan los dermatomas de la pared abdominal y los músculos de la pared abdominal, que participan en la espiración
• La inervación simpática de las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas sale de los segmentos de la médula torácica (así como las contribuciones de los segmentos L1 y L2).

Lumbar:

• 5 segmentos: L1–L5
• Los segmentos de la médula lumbar dan lugar a raíces nerviosas que salen por debajo de sus correspondientes vértebras.
• Los segmentos L1–L5 se encuentran en la región T9–T11 de la columna vertebral.
• Inervan los segmentos espinales lumbares (combinados con el sacro):
  • Estructuras sensoriales proximales y distales del miembro inferior y del pie (L1–S2)
  • Estructuras motoras proximales y distales del miembro inferior y del pie (L2–S2):
    • Flexión de cadera (L2 y L3)
    • Extensión de la rodilla (L3 y L4)
    • Dorsiflexión del tobillo y extensión de la cadera (L4 y L5)
    • Flexión de la rodilla (L5 y S1)
    • Flexión plantar del tobillo (S1 y S2)

Sacra:

• 5 segmentos: S1–S5
• Los segmentos del cordón sacro dan lugar a raíces nerviosas que salen por debajo de sus correspondientes vértebras.
• Los segmentos S1–S5 se encuentran en la región T12–L1 de la columna vertebral.
• Contribuyen a la función sensorial y motora de las extremidades inferiores, como en el caso anterior
• La inervación parasimpática de las vísceras abdominales y pélvicas sale de los segmentos sacros S2–S4.

Coccígea:

• 1 segmento
• Surge del cono medular
• Se encuentra en la región L1 de la columna vertebral

Segmentos individuales de la médula espinal

• Cada segmento se compone de:
  • Par de raíces nerviosas espinales anteriores/motoras (izquierda y derecha)
  • Par de raíces nerviosas dorsales/sensoriales (izquierda y derecha)
• Las raíces anteriores y dorsales se combinan entre sí en los lados para formar el nervio espinal.
• El nervio espinal pasa por el agujero neural al salir de la columna vertebral.
• La extensión de la médula espinal: desde la base del cráneo hasta el margen inferior del cuerpo vertebral L1
• La cauda equina y los nervios espinales segmentarios comprenden la zona por debajo de L1.
  • La cauda equina se compone de las contribuciones de:
    • Raíces nerviosas lumbares
    • Raíces nerviosas sacras
    • Raíces nerviosas coxígeas
• Las lesiones por debajo de la L1 no se clasifican como lesiones medulares.

Tractos espinales

La médula espinal está formada por 4 tractos principales:

• Vías corticoespinales
• Columnas dorsales
• Tracto espinotalámico lateral
• Tracto espinotalámico anterior

Los tractos se organizan según su función: motora (descendente) o sensorial (ascendente).

• Tractos corticoespinales: tractos motores descendentes situados en la parte anterior de la médula espinal
• Columnas dorsales: tractos sensoriales ascendentes, responsables de transmitir las sensaciones de tacto fino, propiocepción y vibración
• Tractos espinotalámicos laterales: ascendentes, responsables de la transmisión del tacto grueso, el dolor y la sensación de temperatura
• Tractos espinotalámicos anteriores: tractos ascendentes que transmiten el tacto grueso y la presión

Nervios autonómicos

• Se originan en el hipotálamo y en el tronco cerebral
• Descienden de forma poco definida en las caras laterales de la médula
• Las fibras simpáticas salen de T1–L2.
• Las fibras parasimpáticas salen de la base del cráneo a través del nervio vago y de S2–S4.

Irrigación

• La arteria espinal anterior única se encuentra en la línea media de la médula anterior y proporciona perfusión a los ⅔ anteriores de la médula.
• Las 2 arterias espinales posteriores se encuentran en los surcos de las columnas dorsales y proporcionan perfusión a las columnas dorsales.
• Las arterias espinales anteriores y posteriores se originan en las arterias vertebrales de la base del cráneo.
• Las pequeñas arterias radiculares de las porciones torácica y abdominal de la aorta también pueden contribuir al suministro arterial.
• La zona más vulnerable a la isquemia se encuentra en la región torácica media distal al origen arterial vertebral y proximal a los aportes aórticos.

Mecanismos de lesión

Las lesiones de la médula espinal se producen en asociación a lesiones de la columna vertebral. Las principales anomalías que causan daños en los tejidos son:

• Lesión por traumatismo directo
• Lesión por compresión resultante de:
  • Fragmentos de hueso
  • Estenosis espinal
  • Hematoma
  • Discos vertebrales
  • Tumores
• Isquemia relacionada con las arterias espinales

Clasificación

Las lesiones medulares pueden ser primarias o secundarias.

Lesiones primarias:

• Estas lesiones suelen ser el resultado de una interrupción mecánica, una transección o una disrupción de los elementos neurales.
• Las lesiones primarias suelen coincidir con fracturas y/o luxaciones de la columna vertebral.
• Las causas no traumáticas de las lesiones primarias incluyen:
  • Tumores de la columna vertebral
  • Hematomas
  • Abscesos

Lesiones secundarias (causas principales):

• Interrupción arterial
• Trombosis arterial
• Hipoperfusión secundaria al shock

Presentación Clínica

La presentación clínica de las lesiones medulares depende del lugar de la lesión y de su alcance (i.e., lesión completa o incompleta). El deterioro se determina mediante la escala de deterioro de la American Spinal Injury Association (ASIA, Asociación Americana de Lesiones Espinales, por sus siglas en inglés).

Signos y síntomas generales observados:

• Dolor, adormecimiento y pérdida de sensibilidad en la zona de la lesión y en todo el dermatoma correspondiente
• Parestesia
• Reducción o ausencia de respuesta a los estímulos dolorosos
• Músculos espásticos, débiles o paralizados en la zona correspondiente a la lesión
• Pérdida de actividad neural y de reflejos por debajo del nivel de la lesión

Diagnóstico

Las lesiones medulares son una emergencia médica y requieren evaluación e intervención inmediatas. Se presentan los diferentes métodos de diagnóstico.

Antecedentes y exploración física

Los aspectos importantes en los que hay que concentrarse en la presentación clínica son:

• Antecedente traumático o no traumático
• Lugar de la lesión según el examen neurológico:
  • Lesión completa o incompleta
  • Pérdida de la función motora, sensorial o mixta
  • Grado de fuerza muscular
  • Tipo de parálisis: tetraplejia/paraplejia/triplejia

Rayos X

• Se toman radiografías simples para detectar cualquier fractura, luxación o inflamación de los tejidos blandos.
• Estas radiografías suelen tomarse en la sala de emergencias para una evaluación rápida.
• Vistas de la zona sospechosa de lesión vertebral:
  • Anteroposterior
  • Lateral
  • Oblicua
  • Vistas odontoideas a boca abierta para lesiones cervicales

TC

• Detecta fracturas de huesos, coágulos de sangre y daños en los vasos sanguíneos
• Método preferido para delimitar las anomalías óseas
• La TC helicoidal es más sensible que la radiografía simple.
• La TC proporciona una mejor visualización de la extensión y el desplazamiento de las fracturas que una radiografía simple.

RM

• Se obtiene para visualizar la médula espinal y los tejidos blandos.
• Superior a la TC y a las radiografías simples para la visualización de los tejidos blandos
• La resonancia magnética se utiliza para evaluar lesiones no óseas, como:
  • Hematoma espinal extradural
  • Abscesos
  • Tumores
  • Rotura de disco
  • Hemorragia
  • Infarto
  • Contusión
  • Edema
• La resonancia magnética se realiza en un espacio cerrado; durante este estudio, es difícil controlar los signos vitales y mantener la vía aérea.

Mielografía

• La mielografía se utiliza en combinación con la TC cuando la RM está contraindicada.
• Se utiliza un medio de contraste soluble para proporcionar una mejor visualización que un TC sin contraste.

Tratamiento

Intervención inmediata

• Estabilización e inmovilización de la columna vertebral
• Mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación (soporte vital)
• Apoyo hemodinámico con vasopresores como fenilefrina, dopamina o norepinefrina, si es necesario
• Administración de corticosteroides intravenosos para reducir la inflamación, mejorar el flujo sanguíneo y preservar la función nerviosa
• Cirugía de trauma, consulta por parte de neurocirugía

Intervención quirúrgica

• Para eliminar fragmentos de hueso y cuerpos extraños
• Para reparar hernias discales
• La descompresión de emergencia se realiza en casos específicos:
  • Lesión medular aguda con deterioro neurológico progresivo
  • Luxación de la faceta
  • Luxación de discos

Tratamiento de las complicaciones

• Complicaciones cardiovasculares:
  • El shock neurogénico provoca hipotensión y bradicardia, se trata con vasopresores y líquidos intravenosos.
  • Un marcapasos externo y la atropina se consideran en casos de bradicardia extrema.
  • Disreflexia autonómica → la hipertensión puede requerir un tratamiento antihipertensivo de acción rápida.

• Complicaciones respiratorias:
  • Tratamiento de la vía aérea en casos de insuficiencia respiratoria inminente
  • La traqueotomía se considera en casos graves.
  • Las secreciones se eliminan con frecuencia para evitar la aspiración.
  • La neumonía se trata según el tipo.
• Trombosis venosa profunda:
  • Heparina de bajo peso molecular
  • Heparina no fraccionada subcutánea
  • En general, no se administran anticoagulantes orales.
  • Compresión neumática intermitente
• Tratamiento de otras complicaciones:
  • Las úlceras por presión se controlan con tableros de respaldo y con rotaciones cada dos horas después de la estabilización de la columna vertebral.
  • Sonda vesical en individuos sin control de la vejiga
  • Inhibidores de la bomba de protones para personas con o en riesgo de úlceras gástricas por estrés
  • Se recomienda una dieta líquida en los casos de íleo paralítico.
  • Asesoramiento psicológico en personas con depresión
  • Relajantes musculares y/o inyecciones de toxina botulínica para la espasticidad muscular
  • Alimentación enteral o parenteral en individuos carentes de nutrientes esenciales debido a una dieta líquida

Tratamiento y rehabilitación a largo plazo

• Puede ser necesaria la fisioterapia a corto y largo plazo para que el individuo pueda realizar las actividades diarias de forma independiente.
• Es probable que las personas necesiten una evaluación para el equipo médico duradero:
  • Silla de ruedas
  • Cojines, acolchados, ropa de cama
  • Aparatos ortopédicos, ortesis
  • Sonda vesical

Pronóstico

Varios factores contribuyen al pronóstico de las lesiones medulares, como la edad, el sexo, el área y tipo de lesión.

• Tasa de mortalidad temprana tras el ingreso: 4%–20%
• Los individuos con una lesión cervical tienen un mayor riesgo de muerte que los individuos con una lesión torácica o lumbar.
• Los individuos con lesiones incompletas tienen más posibilidades de recuperarse completamente que los individuos con lesiones completas.
• La esperanza de vida se reduce debido al mayor riesgo de complicaciones.

Diagnóstico Diferencial

• Disección aórtica: desgarro en la capa interna de la aorta que se presenta como un dolor repentino e intenso en el pecho o en la parte superior de la espalda. Puede producirse una parálisis por debajo de la disección debido a la interrupción de la perfusión arterial espinal. El diagnóstico se realiza con radiografía, TC, ecocardiografía transesofágica y por RM. El tratamiento es con una reparación endovascular con stent-graft o un enfoque híbrido que incluye cirugía abierta y una reparación con stent.
• Sífilis terciaria: fase tardía de la infección por sífilis que suele producirse años después de la exposición inicial. La sífilis terciaria se presenta con complicaciones neurológicas y cardiovasculares. Las complicaciones neurológicas pueden incluir la tabes dorsal, que afecta a las columnas posteriores de la médula espinal. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en estudios de laboratorio. El tratamiento incluye la administración de antibióticos.
• Mielitis transversa: trastorno causado por la inflamación de la médula espinal que se caracteriza por la debilidad de los miembros superiores e inferiores, parestesias, trastornos vesicales e intestinales. La mielitis transversa es una presentación común de la esclerosis múltiple y otros trastornos neuroinflamatorios. El diagnóstico se realiza con clínica e imagenología. El tratamiento es con esteroides intravenosos y recambio plasmático.
• Accidente cerebrovascular: daño cerebral debido a la interrupción del suministro de sangre. Se presenta con parálisis o entumecimiento de la cara o extremidades, cefalea, problemas para caminar y hablar. Diagnósticos por presentación clínica, imagenología y angiografía cerebral. El tratamiento incluye la terapia anticoagulante, soporte vital y en casos graves, la colocación de un stent.
• Síndrome de Guillain-Barré: trastorno del sistema nervioso periférico desencadenado por una infección bacteriana o vírica aguda que se presenta con parestesias iniciales en los pies y las piernas que progresan hacia una parálisis ascendente. Otros síntomas son anomalías en la marcha, fatiga, taquicardia, hipertensión, retención urinaria. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del LCR, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa. El tratamiento es con plasmaféresis, terapia de inmunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes y fisioterapia.
• Parálisis por garrapatas: se produce como resultado de la inyección de toxina por la picadura de una garrapata. Los síntomas aparecen en un plazo de 2–7 días. La presentación clínica incluye entumecimiento y debilidad inicial en ambas piernas que progresa a parálisis ascendente y dificultad respiratoria en cuestión de horas. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se basa en los síntomas y en el hallazgo de una garrapata incrustada, generalmente en el cuero cabelludo. Se trata mediante la detección/extracción de la garrapata, la limpieza del lugar de la picadura y la vigilancia de la función respiratoria.