Lesión Apofisaria Crónica

La apófisis es un centro de osificación secundario que se encuentra en segmentos de huesos que no soportan peso. Es el sitio de inserción de ligamentos o tendones y está involucrado en el crecimiento periférico de los huesos. Estos centros de crecimiento secundarios generalmente están abiertos durante la niñez y no se cierran hasta la adultez temprana. La lesión apofisaria crónica (apofisitis por tracción) casi siempre ocurre en atletas adolescentes durante los períodos de crecimiento. Los tipos de lesiones apofisarias crónicas incluyen la enfermedad de Sever (apofisitis del calcáneo posterior), la enfermedad de Osgood-Schlatter (apofisitis de la tuberosidad tibial), el codo de las ligas menores (apofisitis del epicóndilo medial) y el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (apofisitis de la rótula inferior). El diagnóstico generalmente se hace clínicamente. Las lesiones apofisarias crónicas generalmente se tratan con un abordaje conservador y rara vez requieren intervención quirúrgica.

Última actualización: Jun 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Presentación Clínica

Diagnóstico

Tratamiento, Prevención y Pronóstico

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Descripción General

Etiología

La apófisis, un centro de osificación secundario, puede ser susceptible a cargas físicas agudas o repetitivas, que pueden provocar lesiones.

La apófisis, o epífisis de tracción, es un centro de osificación secundario.
La mayoría de los centros de osificación secundarios se fusionan al final de la adolescencia; las excepciones incluyen la apófisis isquiática y la cresta ilíaca, que pueden no fusionarse hasta los inicios de la veintena.
La apófisis es la parte más débil de la unión musculotendinosa; el crecimiento óseo y la inflexibilidad general contribuyen a aumentar la tensión en la apófisis.
La apófisis, o epífisis de tracción, es el sitio de unión de tendón o ligamento.
La apofisitis ocurre por una lesión por tracción en la apófisis.
La apófisis está sujeta a fuerzas de tracción; una lesión apofisaria se produce cuando la apófisis no puede satisfacer las demandas de la actividad física.
Factores de riesgo:
- Edad: ocurren durante los períodos de crecimiento
- Errores durante el entrenamiento
- Equipo mal ajustado
- Debilidad muscular y desequilibrio
- Fuerzas de cizallamiento repetitivas

**Tabla: Factores de riesgo para tipos comunes de lesiones apofisarias crónicas**
Enfermedad	Factor de riesgo
Enfermedad de Osgood-Schlatter (apofisitis del tuberosidad tibial)	Deportes que implican correr y saltar, lo que genera tensión o tracción repetitiva en la tuberosidad tibial (e.g., baloncesto, fútbol) Preadolescentes y adolescentes
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (apofisitis del polo inferior de la rótula)	Los deportes que implican correr y saltar ejercen una tensión repetitiva sobre el ligamento rotuliano y pueden provocar irritación o incluso avulsión de la apófisis del polo inferior de la rótula.
Apofisitis pélvica (múltiples sitios)	Correr/carreras de velocidad Deportes de patadas Danza
Codo de las ligas menores (apofisitis del epicóndilo medial)	Los lanzamientos repetitivos (en el béisbol) imponen una tensión repetitiva en la apófisis del epicóndilo medial—una lesión por tracción.
Enfermedad de Sever (apofisitis del calcáneo)	Participación en deportes o actividades como carreras y/o saltos Microtrauma repetitivo Tendón de Aquiles tenso
Enfermedad de Iselin (apofisitis por tracción del 5to metatarsiano)	Actividades que involucran inversión de tobillo y estrés Fútbol Baloncesto Gimnasia Danza

Epidemiología

Las lesiones relacionadas con deportes y actividades en niños en edad escolar son de presentación común:

Por lo general, se presenta a médicos de atención primaria y médicos ortopédicos
La apofisitis representa un porcentaje significativo de estas consultas.

**Tabla: Datos epidemiológicos para tipos comunes de lesiones apofisarias crónicas**
Enfermedad	Epidemiología
Enfermedad de Osgood-Schlatter	Niños de 12–15 años Niñas de 11–13 años Ocurre en el 20% de los atletas adolescentes Ocurre en el 5% de los adolescentes no atletas Bilateral en 25%–50% de los casos Niños > niñas Mayor riesgo en niñas con mayor participación deportiva
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson	Similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter, pero comúnmente ocurre en niños un poco más pequeños, entre 10 y 13 años
Apofisitis pélvica	El rango de edad es amplio; relacionado con la variación en el crecimiento de la apófisis
Codo de ligas menores	Ocurre comúnmente en niños entre las edades de 9 y 12 Relacionado con lanzamientos repetitivos
Enfermedad de Sever	Una de las causas más comunes de dolor de talón en los niños La edad media de presentación es de 8 a 12 años Niños > niñas Bilateral hasta en ⅔ de los casos
Enfermedad de Iselin	Vista en niños y niñas físicamente activos Se presenta entre los 8 y 13 años

Fisiopatología

Las apófisis contienen fibrocartílago en lugar de cartílago columnar.
Ocurre como consecuencia de una lesión por uso excesivo con esfuerzo repetitivo de la apófisis (un centro de osificación secundario)
La inflexibilidad relacionada con la edad y el rápido crecimiento óseo parecen contribuir a que la apófisis se vuelva susceptible a las fuerzas repetitivas.

Presentación Clínica

La mayoría de las apofisitis por tracción se presenta con aumento de volumen y dolor localizados en el sitio de la apófisis, que empeora con el movimiento contra resistencia o la activación muscular del complejo músculo-tendón asociado.

**Tabla: Presentación clínica de trastornos apofisarios crónicos específicos**
Enfermedad	Presentación clínica
Enfermedad de Osgood-Schlatter	Dolor, aumento de volumen y sensibilidad localizada a la palpación en la parte anterior de la rodilla (tuberosidad tibial anterior) que aumenta gradualmente con el tiempo Los síntomas van desde un dolor leve hasta un dolor que impide la actividad. Dolor exacerbado por: Traumatismo directo Arrodillarse Correr y saltar Caminar cuesta arriba o subir escaleras Puede haber tensión en los cuádriceps y/o los isquiotibiales La evidencia de una reacción inflamatoria aguda requiere una evaluación adicional para excluir diagnósticos más graves (infección, malignidad).
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson	Dolor, aumento de volumen y sensibilidad localizada a la palpación en el polo inferior de la rótula Dolor exacerbado por la actividad: Saltar Arrodillarse Puede haber engrosamiento del tendón rotuliano y/o bursitis infrarotuliana
Apofisitis pélvica (ubicaciones múltiples)	Dolor localizado a la palpación sobre una de las localizaciones apofisarias pélvicas: Cresta ilíaca Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Trocánter mayor Trocánter menor Tuberosidad isquiática Sínfisis púbica El dolor aumenta con la activación de los músculos específicos relacionados con cada ubicación
Codo de ligas menores	Dolor en la parte media del codo que se exacerba con el lanzamiento Punto sensible sobre el epicóndilo medial, puede haber aumento de volumen asociado El dolor aumenta con la prueba de esfuerzo en valgo y la flexión/supinación contra resistencia de la muñeca
Enfermedad de Sever	Dolor crónico en el talón de inicio insidioso relacionado con la actividad Asociada con calzado con poco apoyo y calzado deportivo con tacos Sensibilidad en el talón a la palpación y prueba de compresión del calcáneo positiva
Enfermedad de Iselin	Inicio insidioso de dolor sobre la base del 5to metatarsiano (5to metatarsiano proximal y lateral) Malestar con eversión resistida, inversión pasiva o flexión plantar

Trastornos apofisarios de la pelvis

Hay trastornos apofisarios específicos de la pelvis con sus músculos asociados. Estos trastornos pueden presentarse como consecuencia de traumatismos repetitivos, traumatismos directos o avulsiones agudas:

Apofisitis de la cresta ilíaca: inserción de los músculos oblicuos abdominales externos e internos
Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio (inserción del tendón proximal)
Espina ilíaca anteroinferior: recto femoral (inserción del tendón proximal)
Trocánter mayor: inserción de los tendones del músculo glúteo medio y glúteo menor
Trocánter menor: inserción del tendón del iliopsoas
Tuberosidad isquiática: inserción de los músculos isquiotibiales proximales
Sínfisis púbica: músculos aductores
Las apófisis pélvicas afectadas con más frecuencia son la espina ilíaca anterosuperior y la espina ilíaca anteroinferior—a veces denominada “fractura del corredor”.

Sitios comunes de trastornos apofisarios de la pelvis
Imagen por Lecturio.

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Pediatric Orthopedic Leg Problems: Blount’s Disease, Legg–Calvé–Perthes Disease (LCPD), Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) and Osgood-Schlatter Disease (OSD)

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos relacionados con la apófisis se basa en los antecedentes y el examen físico.
Hallazgos del examen físico:
- Sensibilidad localizada
- Aumento de volumen y dolor en la apófisis
- Dolor con activación contra resistencia del grupo muscular asociado
Radiografía:
- Las radiografías a menudo no son concluyentes en los trastornos apofisarios.
- A menudo no indicada; puede ordenarse para excluir otros trastornos o falta de mejoría clínica
- Otras posibles indicaciones para estudios radiográficos:
  - Evaluar en busca de fractura por avulsión apofisaria
  - Fracturas por estrés
  - Infección
  - Malignidad
- Ultrasonido: un ultrasonido en el consultorio puede mostrar una apófisis ensanchada o fragmentada y respaldar el diagnóstico.

**Tabla: Hallazgos comunes basados en el trastorno apofisario crónico específico**
Enfermedad	Hallazgos radiográficos
Enfermedad de Osgood-Schlatter	Inflamación de partes blandas y fragmentación de la tuberosidad tibial
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson	Inflamación y calcificación o fragmentación de los tejidos blandos del polo inferior de la rótula
Apofisitis de la pelvis/cadera	Apófisis normal o ensanchada en comparación con la pelvis/cadera opuesta Las lesiones de la tuberosidad isquiática pueden observarse como hueso heterotópico, que puede confundirse con un tumor.
Codo de ligas menores	Puede mostrar fragmentación o ensanchamiento de la apófisis del epicóndilo medial
Enfermedad de Sever	Con frecuencia normal en la radiografía simple
Enfermedad de Iselin	Apófisis normal o ensanchada del 5to metatarsiano proximal

Osgood-schlatter disease — Radiografía lateral que muestra fragmentación de la tuberosidad tibial, lo que indica enfermedad de Osgood-Schlatter
Imagen: “Osgood-Schlatter disease X-ray” por Kristin M Houghton; Radiograph courtesy of BC Children’s Hospital. Licencia: CC BY 2.0

Sever disease — Radiografía lateral que muestra fragmentación de la tuberosidad tibial, lo que indica enfermedad de Osgood-Schlatter
Imagen: “Osgood-Schlatter disease X-ray” por Kristin M Houghton; Radiograph courtesy of BC Children’s Hospital. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento, Prevención y Pronóstico

Tratamiento

El tratamiento de 1ra línea consiste en modificar las actividades según la tolerancia, reposo relativo e iniciar un programa de estiramiento y fortalecimiento.
Educación: problema autolimitado que generalmente se resuelve modificando la actividad y finalmente con el cierre de la apófisis

**Tabla: Tratamiento específico e indicaciones de referencia ortopédica según la localización de la apofisitis**
Enfermedad	Tratamiento	Indicación de referencia ortopédica
Enfermedad de Osgood-Schlatter	Modificación de la actividad Control del dolor y la inflamación Evaluación de alineación y mecánica Programa de rehabilitación efectivo con flexibilidad y fortalecimiento Vuelta a la actividad en función de los síntomas Los pacientes a menudo pueden participar en la actividad si pueden mantener la rehabilitación y controlar los síntomas sin correr el riesgo de sufrir más lesiones.	Avulsión aguda de la apófisis Pacientes que no responden a las modificaciones de la actividad y al tratamiento inicial
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson	Modificación de la actividad Control del dolor y la inflamación Evaluación de alineación y mecánica Programa de rehabilitación efectivo con flexibilidad y fortalecimiento Vuelta a la actividad en función de los síntomas Los pacientes a menudo pueden participar en la actividad si pueden mantener la rehabilitación y controlar los síntomas sin correr el riesgo de sufrir más lesiones.	Avulsión aguda de la apófisis Pacientes que no responden a las modificaciones de la actividad y al tratamiento inicial
Codo de ligas menores	Suspensión de lanzamientos hasta por 6–8 semanas Acondicionamiento y fortalecimiento adecuados antes de volver a realizar lanzamientos Seguimiento a través de un programa de lanzamiento gradual y apropiado para la edad al regreso	Avulsiones agudas del epicóndilo medial Ensanchamiento de la apófisis del epicóndilo medial en la radiografía Síntomas persistentes a pesar del reposo
Apofisitis de cadera	Descanso de deportes o actividades dolorosas Programa de fortalecimiento y estiramiento de los músculos del torso, flexores de la cadera, cuádriceps y complejo muscular de los isquiotibiales	Pacientes con dolor persistente a pesar del tratamiento conservador Avulsión importante de la apófisis Fragmentos no unidos o mal unidos
Enfermedad de Sever	Modificación de la actividad Modificación del calzado/insertos de venta libre Protectores de talón Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de pantorrillas	Pacientes que no responden a las modificaciones de la actividad y al tratamiento inicial
Enfermedad de Iselin	Modificaciones de la actividad Zapato de suela rígida para soporte de peso protegido	Pacientes que no responden a las modificaciones de la actividad y al tratamiento inicial Avulsiones agudas Síntomas persistentes a pesar del reposo

Prevención

Reducir la especialización deportiva temprana.
Reducir el sobreentrenamiento.

Pronóstico

Trastorno autolimitado que generalmente se resuelve con la modificación de la actividad y la fisioterapia y, finalmente, con el cierre de los centros apofisarios
A la mayoría de los pacientes les va bien con la terapia conservadora.
Solo una minoría muy pequeña requerirá cirugía.

Diagnóstico Diferencial

Osteocondrosis: menos común que la apofisitis, la osteocondrosis se debe a la interrupción temporal del flujo sanguíneo en el complejo hueso-cartílago del hueso en crecimiento. La osteocondrosis es una enfermedad rara con una etiología incierta y, generalmente, es un trastorno transitorio que se resuelve espontáneamente, pero que requiere vigilancia para evitar la morbilidad a largo plazo.
- Ejemplos incluyen:
  - Enfermedad de Freiberg: necrosis avascular de la cabeza del 2do metatarsiano
  - Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: necrosis avascular de la cabeza femoral
  - Enfermedad de Köhler: necrosis avascular del hueso escafoides del pie
  - Enfermedad de Scheuermann: osteocondrosis de los centros de osificación secundarios de los cuerpos vertebrales; puede desarrollar una deformidad cifótica
  - Enfermedad de Panner: osteocondrosis del capitellum del codo
Fractura por avulsión apofisaria: una fractura por avulsión apofisaria es una lesión aguda en la que se avulsiona una porción de la apófisis, generalmente secundaria a movimientos explosivos o contracciones musculares excéntricas. Los síntomas incluyen dolor intenso, aumento de volumen, sensibilidad localizada y equimosis. La mayoría de las fracturas por avulsión apofisaria se tratan de manera conservadora, pero algunas pueden requerir cirugía si el fragmento avulsionado es grande o está significativamente desplazado (aunque no hay consenso, a menudo se recomienda la intervención quirúrgica cuando hay un desplazamiento de > 2 cm).

Referencias

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Cassas, KJ, & Cassettari-Wayhs, A. (2006). Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. American Family Physician, 73(6), 1014–1022.
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Hergenroeder, AC. (2021). Approach to chronic knee pain or injury in children or skeletally immature adolescents. UpToDate. Retrieved March 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-knee-pain-or-injury-in-children-or-skeletally-immature-adolescents
Hoang, QB, & Mortazavi, M. (2012). Pediatric overuse injuries in sports. Advances in Pediatrics, 59(1), 359–383. https://doi.org/10.1016/j.yapd.2012.04.005
Kienstra, AJ, & Macias CG. (2021). Osgood-Schlatter disease (Tibial tuberosity avulsion). UpToDate. Retrieved March 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/osgood-schlatter-disease-tibial-tuberosity-avulsion
Peck, DM. (1995). Apophyseal injuries in the young athlete. American Family Physician, 51(8), 1891–1898.

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