Lepra

Descripción General

Definición

La lepra (también conocida como enfermedad de Hansen) es una enfermedad infecciosa que afecta a la piel y a los nervios periféricos.

Epidemiología

• Prevalencia: < 1 por cada 10 000 desde el 2002
• Mayor incidencia en India, Brasil, Indonesia, Bangladesh y Nigeria
• En el 2015, hubo 178 nuevos casos de lepra en Estados Unidos.
• Los inmigrantes representan el 75% de los casos nuevos en Estados Unidos.

Etiología

La lepra es causada por bacterias del complejo Mycobacterium leprae:

• Incluye M. leprae y M. lepromatosis
• Bacilos ácido-alcohol resistentes
• Bacterias aeróbicas, intracelulares obligadas, en forma de bastón

Factores de riesgo:

• Contacto cercano con pacientes con lepra
• Exposición a armadillos (reservorio natural de M. leprae)
• Edad avanzada
• Factores genéticos
• Inmunosupresión

Fisiopatología

• Las bacterias se inhalan o transmiten a través del contacto directo con la piel y son captadas por macrófagos alveolares y diseminadas en la sangre.
• M. leprae se propaga a los nervios y la piel, donde prolifera (especialmente en las células de Schwann).
• La lepra puede manifestarse en diferentes formas que reflejan un espectro de la respuesta inmune del huésped.
• Clasificación de la lepra de Ridley-Jopling:
  • Tuberculoide
  • Tuberculoide limítrofe
  • Limítrofe media
  • Lepromatosa limítrofe
  • Lepromatosa
  • Indeterminada
• Las formas tuberculoide y lepromatosa se encuentran en los 2 extremos del espectro:
  • Lepra tuberculoide:
    • Buena respuesta inmune celular (respuesta de linfocitos T colaboradores tipo 1)
    • Hipersensibilidad retardada con interferón-γ y activación de macrófagos
    • Afecta la piel (localizada) y los nervios periféricos
  • Lepra lepromatosa:
    • Respuesta inmune celular mínima
    • Respuesta humoral (anticuerpos; activada por linfocitos T colaboradores tipo 2)
    • Afectación extensa de la piel
    • La afectación nerviosa tiende a ser simétrica.

Presentación Clínica

Lesiones de la piel:

• Bien demarcadas en la lepra tuberculoide:
  • Generalmente 1 o 2 lesiones
  • Hipopigmentación central o eritematosa
  • Hipoestesia
• Mal demarcadas en lepra lepromatosa:
  • Pueden ser maculares, elevadas o nodulares
  • Numerosas; aparecen en todo el cuerpo

Otras manifestaciones:

• Neuropatía, parestesias
• Nervios periféricos agrandados y sensibles (lepra tuberculoide)
• Heridas indoloras en las extremidades
• Bultos faciales o en las orejas
• Lesión oftálmica:
  • Lagoftalmos (incapacidad para cerrar los párpados por completo)
  • Abrasiones/ulceraciones de la córnea

Los hallazgos tardíos pueden incluir:

• Parálisis facial
• Nariz colapsada
• Dedos en garra
• Pie caído
• Falta de pestañas/cejas

Posibles reacciones inmunológicas:

• Complicaciones inflamatorias sistémicas
• Puede ocurrir antes, durante o después del tratamiento
• Dos tipos:
  • Tipo 1: reacción de reversión
  • Tipo 2: eritema nodoso leproso
• Pueden ser difíciles de distinguir clínicamente
• Los síntomas incluyen:
  • Fatiga, fiebre, malestar
  • Neuritis, artritis, iritis, síntomas nasofaríngeos

Fenómeno de Lucio:

• Complicación muy rara de la lepra lepromatosa
• Vasculopatía necrosante

Diagnóstico

Criterios diagnósticos de la World Health Organization (WHO)

La WHO define la lepra como la aparición en una persona que no ha completado un ciclo de tratamiento y tiene uno o más de los siguientes:

• Lesiones cutáneas hipopigmentadas o rojizas indoloras
• Engrosamiento de nervio periférico y pérdida de sensibilidad asociada
• Frotis cutáneo positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes

La WHO basa el diagnóstico en la presentación clínica anterior combinada con una prueba de laboratorio confirmatoria.

Estudios de laboratorio

• Biopsia de piel:
  • Muestra de espesor total tomada del margen más activo de la lesión más activa
  • La tinción de Ziehl-Neelsen o Fite puede mostrar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, lo que confirma el diagnóstico de lepra.
  • El frotis de corte de piel puede ayudar a diagnosticar a las personas con enfermedad lepromatosa.
  • M. leprae no se puede cultivar en medios artificiales.
  • Puede ser necesario realizar un cultivo de micobacterias para descartar otros patógenos (M. tuberculosis).
• Ensayos serológicos:
  • Detecta fenólico-glicolípido-1 y lipoarabinomanano
  • 95% de sensibilidad para la lepra lepromatosa
  • 30% de sensibilidad para la lepra tuberculoide
• Sondas moleculares:
  • Detectan entre el 40%–50% de los casos omitidos en la evaluación histológica
  • No puede identificar la lepra tuberculoide
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés):
  • Sondas de genes con secuencias específicas de M. leprae
  • Puede usarse para identificar micobacterias en muestras de biopsia, piel, frotis nasales, sangre y secciones de tejido
• Prueba de inhibición de la migración de linfocitos:
  • Pruebas de inmunidad celular a M. leprae
  • Ausente en pacientes con lepra lepromatosa
  • Presente en personas con lepra tuberculoide
• Prueba de lepromina:
  • No disponible en Estados Unidos
  • La prueba se realiza inyectando antígeno por vía intradérmica.
  • Revise el sitio de inyección en busca de induración, similar a lo que se hace para la prueba cutánea de tuberculina.
  • No confiable: detecta la capacidad de desarrollar granulomas cuando se expone al antígeno, pero no la exposición real

Tratamiento

Tratamiento

• Régimen de terapia con múltiples medicamentos:
  • Necesario para prevenir la resistencia a los medicamentos
  • Dapsona + rifampicina durante 12 meses para la lepra tuberculoide
  • Dapsona + rifampicina + clofazimina durante 24 meses para la lepra lepromatosa
  • Medicamentos alternativos:
    • Minociclina
    • Ofloxacina
    • Levofloxacina
    • Claritromicina
    • Moxifloxacina
• Reacciones inmunológicas:
  • Pueden tratarse solo con medidas de soporte si son leves y no hay neuritis presente
  • La neuritis debe tratarse de manera agresiva para prevenir un daño nervioso permanente.
  • Esteroides e inmunosupresores

Prevención

• Sin profilaxis farmacológica en áreas no endémicas
• La vacuna BCG es parcialmente protectora.
• Los contactos cercanos de las personas afectadas deben controlarse anualmente durante al menos 5 años.
• En áreas endémicas, se puede administrar rifampicina en dosis única como profilaxis.

Complicaciones

• Parálisis y mutilación de manos y pies
• Autoamputación de dedos de pies y manos
• Úlceras crónicas que no cicatrizan en la planta de los pies
• Ceguera
• Pérdida de cejas
• Desfiguración de la nariz
• Atrofia testicular

Diagnóstico Diferencial

• Neurofibromatosis tipo 1: un trastorno genético neural de tumores benignos que surgen de las células de la cresta neural en la vaina del nervio periférico: la neurofibromatosis tipo 1 se presenta en la adolescencia como nódulos cutáneos suaves e indoloros. Las pruebas genéticas pueden confirmar el diagnóstico después del examen físico y la biopsia. El tratamiento incluye resección quirúrgica y medicamentos antitumorales.
• Dermatofibroma: una reacción común, benigna, de proliferación fibrohistiocítica, generalmente como reacción a un traumatismo, una infección viral o una picadura de insecto: el dermatofibroma se presenta en las superficies anteriores de la parte inferior de las piernas como un nódulo móvil, firme e indurado que se retrae debajo la piel al intentar comprimirla y elevarla. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento incluye resección quirúrgica.
• Lupus eritematoso sistémico: un trastorno autoinmune sistémico que afecta con mayor frecuencia a las mujeres: los pacientes pueden presentar afectación de múltiples órganos. Las manifestaciones cutáneas del lupus incluyen «erupción facial en mariposa» o erupción maculopapular eritematosa generalizada que afecta áreas expuestas al sol. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la presencia de determinados anticuerpos. El tratamiento incluye esteroides, inmunosupresores y agentes biológicos.
• Esclerodermia: una afección autoinmune caracterizada por depósito difuso de colágeno y fibrosis: la presentación clínica varía desde la afectación cutánea limitada hasta la afectación difusa de los órganos internos. El diagnóstico se establece mediante una combinación de hallazgos físicos y serología. No existe tratamiento curativo. Las opciones de tratamiento son limitadas, pero incluyen medicamentos inmunosupresores y tratamiento sintomático.