Legionella/Legionelosis

Clasificación

Características Generales

Legionella

• Características generales:
  • Estructura: bastones/bacilos delgados y pleomórficos
  • Tinción de Gram: gramnegativa (mala tinción de Gram)
  • Otra(s) tinción(es): generalmente con tinción de plata
  • Necesidad de oxígeno: aeróbico
  • Invasión y replicación en relación con la(s) célula(s) huésped(es): intracelular facultativo
  • Enzima(s):
    • Catalasa positiva
    • Oxidasa positiva (Legionella pneumophila (L. pneumophila))
• Medio de cultivo: cultivado en medio de extracto de levadura de carbón tamponado con suplementos de hierro y cisteína
• Legionelosis (enfermedad causada por Legionella):
  • Enfermedad del legionario: neumonía atípica
  • Fiebre de Pontiac: fiebre y mialgias

Especies clínicamente relevantes

• L. pneumophila (causa el 80%–90% de las infecciones humanas)
• L. micdadei (agente de la neumonía de Pittsburgh)
• L anisa
• L. feeleii
• L. longbeachae

Patogénesis

Epidemiología

• Incidencia: 8 000–18 000 casos de enfermedad del legionario por año en Estados Unidos
• Más común y más grave en adultos mayores

Reservorio

• Hábitat natural:
  • Sistemas acuáticos (e.g., lagos, arroyos)
  • Suelo
• En reservorios acuáticos construidos por humanos:
  • Tanques de agua caliente
  • Equipo dental
  • Sistemas de agua potable
  • Torres de refrigeramiento
  • Piscinas/jacuzzis
• En el agua, Legionella existe dentro de biopelículas o como parásitos intracelulares en protozoos.
• Las temperaturas cálidas (25°C–42°C (77°F–107°F)) mejoran el crecimiento.

Transmisión

• Inhalación de gotículas en aerosol (vía principal)
• Aspiración
• Sin transmisión de persona a persona

Factores de virulencia

• Característica principal de la patogenicidad de Legionella: capacidad de multiplicación intracelular
• Adherencia y fagocitosis de Legionella:
  • Las bacterias se adhieren a la célula huésped (macrófagos alveolares y monocitos) promovidas por factores que incluyen:
    • Pili
    • Lipopolisacárido
    • Proteínas de la membrana externa
  • Fagocitosis facilitada por:
    • Complemento humano 3 (C3)
    • Proteína potenciadora de la infectividad a macrófagos
• Supervivencia y replicación de Legionella mediante la formación de vacuolas que contienen Legionella facilitada por:
  • Tráfico de organelos defectuoso/multiplicación intracelular del sistema de secreción tipo IV:
    • Recluta el retículo endoplásmico para la vacuola bacteriana
    • Transloca proteínas efectoras para evitar la fusión fagolisosomal
  • Sistema de secreción tipo II:
    • Amortigua la respuesta de citoquinas de las células infectadas
    • Libera enzimas degradantes y toxinas

Proceso de enfermedad

1. Las bacterias se multiplican dentro de las vacuolas, secretando sideróforos, lo que permite la absorción del hierro necesario para el crecimiento de Legionella.
2. Eventualmente, se desarrollan flagelos, lo que desencadena la caspasa-1 y conduce a la apoptosis.
3. La célula es destruida, liberando las bacterias y permitiendo la infección de otras células.

Factor de riesgo del huésped

• Edad > 50 años
• Estado inmunocomprometido:
  • Diabetes
  • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
  • Malignidad hematológica
  • Receptores de trasplantes de órganos sólidos
  • Pacientes en tratamiento inmunosupresor
• Enfermedad pulmonar crónica
• Enfermedad renal en estadio terminal
• Tabaquismo (perjudica la acción mucociliar que elimina la Legionella)
• Consumo de alcohol

Presentación Clínica

La infección por Legionella se conoce como legionelosis.

Fiebre de Pontiac

• Muy común
• Síndrome leve y autolimitante similar a la gripe
• Se resuelve espontáneamente (no se necesitan antibióticos) y, a menudo, no se diagnostica

Enfermedad del legionario

• Se presenta como neumonía atípica:
  • Tos, fiebre, disnea
  • Síntomas gastrointestinales: diarrea, vómitos
  • Síntomas neurológicos: cefalea y confusión
• Asociado con hiponatremia
• La enfermedad ocurre en ciertos entornos:
  • Viajes: cruceros, centros turísticos, hoteles
  • Centros de salud: hospitales, hogares de ancianos/centros de cuidado a largo plazo
• Infección esporádica, pero también puede estar asociada con brotes epidémicos

Diagnóstico

Examen clínico

• Neumonía lobar unilateral:
  • Crepitantes, ruidos respiratorios disminuidos, broncofonía aumentada en la auscultación
  • Frémito táctil a la palpación
  • Matidez a la percusión (representa consolidación localizada)
• Neumonía atípica: crepitantes bilaterales o hallazgos poco relevantes

Pruebas diagnósticas

• Antígeno urinario de Legionella: método rápido (detecta L. pneumophila serogrupo 1)
• Reacción en cadena de la polimerasa (e.g., muestra de esputo o lavado broncoalveolar)
• Cultivo:
  • Medio extracto de levadura de carbón tamponado con hierro y cisteína
  • Legionella spp. crece lentamente; generalmente, las colonias visibles están presentes después de 3 días de incubación.
  • Espécimen(es):
    • Secreciones respiratorias bajas
    • Tejido pulmonar
    • Líquido pleural
• Frotis de muestras clínicas:
  • Organismo no demostrado claramente en una tinción de Gram
  • Tinción de plata (Warthin-Starry y Dieterle)
  • Tinción directa de anticuerpos fluorescentes (rápida pero menos sensible que un cultivo)

Análisis de sangre

• Hiponatremia (rara en otros tipos de neumonía)
• Leucocitosis
• ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES)
• ↑ Proteína C reactiva
• ↑ Procalcitonina (puede no ocurrir en la neumonía atípica)

Imagenología de tórax

• Radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) de tórax
• Cambios compatibles con neumonía atípica: opacidad reticular difusa con consolidación ausente o mínima
• Puede incluir infiltrados unilaterales, derrame pleural

Tratamiento

• El tratamiento empírico sigue las pautas para la neumonía adquirida en comunidad.
• El tratamiento dirigido utiliza los siguientes antibióticos:
  • Fluoroquinolonas: se prefiere levofloxacino
  • Macrólidos: se prefiere azitromicina; medicamento de elección para niños
• Opciones alternativas de antibióticos:
  • Doxiciclina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Terapia combinada (algunos regímenes incluyen rifampicina)
• Legionella es resistente a los antibióticos betalactámicos.
• La enfermedad del legionario es una enfermedad de notificación obligatoria.

Diagnóstico Diferencial

• Neumonía atípica (otra etiología): infección pulmonar que se presenta típicamente en pacientes ancianos o inmunocomprometidos con disnea, tos seca no productiva y síntomas extrapulmonares. Otras causas incluyen: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
• Influenza: una infección viral altamente contagiosa causada por un virus de ARN. La influenza se presenta con fiebre alta de inicio súbito, cefalea, rinorrea, tos no productiva, malestar general y mialgia. Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza detectan antígenos virales.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda: reacción inflamatoria grave caracterizada por edema pulmonar no cardiogénico. La afección se debe a una lesión en la membrana alvéolo-capilar, lo que hace que el líquido inunde los pulmones. Múltiples causas posibles incluyen traumatismo, sepsis, neumonitis, infarto pulmonar y lesión aguda relacionada con la transfusión.
• Bronquitis: una infección del tracto respiratorio inferior que causa inflamación de los bronquios. La bronquitis es causada con mayor frecuencia por una infección viral y se presenta con tos autolimitante.
• Insuficiencia cardíaca: una afección en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. La insuficiencia cardíaca puede presentarse con edema pulmonar, causando disnea y tos.