Lactancia Materna

Estructura y Desarrollo de la Mama Femenina Durante el Embarazo

Estructura de la mama femenina

• La mama femenina es una glándula exocrina que se superpone a los músculos pectorales.
• Lóbulos: Cada mama está compuesta por 15–20 compartimentos llamados lóbulos.
  • Los lóbulos están dispuestos radialmente alrededor del pezón.
  • Separados entre sí por tejido fibroso
  • Cada lóbulo tiene su propio conducto galactóforo que drena la leche producida en el lóbulo hacia el pezón.
  • Los lóbulos se dividen a su vez en lobulillos.
• Lóbulos:
  • Glándulas individuales productoras de leche llamadas glándulas mamarias
  • Compuestos por grupos de acinos:
    • Los lóbulos menos maduros contienen aproximadamente 10 brotes alveolares.
    • Los lóbulos más maduros contienen > 80 brotes alveolares.
• Alvéolos mamarios:
  • Revestidos por un epitelio cuboidal
  • Rodeados de células mioepiteliales que tienen capacidad contráctil
  • Se vacían en los conductos galactóforos
• Sistema ductal:
  • Forma el paso para el transporte de la leche desde los alvéolos hasta el pezón
  • Alvéolos mamarios (i.e., acinos) → conductos galactóforos→ seno galactóforo→ poros del pezón (en la parte central de la areola)
• Estroma mamario (zona entre las glándulas) está compuesto principalmente por tejido graso y ligamentos.
  • El tamaño de las mamas está determinado por la cantidad de tejido adiposo y no está relacionado con la cantidad de leche que pueden producir los componentes glandulares.
  • El tejido adiposo constituye el 80% del tejido en las mujeres no lactantes.
  • Ligamentos entre los lóbulos:
    • Conocidos como ligamentos suspensorios de la mama (ligamentos de Cooper)
    • Proporcionan apoyo estructural

Crecimiento y desarrollo de las mamas en el embarazo

Durante el embarazo se produce un importante crecimiento y maduración de las mamas como consecuencia de la secreción hormonal de la placenta.

• Las hormonas importantes son:
  • Estrógeno
  • Progesterona
  • Gonadotropina coriónica
  • Lactógeno placentario humano
  • Prolactina
  • Hormona de crecimiento
  • Insulina
  • Glucocorticoides
• La hormonas causan:
  • Crecimiento y ramificación del sistema ductal
  • Brote y desarrollo de los alvéolos (tras el crecimiento ductal):
    • Las células alveolares experimentan una división celular activa.
    • Las células individuales aumentan de tamaño.
  • Para el momento del parto: la mama está formada casi en su totalidad por glándulas con muy poco estroma.
• Embarazo temprano:
  • La mayor parte del desarrollo ductal y glandular se produce en la 1ra ½ del embarazo.
  • Puede producirse sensibilidad en las mamas (síntoma común del embarazo temprano).
• Embarazo tardío:
  • El crecimiento continúa, pero es lento.
  • Las secreciones (calostro) comienzan a acumularse en los conductos.
• Justo antes del parto: otra ola de crecimiento
• Durante la lactancia: el crecimiento y la diferenciación pueden continuar hasta que se detenga la lactancia.

Fisiología de la Lactancia

Síntesis de la leche

• La leche materna es sintetizada por las células epiteliales columnares de los acinos de las glándulas mamarias.
• Es liberada hacia los acinos (pero aún no en los conductos)
• La síntesis de la leche es estimulada por la prolactina:
  • La prolactina es secretada por la hipófisis anterior.
  • La secreción comienza alrededor de la 5ta semana de embarazo.
  • Aumenta 10‒20 veces su nivel normal para el parto
• La síntesis de la leche es inhibida por el estrógeno y la progesterona:
  • Aumento de la secreción por la placenta durante el embarazo
  • Los niveles hormonales descienden significativamente tras la extracción de la placenta en el parto.
• Durante el embarazo, las hormonas placentarias (estrógeno y progesterona) son dominantes → efecto global de inhibición de la síntesis de leche
• Al momento del parto, las hormonas placentarias ↓, pero la prolactina (procedente de la hipófisis) persiste y se vuelve dominante:
  • El efecto global es la estimulación de la síntesis de la leche.
  • La síntesis de la leche aumenta significativamente durante la 1ra semana del postparto.
• Aumento de la prolactina:
  • Sin inhibidores de estrógenos y progesterona, los niveles de prolactina basales vuelven a los niveles no gestacionales.
  • Con la estimulación del pezón (i.e., succión), los niveles de prolactina aumentan hasta 10‒20 veces más que los niveles no gestacionales durante aproximadamente 1 hora para sintetizar la leche para la siguiente alimentación.
• Síntesis de la leche:
  • Se detiene aproximadamente después de 1 semana si no hay aumentos de prolactina
  • Se detiene cuando:
    • La madre deja de dar lactancia.
    • Los aumentos de prolactina están ausentes debido a daño hipofisario.
• Si la madre sigue dando lactancia:
  • La producción de leche continúa durante algunos años después del parto.
  • La cantidad puede disminuir gradualmente después de 8–9 meses.
• La prolactina también inhibe la ovulación:
  • La prolactina inhibe la liberación de gonadotropinas:
    • Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
  • Las madres lactantes suelen ser amenorreicas durante los 1ros meses.
  • Aproximadamente 5‒10% de las mujeres quedan embarazadas mientras amamantan un bebé a tiempo completo.
  • Finalmente, al bajar los niveles de prolactina, se producen FSH y LH → ovulación

Expulsión de la leche

La eyección de leche requiere la hormona hipofisaria oxitocina.

• Estimulación del pezón (mediante la succión o el uso de un extractor mecánico) → las señales sensoriales viajan hasta el hipotálamo y la hipófisis → la hipófisis posterior libera oxitocina
• Oxitocina:
  • Viaja a través de la sangre para llegar a las células mioepiteliales que rodean la pared exterior de los alvéolos
  • Desencadena la contracción de las células mioepiteliales → ↑ presión en los acinos → expulsa la leche hacia el sistema ductal
• La leche fluye hacia los conductos galactóforos → seno galactóforo → es succionada del pezón a través de los poros del pezón por el bebé o por la acción del extractor
• Aproximadamente 30 segundos desde el inicio de la succión hasta la salida de la leche (conocida como «bajada«)
• La oxitocina también puede ser liberada por:
  • El llanto de un bebé
  • Factores visuales y psicógenos

Estadios de la lactogénesis

Hay 2 estadios de la lactogénesis:

• Lactogénesis I:
  • Comienza a mediados del embarazo
  • Representa el momento en que la glándula está suficientemente diferenciada para secretar pequeñas cantidades de componentes lácteos
  • La secreción de leche generalmente no se produce debido a los efectos inhibidores de los estrógenos y la progesterona.
• Lactogénesis II:
  • Comienza poco después del parto
  • Representa el momento de la secreción abundante de leche que se produce con la caída de estrógenos y progesterona

Reflejo de succión del bebé

• Los bebés succionarán cualquier cosa que entre en contacto con el paladar.
• Es un instinto primitivo presente en todos los mamíferos recién nacidos
• Desarrollo del reflejo de succión:
  • Comienza alrededor de las 32 semanas de gestación
  • Se desarrolla por completo aproximadamente a las 36 semanas de gestación
  • Los bebés prematuros pueden tener dificultades para succionar.
• Persiste como reflejo hasta aproximadamente los 4 meses de vida → entonces, cambia a una acción voluntaria y consciente

Leche Materna Versus Fórmula

Leche materna

• Contiene todos los nutrientes que necesita un bebé (excepto la vitamina D)
• Contiene anticuerpos maternos que protegen al bebé de las infecciones
• Cambios en la composición:
  • Depende del momento del día
  • Durante el transcurso de una sola alimentación (e.g., al final, hay menos lactosa y proteínas, pero mucha más grasa)
  • A medida que el bebé crece
• La leche materna humana está formada por los siguientes componentes:
  • Grasas
  • Proteínas
  • Carbohidratos (principalmente lactosa)
  • Vitaminas y minerales
  • Anticuerpos maternos
• Calostro:
  • Líquido que se acumula en los conductos y senos galactóforos antes del parto
  • Extremadamente denso en nutrientes aunque de bajo volumen
  • Mantiene a los bebés durante los 1ros días de vida hasta que se produce leche madura alrededor del día 3

Beneficios de la lactancia materna

• Estimula las contracciones uterinas:
  • Menos hemorragias postparto
  • ↓ Riesgo de hemorragia postparto tardía
  • ↓ Riesgo de anemia
• ↓ Riesgo de depresión postparto
• Menos infecciones del tracto urinario
• Pérdida de peso más rápida/recuperación del peso pregestacional
• ↓ Embarazo no deseado (debido a la inhibición de la ovulación por la prolactina)
• ↓ Riesgo de afecciones médicas más adelante en la vida:
  • Cánceres de mama y ovario
  • Enfermedades autoinmunes
  • Endometriosis
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Enfermedades cardiovasculares
• Bajo costo

Beneficios de la lactancia materna para el bebé

• Un sistema inmunitario más fuerte:
  • ↓ Riesgo de infección debido a los anticuerpos IgA maternos:
    • Infecciones respiratorias: neumonía, infección causada por el virus sincitial respiratorio (RSV, por sus siglas en inglés), tos ferina
    • Infecciones de oído
    • Meningitis bacteriana
  • Mejora de la respuesta a las vacunas
• Promueve la colonización del intestino con bacterias beneficiosas
• Más fácil de digerir que la leche de vaca
• Menos síntomas gastrointestinales, incluyendo:
  • Diarrea o estreñimiento
  • Gastroenteritis
  • ERGE
  • Enterocolitis necrosante en bebés prematuros
• Menos afecciones atópicas, incluyendo:
  • Alergias
  • Eccema
  • Asma
• Menos riesgo de:
  • Cánceres infantiles, especialmente leucemia y linfoma
  • Diabetes
  • Obesidad
• Menores tasas de mortalidad infantil y síndrome de muerte súbita infantil

Fórmula

• Muchos tipos diferentes para elegir, incluyendo:
  • Fórmulas a base de leche: opción común de 1ra línea
  • Fórmulas a base de soya: se utilizan cuando las fórmulas a base de leche son mal toleradas
  • Fórmulas especializadas: se utilizan cuando existen verdaderas alergias o requerimientos nutricionales especializados
• Contiene todos los nutrientes necesarios para un bebé
• No contiene anticuerpos
• Nota: las empresas de fórmulas se promocionan a los padres de una manera que puede ser engañosa. Para promover la lactancia materna, es mejor evitar los materiales de mercadotecnia en el hospital.

Indicaciones para la alimentación con fórmula

Aunque generalmente «lo mejor es la lactancia», hay casos en los que no se recomienda la lactancia materna, en cuyo caso, «lo mejor es la fórmula». Estos casos incluyen:

• Fracaso de la lactancia materna:
  • Puede ser debido a:
    • Falta de salida de leche (más frecuente en mujeres con antecedentes de cirugía mamaria)
    • Mal agarre
  • Puede provocar deshidratación en el bebé → hipernatremia → convulsiones
  • Lo ideal es que las mujeres tengan acceso a apoyo para la lactancia para evitar esta situación.
• Ictericia severa/kernicterus:
  • La lactancia materna aumenta el riesgo de ictericia:
    • La ingesta inadecuada de leche retrasa el paso del meconio (contiene grandes cantidades de bilirrubina) → ↑ reabsorción intestinal de la bilirrubina
    • Suele ocurrir en la 2da semana de vida
  • Los bebés pueden necesitar un suplemento de fórmula (o una breve interrupción de la lactancia materna) hasta que los niveles de bilirrubina mejoren.
• Existen contraindicaciones para la lactancia materna.

Contraindicaciones para la lactancia materna

Las contraindicaciones absolutas para la lactancia son raras, pero incluyen:

• VIH materno en los países desarrollados:
  • El VIH puede transmitirse al bebé a través de la leche materna.
  • En los países desarrollados, con agua potable fiable y acceso a la fórmula, los riesgos superan los posibles beneficios de la lactancia materna.
  • En los países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna pueden ser mayores que los riesgos.
• Consumo actual de drogas por parte de la madre → el bebé estará expuesto a la droga a través de la leche materna
• Algunos medicamentos maternos:
  • En muchos casos, se pueden utilizar medicamentos alternativos que son seguros en la lactancia.
  • Casos comunes en los que no son posibles las sustituciones: quimioterapia

Abordaje Clínico de la Lactancia Materna

Recomendaciones para la lactancia materna

La lactancia materna es recomendada por la World Health Organization (WHO, por sus siglas en inglés), la Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) de EE. UU. y el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en inglés). En concreto, estas organizaciones recomiendan lo siguiente:

• Inicio de la lactancia materna en la hora 1 del nacimiento
• Lactancia materna exclusiva durante 6 meses de vida
• Continuación de la lactancia materna (con alimentos complementarios) hasta al menos los 12 meses de edad
• Los beneficios continúan con la lactancia materna hasta los 2 años y más.

Formas de promover la lactancia materna

• Tener una política de lactancia materna en su hospital.
• Educar al personal sobre las formas de promover la lactancia materna.
• Establecer la lactancia materna lo antes posible (idealmente entre 30‒60 minutos después del nacimiento).
• Permitir que los bebés permanezcan en la misma habitación con la madre en el hospital.
• Tiempo «piel con piel» entre la madre y el bebé (ayuda a que los bebés se mantengan calientes y también facilita el vínculo afectivo)
• Los asesores de lactancia enseñan a los padres a dar lactancia de forma adecuada, incluyendo la aplicación de diferentes posiciones de lactancia:
  • Posición de cuna cruzada
  • Posición supina
  • Posición de balón de rugby
• Poner también a disposición de las familias el apoyo para la lactancia después del alta.
• Impedir que las empresas de leche artificial den muestras gratuitas a los padres.
• Evitar dar fórmula a menos que sea médicamente necesario.
• Educar a los padres sobre los beneficios de la lactancia materna con antelación.
• Establecer las expectativas de la familia.

Expectativas para los 1ros días de vida

• La madre solo producirá calostro durante los 1ros días:
  • Bajo volumen
  • Proporciona una nutrición e hidratación adecuadas a los bebés a pesar del bajo volumen
  • Se espera una pérdida de peso debido al bajo volumen de calostro:
    • Los bebés nacen con líquido extra para compensar la baja hidratación durante los 1ros días de vida.
    • Los bebés no deben perder más del 7% de su peso al nacer.
    • Los bebés deben recuperar su peso al nacer en los primeros 14 días de vida.
• La estimulación continua de la alimentación/del pezón libera las hormonas necesarias para producir leche madura.
• Los bebés deben alimentarse entre 8–12 veces al día, cada 2–3 horas.
• Los 2 1ros días:
  • 1–2 pañales mojados al día
  • 1–2 evacuaciones al día
• Señales de advertencia de problemas con la lactancia:
  • El bebé parece seguir teniendo hambre después de la mayoría de las alimentaciones.
  • No ha recuperado el peso al nacer a las 2 semanas
  • No se extrae leche incluso después de 5 días de estimulación regular (cada 2–3 horas, incluso durante la noche).
  • Congestión mamaria severa (puede ser un signo de que el bebé no se agarra o succiona correctamente)
  • Dolor severo durante la lactancia

Relevancia Clínica: Problemas Médicos Asociados a la Lactancia Materna

Agalactorrea/fallo de la lactancia

• Una afeccción médica caracterizada por la producción insuficiente de leche o la ausencia del reflejo de bajada de la leche en respuesta a la succión
• Por lo tanto, la madre no puede amamantar a su bebé recién nacido.
• Etiologías:
  • Lo más común es que se deba a una estimulación inadecuada del pezón/alimentación infrecuente poco después del parto
  • Síndrome de Sheehan
  • Hipofisitis linfocítica
  • Tejido cicatricial de una cirugía mamaria anterior
  • Idiopática
• Evaluación: niveles séricos de prolactina
• Tratamiento:
  • Galactagogos como la domperidona
  • Algunos antipsicóticos
  • Evitar la anticoncepción hormonal combinada (e.g., píldoras, parche, anillo).
  • Evitar la placentofagia (consumir la placenta):
    • Una práctica de salud alternativa que la gente realiza para tratar de disminuir el riesgo de depresión postparto
    • Contiene estrógenos (puede suprimir la producción de leche)

Pezones adoloridos y/o agrietados

• Un problema común que suele estar relacionado con un agarre inadecuado
• Buen agarre: El pezón debe estar dentro de la boca del bebé.
• Otras causas:
  • Anquiloglosia (lengua trabada)
  • Pezones planos o invertidos
• Tratamiento:
  • Aplicar leche materna como emoliente en los pezones.
  • Utilizar un emoliente que sea seguro incluso si se ingiere (e.g., lanolina).
  • Probar diferentes posiciones para amamantar.
  • Utilizar un protector de pezones.

Congestión mamaria

• Se produce cuando la mama está demasiado llena
• Debido a:
  • Frecuencia inadecuada de la lactancia materna (causa más común) → animar a la madre a amamantar más a menudo
  • Alimentación ineficaz → trabajar con un asesor de lactancia para mejorar la técnica de alimentación
  • Alimentar siempre del mismo lado 1ro → alternar la mama inicial
• Presentación clínica:
  • Dolor bilateral
  • Mama dura y firme
  • Puede tener fiebre baja
  • No hay enrojecimiento
• Tratamiento:
  • Vaciar la mama.
  • Aumento de la frecuencia de la lactancia materna.
  • Compresas calientes
  • Masaje
  • Variar las posiciones: las diferentes posiciones permiten que el bebé succione la mama desde diferentes ángulos, permitiendo que los conductos se vacíen.

Mastitis

• Una infección causada comúnmente por Staphylococcus aureus
• Presentación:
  • Dolor unilateral
  • Aumento de temperatura
  • Estrías eritematosas
  • Fiebre
• Tratamiento:
  • Antibióticos (e.g., dicloxacilina)
  • Continuar la lactancia:
    • La mastitis se produce por la transmisión de una infección de la boca del bebé a la mama.
    • Estasis de la leche → ↑ tiempo para que las bacterias se repliquen
    • Vaciar la mama con frecuencia ayuda a resolver/prevenir las infecciones.

Galactocele

• Quistes que se forman en la mama debido a la obstrucción de los conductos galactóforos
• Presentación:
  • Masa palpable, tensa y firme
  • No hay fiebre
  • Unilateral
• Tratamiento:
  • El objetivo es vaciar el conducto de la leche.
  • Aumentar la lactancia materna
  • Compresas: calientes antes de la lactancia, frías después de la lactancia
  • Masaje
  • Probar diferentes posiciones para amamantar.

Absceso mamario

• Proceso infeccioso
• Presentación:
  • Masa unilateral, fluctuante y dolorosa
  • Fiebre y malestar general
• Tratamiento:
  • Incisión y drenaje
  • Antibióticos

Ictericia infantil debida a la lactancia materna

Hay dos tipos de ictericia infantil asociados a la lactancia materna:

• Ictericia por falta de lactancia:
  • Ocurre pronto, en la 1ra semana
  • Se produce cuando el bebé no se alimenta lo suficiente y se deshidrata
  • Debido a la ↓ excreción y ↑ circulación enterohepática de la bilirrubina
• Ictericia por leche materna:
  • Suele ocurrir alrededor de los 10–14 días de vida
  • Transitoria y generalmente benigna
  • Etiología: no se conoce bien, pero se cree que un componente de la leche materna afecta al metabolismo de la bilirrubina en el hígado y ↑ la circulación enterohepática
  • Puede tardar varias semanas en resolverse
• Tratamiento:
  • Comprobar/vigilar los niveles de bilirrubina.
  • Generalmente, se debe aconsejar a las madres que continúen con la lactancia materna.
  • Puede ser necesaria la fototerapia.