Isquemia Mesentérica

Descripción General

Definición

La isquemia mesentérica es una afección causada por la hipoperfusión del intestino, que provoca isquemia y necrosis. La isquemia mesentérica se clasifica en función de la evolución:

• Isquemia mesentérica aguda: causada por una disminución repentina del flujo sanguíneo
• Isquemia mesentérica crónica: hipoperfusión intestinal episódica, recurrente o constante

Anatomía

Los principales vasos afectados en la isquemia mesentérica son:

• Arteria mesentérica superior:
  • La más afectada
  • Irriga el intestino medio (duodeno distal hasta los ⅔ proximales del colon transverso)
• Arteria mesentérica inferior: irriga el intestino posterior (⅓ distal del colon transverso hasta el canal anal por encima de la línea pectínea)

Fisiopatología

• El tracto intestinal tiene una tasa metabólica ↑ requiere un flujo sanguíneo ↑
• Interrupción del flujo sanguíneo → cambios isquémicos en 15 minutos:
  • Puede provocar un vasoespasmo reactivo → ↓ flujo sanguíneo colateral
  • Hipoxia intestinal → espasmo de la pared intestinal → síntomas:
    • Vómitos
    • Diarrea
  • Puede depender de:
    • Adecuación de la perfusión
    • Cualquier circulación colateral
    • Número de vasos afectados
• El daño y el desprendimiento de la mucosa se producen en 3 horas y pueden provocar:
  • Hemorragia gastrointestinal y dolor visceral
  • Liberación de mediadores vasoactivos, bacterias y subproductos tóxicos; lo que resulta en:
    • Insuficiencia cardíaca
    • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
    • Falla orgánica multisistémica
• La pared intestinal se vuelve cianótica y edematosa → fluidos liberados hacia la cavidad peritoneal
• La necrosis se produce en 6 horas → signos peritoneales

Isquemia Mesentérica Aguda

Epidemiología

• Se desconoce la prevalencia exacta.
• Representa el 0,1% de todos los ingresos hospitalarios
• Generalmente se observa en pacientes de > 60 años
• Tasa de mortalidad: 60%

Etiología

• Embolia arterial:
  • Tipo más común (50%)
  • La edad media es de 70 años.
  • Frecuentemente debido a un émbolo cardíaco:
    • Arritmias auriculares, como la fibrilación auricular
    • Insuficiencia cardíaca
    • Isquemia o infarto de miocardio
    • Aneurisma ventricular
    • Enfermedad valvular y endocarditis
  • La arteria más comúnmente afectada es la arteria mesentérica superior debido a:
    • Gran calibre
    • Ángulo agudo en su salida de la aorta
• Trombosis arterial:
  • 2do tipo más común (25%)
  • A menudo se observa en individuos con antecedentes de síntomas de isquemia mesentérica crónica
  • La oclusión aguda se produce en segmentos del vaso gravemente estrechados:
    • Normalmente, se debe a una aterosclerosis subyacente
    • La mayoría de las veces ocurre en el origen del vaso
  • Los factores de riesgo son:
    • Diabetes
    • Hipertensión
    • Hábito tabáquico
    • Hiperlipidemia
• Isquemia mesentérica no oclusiva:
  • 3er tipo más común (5%–15%)
  • Puede provocar lesiones recurrentes y repetitivas en el intestino
  • Causas:
    • Estados de hipoperfusión (e.g., sepsis, hipovolemia, gasto cardíaco ↓, hemodiálisis)
    • Vasoespasmo o vasoconstricción (e.g., vasopresores, cocaína)
• Trombosis venosa:
  • Tipo menos común (5%–10%)
  • Frecuentemente, afecta a la vena mesentérica superior
  • Los factores de riesgo son:
    • Trastornos trombóticos o estados de hipercoagulación (e.g., mujeres jóvenes que toman anticonceptivos orales)
    • Una neoplasia que provoca una compresión venosa
    • Inflamación (e.g., pancreatitis, infección intraabdominal)
    • Congestión venosa (e.g., hipertensión portal por cirrosis)
    • Trauma

Presentación clínica

• La tríada clásica:
  1. Dolor abdominal difuso desproporcionado al examen físico:
     • Dolor severo
     • No empeora ni se reproduce con la palpación
     • El abdomen se mantiene blando
     • Puede no responder a medicamentos para el dolor
  2. Vaciado intestinal:
     • Vómitos
     • Diarrea
  3. Antecedentes de enfermedades cardiovasculares o eventos embólicos
• Sospecha de infarto intestinal:
  • Peritonitis:
    • Rigidez
    • Defensa
    • Ausencia de sonidos intestinales
  • Shock séptico:
    • Fiebre
    • Taquicardia
    • Hipotensión
  • Hematoquecia

Diagnóstico

La isquemia mesentérica aguda requiere un alto índice de sospecha para permitir un diagnóstico oportuno.

• Análisis de laboratorio:
  • Inespecíficos
  • Hallazgos que deben hacer sospechar:
    • ↑ Ácido láctico y lactato deshidrogenasa
    • Acidosis metabólica (↓ bicarbonato)
    • Leucocitosis con desviación a la izquierda
    • ↑ amilasa
• Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para evaluar si hay arritmias cardíacas.
• Imagenología:
  • Radiografías:
    • Inespecífica
    • Posibles hallazgos: íleo y neumatosis intestinal (gas dentro de la pared del intestino)
    • Descartar aire libre (perforación)
  • Ultrasonido dúplex de los vasos mesentéricos: evalúa el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior y la arteria celíaca
  • Tomografía computarizada (TC) con angiografía
    • Método diagnóstico de preferencia
    • Requiere contraste intravenoso (IV) (no contraste oral)
    • Identifica los vasos mesentéricos obstruidos
    • Vasos colaterales pueden estar presentes
    • Evaluar signos de isquemia (e.g., engrosamiento de la pared, neumatosis intestinal, gas venoso portal)
    • Dilatación intestinal y puede observarse la falta de realce de la pared intestinal.
  • Angiograma mesentérico:
    • Identifica los vasos mesentéricos ocluidos en tiempo real bajo fluoroscopia
    • Utilizado para intervenciones endovasculares, como la angioplastia y/o stents
    • Puede ser utilizada para la planificación quirúrgica
    • Disponibilidad limitada, requiere un especialista endovascular
    • Requiere contraste IV
• Laparotomía exploratoria:
  • El diagnóstico mediante imagenología puede omitirse en pacientes con evidencias claras de isquemia avanzada (e.g., sepsis, signos peritoneales); puede ser más seguro y expedito.
  • La meta es identificar y prevenir una perforación inminente

Tratamiento

• Tratamiento inicial:
  • Reanimación temprana con fluidos tipo cristaloides para mantener la estabilidad hemodinámica
  • Antibióticos de amplio espectro para cubrir contra organismos anaerobios y gramnegativos
  • Sonda nasogástrica para la descompresión del estómago y el intestino delgado distendido
  • Corrección de cualquier anomalía electrolítica
  • Control del dolor
  • Evitar los vasopresores, de ser posible. Las opciones en caso de tener que utilizar vasopresores son la dobutamina, la dopamina a dosis bajas o la milrinona.
• Anticoagulación sistémica:
  • Heparina
  • Se utiliza para prevenir la formación o propagación de trombos
• Angioplastia endovascular:
  • Con stent, embolectomía o trombolíticos
  • Indicaciones:
    • Comorbilidades graves
    • No hay signos de isquemia intestinal avanzada o peritonitis
    • Corta duración de los síntomas
• Cirugía:
  • Indicaciones:
    • Si el abordaje endovascular falla
    • Si hay algún indicio de isquemia intestinal en el examen físico
  • Opciones:
    • Laparotomía exploratoria
    • Embolectomía abierta
    • Bypass mesentérico
• Consideraciones especiales:
  • Trombosis venosa:
    • El tratamiento es la anticoagulación.
    • La trombólisis puede considerarse en casos graves.
    • Los pacientes con signos peritoneales requieren una interconsulta a cirugía.
  • Isquemia mesentérica no oclusiva:
    • Revertir la causa de la hipoperfusión o el vasoespasmo
    • Se pueden considerar los vasodilatadores.

Complicaciones

• Lesión por reperfusión
• Infección y sepsis
• Síndrome del intestino corto

Isquemia Mesentérica Crónica

Epidemiología

• Rara
• El 60% de los casos son pacientes hospitalizados de > 60 años.
• Más común en mujeres

Etiología

La isquemia mesentérica crónica está causada por una estenosis progresiva de las arterias ≥ 2, lo que da lugar a episodios de desajuste de la oferta y la demanda de flujo sanguíneo (normalmente después de comer).

• La mayoría de los casos se deben a una enfermedad aterosclerótica que estrecha los vasos mesentéricos en su origen.
• Causas raras:
  • Vasculitis
  • Displasia fibromuscular
  • Disección arterial
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Síndrome del ligamento arcuato medio: compresión de la arteria celíaca por el ligamento arcuato del diafragma

Presentación clínica

• Dolor abdominal episódico:
  • Se denomina «angina intestinal»
  • Sordo y con cólicos
  • Epigástrico
  • Varía la intensidad
  • Postprandial:
    • Ocurre dentro de 1 hora después de comer
    • Se resuelve en las siguientes 2 horas
• Miedo a comer
  • Debido al dolor postprandial
  • Conduce a una pérdida de peso significativa en el 80% de los pacientes
• Soplo abdominal: presente en el 50% de los pacientes
• Signos y síntomas menos comunes:
  • Náuseas y vómitos
  • Saciedad temprana
  • Diarrea
  • Hemorragia gastrointestinal
• Tener cuidado con la isquemia mesentérica aguda sobre crónica:
  • Puede ocurrir debido a la formación de trombos en un paciente con vasos crónicamente estenóticos.
  • Se asocia con una ↑ morbilidad y mortalidad.
  • Síntomas similares a la isquemia mesentérica aguda.

Diagnóstico

La imagenología vascular se utiliza para hacer el diagnóstico.

• Angiografía por TC:
  • Modalidad de diagnóstico preferida
  • Debe demostrar estenosis de alto grado de ≥ 2 arterias mesentéricas principales
• Ultrasonido dúplex de los vasos mesentéricos: puede utilizarse como estudio de tamizaje

Tratamiento

• Tratamiento conservador:
  • Se prefiere para:
    • Diagnóstico incidental
    • No hay manifestaciones clínicas manifiestas
  • Se centra en limitar la progresión de la aterosclerosis:
    • Cesación del hábito tabáquico
    • Control glucémico
    • Terapia antiplaquetaria
• Soporte nutricional:
  • Necesario en pacientes con una pérdida de peso significativa
  • Se puede considerar la nutrición parenteral para los casos graves.
• Revascularización:
  • Indicaciones:
    • Síntomas y estenosis documentada mediante imagenología
    • Peritonitis
    • Hemorragia gastrointestinal
  • Objetivo: prevenir futuros infartos intestinales.
  • Opciones:
    • Abordaje endovascular con stent y/o angioplastia
    • Abordaje quirúrgico abierto para la endarterectomia o bypass

Diagnóstico Diferencial

• Obstrucción del intestino delgado: interrupción del contenido intraluminal a través del intestino delgado debido a un problema mecánico o funcional. Los pacientes se presentan con dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos y estreñimiento. El diagnóstico se confirma con imagenología abdominal. El tratamiento conservador suele ser el primer paso; nil per os, líquidos intravenosos y descompresión con sonda nasogástrica. El tratamiento conservador falla en algunos pacientes y estos requieren una intervención quirúrgica para aliviar la obstrucción.
• Peritonitis bacteriana espontánea: infección bacteriana aguda del líquido peritoneal (una complicación bien conocida en los pacientes con cirrosis). Los individuos presentan dolor abdominal, distensión, fiebre y escalofríos. El examen físico muestra un abdomen significativamente doloroso. Si se sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, los pacientes requieren una paracentesis con análisis y cultivo del líquido ascítico. El tratamiento de elección son los antibióticos.
• Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar resultante de la impactación sostenida de cálculos biliares en el conducto cístico. Los pacientes presentan dolor abdominal superior de tipo cólico, náuseas y vómitos. La inflamación de la vesícula biliar y los cálculos biliares se observan en el ultrasonido o la TC. El tratamiento incluye líquidos intravenosos, antibióticos y colecistectomía.
• Enfermedad ulceropéptica: ulceraciones localizadas en el estómago y/o el duodeno. La enfermedad ulceropéptica puede ser ocasionada por la infección por Helicobacter pylori (H. pylori), por medicamentos (e.g., antiinflamatorios no esteroideos), por factores relacionados con el estilo de vida o por condiciones hipersecretoras. Los pacientes pueden presentar dispepsia, dolor postprandial, saciedad precoz, náuseas o evidencia de hemorragia. La prueba diagnóstica de elección es una endoscopia superior. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, tratamiento del H. pylori e inhibidores de la bomba de protones.
• Diverticulitis: inflamación o infección de un divertículo colónico; puede complicarse con una perforación, un absceso o la formación de una fístula. Los pacientes presentan dolor abdominal difuso o en el cuadrante inferior izquierdo, náuseas, vómitos y fiebre. El diagnóstico se realiza con una TC. El tratamiento incluye antibióticos y, en casos de perforación, resección quirúrgica del intestino.