Intoxicación Por Metales (Plomo, Arsénico, Hierro)

Intoxicación por Arsénico

Etiología

• Herbicidas (trabajadores de la viña)
• Insecticidas
• Fundición de metales
• Agua contaminada (a menudo de pozos)
• Madera tratada a presión

Fisiopatología

• El arsénico hace que la glucólisis produzca cero ATP neto.
• El arsénico inhibe el ácido lipoico (parte del complejo piruvato deshidrogenasa).
• Se une a los grupos sulfhidrilos
• Interrumpe la respiración celular y la gluconeogénesis

Presentación clínica

Aguda:

• General:
  • Aliento a ajo
  • Deshidratación
• Gastrointestinal:
  • Vómitos
  • Dolor abdominal
  • Diarrea acuosa
• Cardiopulmonar:
  • Hipotensión
  • Prolongación del QT
  • Arritmias cardíacas
  • Shock
  • SDRA
• Encefalopatía aguda:
  • Delirio
  • Coma
  • Convulsiones
• Renal:
  • Proteinuria
  • Insuficiencia renal aguda

Crónica:

• Manifestaciones cutáneas:
  • Líneas de Mees en las uñas (bandas blancas transversales)
  • Pigmentación (hipo o hiper)
  • Hiperqueratosis
  • Cáncer de piel (carcinoma de células escamosas)
• Neuropatía de guante de media:
  • Ardor
  • Hipersensibilidad dolorosa
  • Debilidad distal
  • Hiporreflexia
• Cáncer de hígado (angiosarcoma)
• Cáncer de pulmón
• Pancitopenia

Diagnóstico

• Sospecha a través de los antecedentes y el examen físico
• Puede observarse anemia hemolítica.
• Nivel de arsénico en la orina
• Concentraciones plasmáticas de arsénico (útiles, pero rara vez disponibles hasta después de tomar la decisión de tratar)

Tratamiento

• Descontaminación de la piel y del tracto gastrointestinal
• Cuidados de soporte
• Terapia de quelación solo en pacientes sintomáticos:
  • Dimercaprol (1ra línea)
  • Succimer (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
  • Unithiol (ácido 2,3-Dimercapto-1-propanosulfónico (DMPS))
• Hemodiálisis en casos graves

Intoxicación por Hierro

Etiología

• Ingestión accidental por parte de los niños (los comprimidos de hierro pueden parecer caramelos)
• Puede ser crónico en pacientes que requieren múltiples transfusiones de eritrocitos

Epidemiología

La toxicidad del hierro es una de las principales causas de muerte por envenenamiento en niños < 6 años.

Fisiopatología

La absorción de cantidades excesivas de hierro ingerido puede provocar:

• Toxicidad celular:
  • Deterioro de la fosforilación oxidativa y disfunción mitocondrial → muerte celular
  • El hígado es el órgano más afectado.
  • En la sobrecarga crónica, el hierro se deposita en las células del miocardio → siderosis miocárdica y muerte
• Toxicidad corrosiva:
  • El hierro es corrosivo para la mucosa gastrointestinal.
  • Conduce a síntomas gastrointestinales y a una posible pérdida de sangre

Presentación clínica

• Etapa 1: gastrointestinal
  • < 6 horas después de la ingestión
  • Náuseas
  • Diarrea
  • Dolor abdominal
  • Gastroenteritis hemorrágica:
    • Hematemesis
    • Melena
  • Fuga capilar/ 3er espacio → hipovolemia o shock
• Etapa 2: latente
  • 6–24 horas después de la ingestión
  • Los síntomas gastrointestinales se resuelven → el paciente parece mejorar y recuperarse
  • Algunos pacientes pueden demostrar:
    • Hipotensión
    • Acidosis metabólica
    • Oliguria
• Etapa 3: metabólica/cardiovascular
  • 6–72 horas después de la ingestión
  • Acidosis metabólica
  • Síntomas cardiovasculares
    • Taquicardia
    • Hipotensión
    • Palidez
    • Shock
  • Síntomas del sistema nervioso central:
    • Estupor
    • Coma
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Lesión pulmonar aguda o SDRA
  • Coagulopatía
  • Disfunción renal
  • La mayoría de las muertes se producen en esta etapa.
• Etapa 4: hepática
  • 12–96 horas después de la ingestión
  • ↑ Enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina
  • Coagulopatía
  • La hipoglucemia puede acompañar a la disfunción hepática.
• Etapa 5: retardada
  • 2–8 semanas después de la ingestión
  • Cicatrización del tracto gastrointestinal → salida gástrica u obstrucción intestinal

Diagnóstico

• Se sospecha por medio de los antecedentes y el examen físico
• Los niveles de hierro en suero confirmarán el diagnóstico.
• Estudios de apoyo:
  • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
  • Compruebe la función hepática, el hemograma, los factores de coagulación, la glucosa y las pruebas de función renal.
• Las imágenes abdominales pueden mostrar comprimidos radiopacos en el estómago.

Tratamiento

• Estabilizar al paciente.
• Líquidos intravenosos
• El lavado orogástrico y/o la irrigación de todo el intestino están indicados en pacientes con un número significativo de pastillas radiopacas en el estómago observables mediante imagenología.
• La terapia de quelación (deferoxamina intravenosa, deferasirox oral) está indicada si se da alguno de los siguientes casos
  • Síntomas graves (alteración del estado mental, inestabilidad hemodinámica, vómitos persistentes y/o diarrea)
  • ↑ Acidosis metabólica por brecha aniónica
  • Concentración de hierro en suero > 500 μ/dL
  • Número significativo de píldoras en la radiografía abdominal
• La diálisis (exanguinotransfusión o hemofiltración veno-venosa continua) está indicada si el tratamiento de quelación no mejora los síntomas del paciente.

Diagnóstico Diferencial

• Anemia sideroblástica: anemia microcítica en la que la médula ósea produce sideroblastos (eritrocitos en forma de anillo) en lugar de eritrocitos normales, de forma redonda, debido a la incapacidad del organismo para unir el hierro adecuadamente a la hemoglobina. La intoxicación por plomo inhibe la conversión de las protoporfirinas necesarias para la síntesis del hemo, lo que provoca una anemia sideroblástica.
• Esofagitis: inflamación o irritación del esófago. Los principales tipos de esofagitis son la inducida por medicamentos, la infecciosa, la eosinofílica, la corrosiva y la por reflujo ácido. Los pacientes suelen presentar odinofagia, disfagia y dolor torácico retroesternal. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El tratamiento depende de la etiología, pero incluye medicamentos y una posible cirugía.
• Herbicidas: sustancias utilizadas para controlar el crecimiento de plantas no deseadas y en la industria de la construcción. Los diferentes tipos de herbicidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. La gestión y el tratamiento tempranos son importantes para prevenir una mayor intoxicación.
• Plaguicidas: sustancias químicas utilizadas para controlar las plagas, incluidas las malas hierbas. Los tipos más importantes son los organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) y los organofosforados (malatión y paratión). Los diferentes tipos de pesticidas dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. El manejo y el tratamiento precoces son importantes para prevenir una mayor intoxicación.