Intoxicación Por Herbicidas

Descripción General

Los herbicidas son sustancias que se utilizan para matar o controlar el crecimiento de plantas no deseadas.

• Los herbicidas se clasifican como plaguicidas, definidos por la U.S. Environmental Protection Agency (EPA) como cualquier sustancia destinada a prevenir, destruir o repeler cualquier plaga.
• El término «plaguicidas» también se aplica a los fungicidas, rodenticidas, bactericidas e insecticidas.
• En las últimas décadas, la producción y el uso de los herbicidas modernos han aumentado más rápidamente que cualquier otra clase de plaguicidas:
  • > 2× la de los insecticidas
  • > 3× la de los fungicidas
• Los efectos de los herbicidas hacia los humanos son causados por él:
  • Método de aplicación (la exposición cutánea es la más común)
  • Modo de acción

Intoxicación por Paraquat

Etiología

Paraquat:

• Primer herbicida de contacto no selectivo (un compuesto de bipiridilo)
• Herbicida de acción rápida, que provoca lesiones limitadas en caso de pulverización o exposición dérmica, pero altamente mortal en caso de ingestión accidental o intencionada
• Principal causa de envenenamiento mortal en muchas partes de Asia, países del Pacífico y América
• 1 de los 2 únicos pesticidas que se siguen utilizando en Estados Unidos y que están prohibidos en la Unión Europea, China y Brasil

Normas en Estados Unidos:

• Para «uso comercial restringido»
• Características de seguridad para reducir la toxicidad:
  • Coloración/tinte azul para que no se confunda con las bebidas
  • Olor fuerte
  • Agente añadido para causar vómitos si se ingiere

Fisiopatología

• Mecanismo de toxicidad: se forman especies reactivas de oxígeno → agotamiento de nicotinamida adenina dinucleótido (NADPH) y peroxidación lipídica → daño celular → daño mitocondrial → apoptosis
• En un plazo de horas a días, puede producirse un fallo multiorgánico, ya que el paraquat se distribuye a otros tejidos en las 6 horas siguientes a la ingestión.
• Tejidos objetivo (tienen grandes necesidades de oxígeno y energía): pulmón, riñón, hígado, corazón

Presentación clínica

• Tras la ingestión → dolor e hinchazón inmediatos de la boca y la garganta.
• Seguido por:
  • Ulceraciones orofaríngeas: «lengua de paraquat»
  • Dolor abdominal
  • Náuseas/vómitos
  • Diarrea (puede ser con sangre)
  • Hemorragia digestiva
• Pulmonar:
  • Disnea (por edema pulmonar)
  • Hemoptisis (por hemorragia)
  • Puede progresar a fibrosis pulmonar en días o semanas
  • La gravedad de la afectación pulmonar se correlaciona con el resultado.
• Insuficiencia renal
• Las personas con grandes ingestas de paraquat (> 30 mL de la formulación 20%–24% paraquat) es probable que no sobrevivan.

Diagnóstico

• Principalmente clínica por exposición y síntomas conocidos
• Pruebas de laboratorio:
  • Prueba de ditionito en orina:
    • Confirma la exposición
    • Se espera la supervivencia si la prueba es negativa.
  • Paraquat en plasma
• Pruebas adicionales:
  • Electrolitos y función renal:
    • La rápida tasa de aumento de la creatinina apunta a un mal pronóstico.
    • Un aumento > 4,3 μmol/L por hora en 6 horas = aumento de la mortalidad
  • Gases arteriales:
    • Alcalosis inicialmente debida a los vómitos
    • Le sigue la acidosis, tanto respiratoria como metabólica (debido a edema pulmonar, diarrea, lesión renal aguda e hipotensión).
  • Ácido láctico: Los niveles elevados se correlacionan con un mal pronóstico.
  • Radiografía de tórax:
    • Comprobar si hay lesiones pulmonares.
    • Comprobar si hay afectación del mediastino (mediastinitis, neumomediastino).

Tratamiento

• Reanimación y cuidados de soporte:
  • Líquidos intravenosos
  • Intubación
  • Debe evitarse la administración excesiva de oxígeno porque puede empeorar la intoxicación por paraquat.
• Descontaminación:
  • Quítar toda la ropa contaminada.
  • Lavar todas las zonas de la piel.
  • Lavar los ojos en caso de contacto.
  • Carbón activado (CA)
  • Se puede considerar la aspiración nasogástrica con lavado gástrico para las ingestas que se presenten en < 1 hora.
• Hemodiálisis/hemoperfusión para pacientes con insuficiencia renal aguda, grandes dosis o edema pulmonar
• No existe ningún antídoto probado para la intoxicación por paraquat, pero los pacientes con intoxicación sistémica pueden beneficiarse de:
  • Altas dosis de glucocorticoides
  • Acetilcisteína

Exposición al agente naranja

Etiología

El agente naranja:

• Un herbicida táctico (un defoliante) utilizado por el ejército estadounidense en la guerra de Vietnam para eliminar la cubierta forestal y los cultivos
• El producto químico se transportaba en bidones de almacenamiento con franja/cinta naranja.
• El 60% de los herbicidas fueron utilizados en la guerra de Vietnam

Fisiopatología

• Ingredientes principales: Ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) y ácido 2,4,5-triclorofenoxiacético (2,4,5-T)
• Tiene trazas de 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD):
  • Subproducto de la producción de herbicidas
  • Tóxico incluso en pequeñas cantidades
  • Puede durar años en un entorno natural
  • Peligroso para el ser humano, clasificado como carcinógeno humano
  • La exposición común es por ingestión, ya que se acumula en la cadena alimentaria (muy probablemente en el pescado, que está regulado en Estados Unidos).
• Los efectos de la TCCD están mediados por la vía del receptor de hidrocarburos de arilo (AhR, por sus siglas en inglés), que modula la expresión genética:
  • Induce el citocromo P450 1A1 (CYP1A1)
  • Interrumpe las vías normales de señalización hormonal
  • Causa defectos reproductivos y de desarrollo
  • Conduce a la inmunotoxicidad
  • Conduce a la toxicidad del hígado
  • Contribuye a la tumorigénesis

Presentación clínica

Aguda:

• Oscurecimiento de la piel
• Enfermedad cutánea grave parecida al acné, llamada cloracné
• Disfunción muscular
• Alteraciones hormonales
• Defectos de nacimiento debidos a la exposición de los padres

Crónica:

• Impactos a largo plazo en el embarazo:
  • Abortos involuntarios
  • Desarrollo fetal anormal
  • Deformidades craneofaciales
  • Deformidades de las extremidades
• Diabetes tipo 2
• Enfermedades hepáticas
• Cardiopatías
• Amiloidosis de cadena ligera (AL)
• Enfermedad de Parkinson
• Neuropatía
• Porfiria cutánea tardía
• Carcinógeno:
  • Mieloma múltiple
  • Cáncer de pulmón
  • Sarcoma de tejidos blandos
  • Linfoma no Hodgkin (LNH)
  • Linfoma de Hodgkin
  • Leucemias crónicas de células B
  • Cáncer de próstata

Diagnóstico y tratamiento

• El diagnóstico es clínico, basado en la exposición y los síntomas.
• Están indicadas las pruebas de laboratorio de la función hepática.
• Los análisis de tejido adiposo y suero sanguíneo para detectar la presencia de TCDD no se recomiendan de forma rutinaria debido a que son caros y requieren mucho tiempo.
• La evaluación de los efectos a largo plazo depende de la presentación.
• Tratamiento:
  • Descontaminación y eliminación de la exposición
  • No existe ningún antídoto.
  • Cuidados de apoyo para los síntomas

Intoxicación por Glifosato

Etiología

Glifosato:

• N-(Fosfonometil) glicina: la marca más común es «Round-Up»
• Utilizado por primera vez como herbicida en 1971
• Clasificado como herbicida no selectivo
• Aplicado directamente al follaje de las plantas
• Ampliamente utilizado en la agricultura, la silvicultura, el control de las malas hierbas industriales, el césped, el jardín y los entornos acuáticos

Fisiopatología

• Inhibe la enolpiruvilshikimato-3-fosfato sintasa (EPSP), bloqueando la síntesis de aminoácidos aromáticos (e.g., tirosina y fenilalanina) → ↓ crecimiento de la planta
• En los seres humanos, la intoxicación por glifosato se debe al desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial.
• Toxicidad relativamente baja en mamíferos, con la mayoría de la toxicidad (en grandes dosis) debido a los intentos de suicidio

Presentación clínica

Intoxicación de leve a moderada:

• Exposición dérmica: irritación de los ojos y de la piel
• Exposición por inhalación: molestias orales/nasales, hormigueo e irritación de la garganta
• Ingestión:
  • Erosión del tracto gastrointestinal
  • Disfagia
  • Hemorragia digestiva

Intoxicación severa:

• Hipotensión
• Deshidratación
• Neumonitis
• Disritmias
• Alteración del nivel de conciencia
• Disfunción hepática
• Oliguria, insuficiencia renal, acidosis e hipercalemia
• Fallecimiento

Diagnóstico y tratamiento

• El diagnóstico es clínico, a partir de la exposición y los síntomas de presentación.
• La medición del glifosato en la sangre o en la orina puede hacerse, pero no es necesaria.
• Tratamiento:
  • Terapia de apoyo agresiva
  • Descontaminación: Se puede realizar un lavado gástrico o administrar CA si los pacientes no presentan irritación bucal o quemaduras < 1 hora después de la ingestión.
• La hemodiálisis y la emulsión lipídica intravenosa se han utilizado para la intoxicación grave.
• No se conoce ningún antídoto específico

Intoxicación por Organofosforados

Etiología

Organofosforados:

• Inhibidores irreversibles de la colinesterasa
• Ejemplos de productos químicos organofosforados (OP, por sus siglas en inglés):
  • Herbicidas: tribufos (DEF), merphos
  • Insecticidas: malatión, paratión, diazinón, fentión, diclorvos, clorpirifos, etión
  • Gases nerviosos: somán, sarín, tabún, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Antihelmínticos: triclorfón
  • Producto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresilo

Fisiopatología

• Inhibe la enzima colinesterasa en la hendidura sináptica
• Fosforilación irreversible de la acetilcolinesterasa (AChE, por sus siglas en inglés) que conduce a la inhibición de la AChE, que está presente en:
  • Ganglios parasimpáticos y simpáticos
  • Uniones terminales muscarínicas parasimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas en las glándulas sudoríparas
  • Receptores nicotínicos en la unión neuromuscular esquelética
• La persistencia de niveles ↑ de acetilcolina debido a la inhibición de la AChE conduce a una señalización ↑ de neurotransmisores.

Presentación clínica

• Se presenta como un toxidrome colinérgico
• Pupilas puntiformes
• Sudoración, salivación
• Broncoconstricción
• Vómitos
• Diarrea
• Estimulación del SNC y luego depresión
• Fasciculaciones musculares, debilidad, parálisis
• Muerte por insuficiencia respiratoria

Diagnóstico

• Principalmente, el diagnóstico es clínico basado en antecedentes y examinación del paciente
• Algunos agentes organofosforados tienen un distintivo olor a petróleo o a ajo.
• Puede confirmarse mediante la medición de la actividad de la colinesterasa:
  • Se pueden utilizar los niveles de AChE en los eritrocitos y de colinesterasa plasmática (PChE, por sus siglas en inglés) o butirilcolinesterasa (BuChE, por sus siglas en inglés).
  • La acetilcolinesterasa es un marcador más útil de la intoxicación por organofosforados.

Tratamiento

• Evaluación de las vías aéreas, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Descontaminación:
  • Quitarse la ropa, regar o lavar las zonas expuestas
  • CA (dentro de una hora de la ingestión)
  • EPP: Utilizar guantes y batas de neopreno, ya que los hidrocarburos pueden penetrar en sustancias no polares como el látex y el vinilo.
  • Máscaras de cartucho de carbón para la protección respiratoria
  • Irrigar los ojos de los pacientes que han tenido una exposición ocular.
• Cuidados de soporte:
  • Líquidos intravenosos
  • Intubación:
    • Evitar la succinilcolina porque es metabolizada por la AChE.
    • Puede ser necesario en casos de dificultad respiratoria por laringoespasmo, broncoespasmo, broncorrea o convulsiones
• Convulsiones: Dar benzodiacepinas.
• Terapia de antídotos:
  • Atropina:
    • Se une a los receptores muscarínicos, bloqueándolos temporalmente y reduciendo los efectos colinérgicos
    • Dosificación ajustada a la eliminación de las secreciones respiratorias y al cese de la broncoconstricción
  • Pralidoxima (2-PAM):
    • Eficaz tanto en los efectos muscarínicos como en los nicotínicos
    • Reactiva la AChE pero tiene un efecto inhibidor transitorio sobre la enzima, por lo que debe administrarse junto con la atropina

Mnemotecnia

Se puede emplear la mnemotecnia «SLUDGE BBB» (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:

• S – Salivation (salivación)
• L – Lacrimation (el lagrimeo es la característica principal)
• U – Urination (orina)
• D – Defecation (defecación y diarrea)
• G – GI cramping (colicos gastrointestinales)
• E – Emesis (vómitos)
• B – Bronchospasm (broncoespasmo)
• B – Bronchorrhea (broncorrea)
• B – Bradycardia (bradicardia)

Se puede emplear la mnemotecnia «DUMBELS» (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:

• D – Defecation (Defecación)
• U – Urination (Orina)
• M – Miosis (miosis)
• B – Bronchorrhea/bronchospasm/bradycardia (bronquitis, broncoespasmo y bradicardia)
• E – Emesis (Vómitos)
• L – Lacrimation (lagrimeo)
• S – Salivation (salivación)

Relevancia Clínica

• Toxidrome: conjunto de signos y síntomas clínicos asociados a una ingestión o exposición tóxica. Existen 5 toxidromes tradicionales: anticolinérgico, colinérgico, opioide, simpaticomimético y sedante-hipnótico. Los toxidromes suelen surgir por la ingestión de cantidades excesivas, la acumulación de medicamentos con niveles séricos elevados resultantes, reacciones adversas a los medicamentos o interacciones entre ≥ 2 medicamentos. El diagnóstico se realiza por medio de los hallazgos clínicos basados en los antecedentes de medicamentos y exposición, y en la exploración física.
• Intoxicación por insecticidas: los insecticidas son sustancias químicas utilizadas para matar o controlar los insectos. Entre los insecticidas importantes se encuentran el diclorodifeniltricloroetano (DDT), los organofosforados y los carbamatos. La exposición al DDT provoca neurotoxicidad y alteraciones endocrinas. Los organofosforados y los carbamatos producen efectos colinérgicos al inhibir la AChE. Los organofosforados se unen a la enzima de forma irreversible, mientras que los carbamatos la inhiben durante < 24 horas. El diagnóstico se efectúa por medio de los antecedentes y hallazgos clínicos. El tratamiento incluye la descontaminación, los cuidados de soporte y el control de los síntomas. En el caso del toxidrome colinérgico, se administra atropina y pralidoxima para revertir los efectos del exceso colinérgico.
• Ingestión cáustica: las sustancias ácidas o alcalinas dañan gravemente los tejidos si se ingieren. La ingestión de álcali suele dañar el esófago. Los ácidos causan lesiones gástricas más graves. En grandes cantidades y altas concentraciones, la ingestión de cáusticos también provoca lesiones graves como shock, rigidez abdominal, dificultad respiratoria y/o alteración del estado mental. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio, imagenología abdominal y torácica, y endoscopia. El tratamiento implica la estabilización del paciente, la descontaminación y la terapia de apoyo. Las lesiones graves pueden requerir cirugía.