Insuficiencia Venosa Crónica

Descripción General

Definición

La enfermedad venosa crónica es un espectro de trastornos caracterizados por la dilatación venosa y/o la función anormal de las venas en las extremidades inferiores como consecuencia de la hipertensión venosa.

Epidemiología

• Mujeres > hombres
• Incidencia de la enfermedad venosa crónica a lo largo de la vida: hasta el 50% de los individuos
• Incidencia de la insuficiencia venosa crónica a lo largo de la vida:
  • Hasta el 40% de las mujeres
  • Hasta el 17% de los hombres
  • Incidencia ↑ con la edad

Etiología

• Hipertensión venosa crónica
• Causas de hipertensión venosa:
  • Obstrucción: generalmente trombosis venosa profunda (TVP)
  • Reflujo (flujo sanguíneo venoso retrógrado):
    • Generalmente debido a incompetencia valvular
    • La incompetencia valvular puede desarrollarse después de la obstrucción.
• Enfermedad primaria: presentación sintomática sin evento precipitante (70%)
• Enfermedad secundaria: se desarrolla después de una obstrucción debida a una TVP (30%)
• Factores de riesgo para desarrollar insuficiencia venosa crónica:
  • ↑ Edad
  • ↑ IMC
  • Antecedentes familiares de enfermedades venosas
  • Laxitud de los ligamentos (hernias, pies planos)
  • Estar de pie durante mucho tiempo
  • Tabaquismo
  • TVP previa
  • Síndrome de Klippel-Trenaunay
  • ↑ Estados estrogénicos, incluido el embarazo

Fisiopatología

Hipertensión venosa

• La TVP (obstrucción) y/o la incompetencia valvular primaria (reflujo) pueden causar:
  • ↑ presión en las venas profundas
  • ↑ presión en las venas perforantes
  • ↑ presión en las venas superficiales
• La disfunción endotelial de las paredes de las venas se debe a la TVP.
• La inflamación crónica de las paredes de las venas conduce a una eventual remodelación de las mismas:
  • ↑ Colágeno tipo 1
  • ↓ Colágeno tipo 3
  • ↓ Células musculares lisas
  • Degradación de la matriz extracelular
  • ↑ Las proteinasas conduce a una mayor permeabilidad.
• La disfunción severa de la pared de los vasos aumenta el riesgo de TVP debido a:
  • Incapacidad de hacer avanzar la sangre adecuadamente (estasis venosa)
  • Inflamación crónica/daño endotelial

Cambios en la piel y los tejidos blandos

• El aumento de la hipertensión venosa se combina con el aumento de la permeabilidad de los vasos.
• Esto favorece la salida de componentes sanguíneos al espacio subcutáneo:
  • Líquido → edema → ↑ presión en la extremidad, que puede provocar:
    • Necrosis
    • Deterioro del drenaje linfático → mayor acumulación de líquidos y eliminación deficiente de desechos.
  • Eritrocitos (que se descomponen) → depósitos de hemosiderina → pigmentación de la piel
  • Proteinasas → úlceras cutáneas
  • Leucocitos → liberación de citoquinas → fibrosis subcutánea (lipodermatoesclerosis) → ↓ capilares en estas zonas:
    • Placas blancas (atrofia blanca)
    • ↓ Flujo sanguíneo → mala cicatrización e isquemia/necrosis.

Presentación Clínica

Espectro de la enfermedad venosa crónica

• Dilatación venosa asintomática
• Enfermedad leve:
  • Telangiectasias
  • Venas reticulares
  • Venas varicosas
  • Leve edema de tobillo
• Enfermedad grave (insuficiencia venosa crónica):
  • Edema significativo
  • Cambios en la piel
  • Úlceras

Síntomas presentes

• Edema con fóvea
• Dolor o molestias en las extremidades inferiores:
  • A menudo se describe como «piernas pesadas», palpitantes, dolorosas o con calambres
  • Empeora al estar de pie
  • A diferencia de la enfermedad arterial periférica (EAP), el dolor mejora con:
    • Elevación de la pierna
    • Caminar
• Adormecimiento u hormigueo
• Prurito
• Venas tortuosas visibles:
  • Telangiectasias: vénulas intradérmicas dilatadas < 1 mm
  • Venas reticulares: venas subdérmicas dilatadas, de 1 – 3 mm de diámetro
  • Venas varicosas: venas subcutáneas dilatadas > 3 mm de diámetro
• Cambios en la piel:
  • Coloración marrón o gris-azulada de la piel por los depósitos de hemosiderina
  • Dermatitis por estasis (erupción eczematosa) caracterizada por:
    • Eritema
    • Descamación
    • Supuración
    • Erosiones
    • Costras
  • Lipodermatoesclerosis:
    • Zonas firmes e induradas
    • La piel se adhiere al tejido subcutáneo (fibrosis subcutánea).
    • Más común en la parte medial del tobillo
    • Puede formar una banda constrictiva alrededor de la extremidad
  • Atrofia blanca:
    • Placas blancas atróficas con puntos rojos o telangiectasias
    • Circular o estrellado
    • Rodeado de hiperpigmentación
  • Úlceras: comúnmente sobre el maléolo medial

Diagnóstico y Clasificación

Examen físico

Aspecto de las extremidades inferiores:

• Edema
• Venas superficiales tortuosas visibles o palpables
• Cambios característicos en la piel
• +/- Úlceras

Tiempo de llenado venoso:

• Observe el tiempo que tardan las venas visibles en distenderse después de que el paciente se ponga de pie desde una posición sentada.
• El tiempo de llenado de 20-40 o < 20 segundos es anormal.

Índice tobillo-brazo:

• Índice tobillo-brazo = relación entre la presión arterial del tobillo y la del brazo
• Índice tobillo-brazo ≤ 0,9 → EAP
• Importante: La terapia de compresión (estándar en la insuficiencia venosa) está contraindicada en la EAP.

Imagenología

Ultrasonido doppler:

• Prueba de primera línea para:
  • Confirmar el diagnóstico (si está en duda)
  • Determinar la etiología
  • Descartar una TVP
  • Evaluar la gravedad de la enfermedad venosa profunda
  • Localizar la anatomía afectada
• Combina:
  • Imágenes en modo B de las venas profundas y superficiales
  • Evaluación del flujo sanguíneo mediante Doppler
• La obstrucción se distingue por:
  • Ausencia de flujo sanguíneo
  • Venas no comprimibles
• El reflujo se diagnóstica por:
  • Inversión del flujo sanguíneo
  • > 0,5 segundos en las venas superficiales y perforantes
  • > 1 segundo en venas profundas

Venografía transversal con TC o RM:

• Se utiliza para evaluar el sistema venoso profundo poco accesible por ultrasonido (e.g., la zona infrainguinal)
• Considerar en pacientes con ultrasonido normal o equívoco

Venografía con catéter (invasiva):

• Estándar de oro
• Rara vez se necesita para hacer el diagnóstico
• Se utiliza antes de una intervención más invasiva

Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica de la enfermedad venosa crónica

• Signos clínicos:
  • C0: sin enfermedad visible o palpable
  • C1: telangiectasias y venas reticulares
  • C2: venas varicosas
  • C3: edema
  • C4: cambios en la piel
    • C4_a: pigmentación o dermatitis por estasis (erupción eczematosa)
    • C4_b: lipodermatoesclerosis
  • C5: úlcera cicatrizada
  • C6: úlcera activa
  • C6_R: úlcera activa recurrente
• Signos etiológicos:
  • Ep: causas primarias, generalmente degeneración de las válvulas que conduce al reflujo
  • Es: causas secundarias, generalmente TVP o traumatismos
  • Ec: causas congénitas
• Signos anatómicos:
  • As: venas superficiales (dentro del tejido subcutáneo)
  • Ad: venas profundas (dentro de los compartimentos musculares unidos por la fascia)
  • Ap: venas perforantes (venas que conectan las venas superficiales con las profundas atravesando la fascia muscular)
• Signos fisiopatológicos:
  • Pr: reflujo venoso (flujo retrógrado)
  • Po: obstrucción venosa (trombosis)
  • Pr,o: tanto el reflujo como la obstrucción

Tratamiento

Objetivos

• Reducir el edema.
• Reducir las molestias.
• Prevenir y tratar las manifestaciones cutáneas.
• Curar las úlceras.
• Mejorar los factores de riesgo modificables.

Tratamiento conservador (no quirúrgico)

• Elevación frecuente de las piernas (30 minutos, 3-4 veces al día) → mejora el drenaje venoso
• Ejercicio → mejora la bomba muscular de la pantorrilla
• Pérdida de peso → ↓ presión
• Cuidado de la piel:
  • Limpieza
  • Emolientes:
    • Para mantener la barrera cutánea
    • Previene la resequedad y la formación de fisuras
    • ↓ Rascado (lo que puede provocar úlceras)
• Terapia de compresión (medias):
  • Técnica de manejo inicial
  • Contraindicado con EAP coexistente
  • Se requiere una adherencia a largo plazo
• Sustancias venoactivas para ↑ el tono venoso:
  • Utilizado en pacientes con:
    • Edema persistente a pesar de la terapia de compresión
    • Contraindicación para uso de la terapia de compresión
  • Beneficioso para el tratamiento del edema, pero no para la cicatrización de la úlcera
  • Opciones disponibles en Estados Unidos:
    • Escina (extracto de semillas de castaño de Indias)
    • Fracción de flavonoides purificada y micronizada

Cuidado de las úlceras

• Desbridamiento:
  • Elimina el tejido necrótico circundante
  • Promueve el tejido de granulación saludable
  • Mejora la reepitelización
  • ↓ Riesgo de infección
  • Puede realizarse mediante métodos quirúrgicos, enzimáticos o biológicos
• Agentes tópicos (la mayoría no mejoran las tasas de curación):
  • Yodo cadexómero
  • Sulfadiazina de plata
  • Evitar los antisépticos tópicos.
• Antibióticos sistémicos: sólo en pacientes con celulitis aguda o úlcera clínicamente infectada
• Apósitos
• Opciones médicas para el tratamiento de las úlceras resistentes:
  • Estanozolol: un esteroide anabólico que estimula la fibrinólisis
  • Pentoxifilina: ↑ microcirculación y oxigenación tisular

Tratamiento quirúrgico

Objetivos:

• Ocluir (o eliminar) los vasos dañados y restablecer el flujo sanguíneo adecuado
• Disminuir la hipertensión venosa para reducir el edema y los efectos en la piel

Las alternativas incluyen:

• Ablación venosa superficial (destrucción térmica)
• Escleroterapia (inyección de sustancias tóxicas que provocan fibrosis y oclusión)
• Flebectomía (escisión venosa)
• Angioplastia y stent (aliviar las obstrucciones en las venas profundas)
• Reparación de válvulas (venas profundas)

Complicaciones

• Sangrado por várices
• TVP
• Tromboflebitis superficial:
  • Inflamación dentro de las paredes de las venas → trombosis
  • Tratamiento:
    • AINEs
    • Terapia de compresión
• Celulitis o úlceras infectadas:
  • Requiere tratamiento con antibióticos sistémicos y desbridamiento
  • Puede llevar a la amputación

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia cardíaca: síndrome clínico resultante de una disfunción de la bomba cardíaca que provoca una baja perfusión tisular y una congestión del sistema venoso: La insuficiencia cardíaca puede distinguirse de la insuficiencia venosa crónica por la presencia de disnea, distensión venosa yugular y un sonido cardíaco S3. El diagnóstico se realiza a partir de una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen, y el tratamiento se dirige a la optimización médica de la bomba cardíaca.
• Cirrosis: fibrosis progresiva e insuficiencia hepática, que conduce a la hipertensión portal: La hipertensión portal puede causar congestión venosa a nivel distal, lo que provoca ascitis, várices gástricas y esofágicas y edema periférico. También son posibles las telangiectasias. Los síntomas también incluyen ictericia, hemorragia gastrointestinal, síntomas neurológicos y trastornos de la coagulación. El tratamiento es principalmente de soporte, con el objetivo de reducir las complicaciones.
• Síndrome nefrótico: Los podocitos renales dañados conducen a una proteinuria masiva, que en última instancia puede dar lugar a un edema periférico significativo similar a la enfermedad venosa crónica. También se asocia a un estado de hipercoagulabilidad debido a la pérdida de antitrombina III por la orina, por lo que puede desarrollarse TVP. La biopsia renal dará un diagnóstico definitivo. El tratamiento es en gran medida de soporte y dirigido a la causa subyacente.
• EAP: aterosclerosis que provoca una disminución del flujo sanguíneo en las arterias periféricas, comúnmente en las extremidades inferiores: La aterosclerosis provoca claudicación (dolor inducido por el ejercicio y que se alivia con el reposo). La disminución del flujo sanguíneo arterial en la EAP también puede dar lugar a úlceras secundarias a la isquemia. El diagnóstico se establece clínicamente y se apoya en las imágenes vasculares. El tratamiento incluye medicamentos y revascularización quirúrgica.
• Carcinoma de células escamosas (CCE): tumor maligno que surge de los queratinocitos epidérmicos, generalmente en zonas expuestas al sol: los CCE pueden formar placas rosadas bien delimitadas y con descamación que pueden parecerse a los cambios inflamatorios de la piel presentes en la enfermedad venosa periférica. El diagnóstico se establece con una biopsia. El CCE también puede surgir en úlceras venosas crónicas. La base del tratamiento es la escisión quirúrgica.