Enfermedad Renal Crónica

Descripción General

Definición

La enfermedad renal crónica (ERC) se define normalmente como una disminución de la función renal y/u otros signos de daño renal persistente durante ≥ 3 meses. Estos signos incluyen:

• ↓ TFG (Nota: los pacientes con ERC pueden tener una TFG normal.)
• Proteinuria
• Hematuria glomerular
• Hallazgos imagenológicos
• Hallazgos patológicos en la biopsia renal

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Aproximadamente de 10% a nivel mundial
  • La mayor prevalencia se da en Taiwán, Japón y Estados Unidos
• Mortalidad: aproximadamente el 66% después de 5 años en diálisis
• Sexo: ↑ Riesgo de progresión de la enfermedad en los hombres
• Raza/etnia:
  • Las tasas más altas se registran en los afrodescendientes:
    • Potencialmente debido a ↑ tasas de mutaciones en APOL1, que se asocian a ↑ riesgo de enfermedad renal de aparición temprana
    • Se cree que las mutaciones de APOL1 proporcionan resistencia contra los tripanosomas causantes de la enfermedad
  • Los hispanos tienen tasas ↑ en comparación con los no hispanos

Etiología

Al igual que la IRA, las causas de la ERC pueden clasificarse como prerrenales, renales intrínsecas o postrenales. La diabetes y la hipertensión son, por un amplio margen, las causas más comunes de la ERC.

Fisiopatología de la ERC y sus Complicaciones

Fisiopatología de la ERC

La ERC puede estar causada por una multitud de afecciones subyacentes; sin embargo, una vez que se pierde aproximadamente la mitad del total de las nefronas, la ERC progresa de forma similar, independientemente de la etiología.

• Etiología subyacente: ↓ número total de nefronas (masa de nefronas), lo que conlleva:
  • ↑ Permeabilidad glomerular → ↑ filtración de proteínas, que se pierden en la orina (i.e., proteinuria).
  • Activación del SRAA
  • Liberación de citoquinas
  • ↑ Factores de crecimiento
• Estos cambios conducen a una hiperfiltración adaptativa:
  • La TFG puede realmente ↑ durante este tiempo.
  • Ocurre como un mecanismo de compensación
  • Conduce a un ↑ presión capilar intraglomerular (i.e., hipertensión glomerular)
• ↑ Presión capilar intraglomerular y los mediadores inflamatorios provocan daños en las nefronas restantes.
• El daño a las nefronas restantes continúa el ciclo de retroalimentación positiva, y la ERC progresa.

Patogénesis de la hipertensión como consecuencia de la ERC

La hipertensión no sólo es una de las causas más comunes de la ERC, sino que también puede ser el resultado de la ERC por los siguientes mecanismos:

• Retención de Na⁺ y de líquidos
• ↑ Actividad del SRAA
• ↑ Actividad del sistema nervioso simpático
• Vasoconstricción por ↑ Ca²⁺ debido a hiperparatiroidismo secundario
• Deterioro de los vasomediadores (↓ óxido nítrico, vasodilatación mediada por el endotelio)

Patogénesis del hiperparatiroidismo secundario

El hiperparatiroidismo secundario (también conocido como enfermedad mineral y ósea) es una complicación importante de la ERC.

• ↓ GFR → ↓ excreción urinaria de fosfato → ↑ fosfato sérico (PO₄^3-) → ↑ factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) (un mecanismo regulador).
• ↑ FGF-23:
  • ↓ Reabsorción de PO₄^3-:
    • ↑ Excreción de PO₄^3-
    • Con el tiempo, el ↑ PO₄^3- sérico sobrepasa el sistema regulador del FGF-23 y conduce al ↑ secreción de hormona paratiroidea (PTH) (i.e., hiperparatiroidismo secundario).
  • El FGF-23 también inhibe la 1𝛼-hidroxilasa:
    • La 1𝛼-hidroxilasa convierte la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) en 1,25(OH)D (calcitriol)
    • ↓ Calcitriol → ↓ absorción GI de Ca²⁺ → ↓ Ca²⁺ sérico → ↑ PTH
• Consecuencias del hiperparatiroidismo secundario:
  • Calcificación vascular (↑ morbilidad por enfermedad cardiovascular)
  • Osteodistrofia renal (↑ morbilidad por fracturas trocantéricas), que puede presentarse como:
    • Osteomalacia
    • Osteítis fibrosa (enfermedad ósea de alto remodelado)
    • Enfermedad ósea urémica mixta (osteomalacia + osteítis fibrosa)
    • Enfermedad ósea adinámica (iatrogénica por supresión terapéutica de la PTH)

Fisiopatología de la anemia en la enfermedad renal crónica

• Enfermedad renal → ↓ producción de eritropoyetina → ↓ producción de glóbulos rojos.
• Se define como un nivel de hemoglobina:
  • < 13 g/dL en hombres y mujeres posmenopáusicas
  • < 12 g/dL en mujeres premenopáusicas

Presentación Clínica

A menudo, la ERC permanece asintomática hasta las últimas fases, a pesar de una disminución significativa de la TFG durante las primeras fases. Además, la ERC se encuentra a menudo de forma incidental en los análisis de laboratorio o se presenta con complicaciones.

• Descubierta incidentalmente en análisis de laboratorio:
  • Control rutinario de la creatinina sérica
  • Tamizaje rutinario de la albuminuria en los diabéticos
  • Hematuria y/o proteinuria encontrada en el análisis de orina por otras razones (e.g., infección del tracto urinario)
• Hipertensión: 80%–85% prevalencia en la ERC independientemente de la etiología
• Signos de sobrecarga de volumen:
  • Edema de las extremidades inferiores
  • Presión venosa yugular elevada
  • Galope S3 en la auscultación cardíaca
  • Crepitantes en la auscultación pulmonar
  • Necesidad nueva o creciente de oxígeno suplementario
  • Ascitis
• Signos de uremia:
  • Náuseas, vómitos y anorexia
  • Alteración del estado mental
  • Asterixis («temblor de aleteo» de las manos)
  • Roce pericárdico a la auscultación cardíaca (signo de derrame pericárdico)
  • Excoriaciones cutáneas por prurito
  • Escarcha urémica (cristales de urea depositados en la piel)
• Hallazgos específicos del examen físico según etiología:
  • Retinopatía (nefroesclerosis hipertensiva, diabetes)
  • Soplo abdominal (estenosis de la arteria renal)
  • Livedo reticularis, especialmente en los dedos de los pies (émbolos de colesterol)
  • Riñones fácilmente palpables
  • Edema periorbital (síndrome nefrótico)
  • Hematuria macroscópica (nefropatía IgA)
  • Otros signos característicos de enfermedades autoinmunes (e.g., erupción malar en el LES)
• Complicaciones:
  • Enfermedad cardiovascular (clínicamente más importante): dolor torácico, disnea de esfuerzo
  • Enfermedad mineral y ósea (hiperparatiroidismo secundario): dolor óseo, fracturas
  • Anemia: fatiga, disnea de esfuerzo, palidez
  • Hiperpotasemia: debilidad muscular, arritmias cardíacas

Diagnóstico

El diagnóstico inicial de la ERC se realiza mediante el hallazgo de una TFG disminuida, hematuria, proteinuria o estudios de imagen anormales. A continuación, debe realizarse una evaluación para determinar la etiología subyacente.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas en la ERC incluyen:

• Historia clínica y examen físico
• Laboratorios séricos:
  • Creatinina para obtener la TFG estimada (TFGe; véase más adelante)
  • Tamizaje por diabetes.
  • Otros hallazgos comunes en la ERC:
    • Anemia (presente en el 90% de los pacientes con una TFG < 30 mL/min)
    • Hiperpotasemia
    • Acidosis metabólica
    • Hiperparatiroidismo secundario: ↑ fosfato sérico → ↑ PTH y ↓ calcio sérico.
• Análisis de orina:
  • Análisis de orina con microscopía, los hallazgos de la ERC incluyen:
    • Proteinuria
    • Hematuria
  • Relación proteína/creatinina en la orina al azar
• Ultrasonido renal
• Considere una biopsia renal.

Evaluación de la tasa de filtración glomerular

La TFG es el volumen de plasma filtrado por el glomérulo por unidad de tiempo.

• TFG normal = 90-120 mL/min:
  • Varía con la edad, el sexo y la masa muscular
  • A menudo se estandariza para la superficie corporal
  • Es la suma las tasas de filtración de todas las nefronas en funcionamiento
• Recolección de orina de 24 horas para la depuración de creatinina:
  • Estándar de oro clínico para la evaluación de la TFG
  • Puede ser poco práctico de obtener
  • Es común tener muestras de orina incompletas que son difíciles de interpretar
• Ecuaciones de la TFGe utilizando la creatinina sérica:
  • Método más utilizado para determinar la TFG para el diagnóstico de la ERC
  • La creatinina sérica y la TFG tienen una relación logarítmica inversa:
    • ↑ Creatinina sérica de 1 a 2 = aproximadamente 50% ↓ en la TFG.
    • ↑ Creatinina sérica de 4 a 5 = ↓ relativamente pequeño en la TFG.
  • Se han desarrollado y validado varias fórmulas:
    • Ecuación de Cockcroft-Gault
    • Ecuación de la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD, por sus siglas en inglés)
    • Ecuación CKD-EPI (la más utilizada por los nefrólogos; la ecuación revisada en el 2021 ya no incluye la raza y es recomendada por la National Kidney Foundation)
  • Variables de entrada: creatinina sérica, edad, sexo y raza (se correlaciona con la masa muscular)
  • Las fórmulas son precisas solo en condiciones estables (i.e., son precisas en la ERC pero no en la IRA).
  • Pueden ser inexactas en caso de masa muscular baja, como:
    • Desnutrición
    • Enfermedades hepáticas
    • Amputación de las extremidades inferiores
    • Enanismo congénito

Evaluación de la proteinuria

• Albúmina en orina vs. proteínas en orina:
  • Proteínas de la orina: todas las proteínas que se pierden en la orina:
    • Albúmina: normalmente no se filtra ni se pierde en grandes cantidades
    • Proteínas más pequeñas: pueden ser filtradas y reabsorbidas normalmente en el túbulo proximal
  • La albúmina en orina es más sensible que la proteína total en orina.
• Umbrales de proteinuria (mediciones puntuales de albúmina o proteínas en orina):
  • > 30 mg/g de albuminuria
  • > 150 mg/g de proteinuria
• Métodos de evaluación de la proteinuria:
  • Tira reactiva de orina: sólo proporciona una medición semicuantitativa
  • Recolección de orina de 24 horas: estándar de oro clínico, pero a menudo poco práctico
  • Relación albúmina/creatinina en orina al azar o relación proteína/creatinina en orina al azar:
    • Albúmina en orina (mg)/creatinina en orina (g) o proteínas totales en orina (mg)/creatinina en orina (g)
    • Se supone que se excreta 1 g de creatinina en 24 horas
    • Se aproxima a una recolección de orina de 24 horas
    • Fácil de recoger (sólo se necesita una muestra de orina al azar) → forma práctica para que el clínico pueda seguir la proteinuria de un paciente a lo largo del tiempo

Evaluación de la hematuria

• La hematuria puede deberse a causas glomerulares y no a causas no glomerulares (e.g., una infección del tracto urinario, que no está relacionada con la ERC).
• Hallazgos en la microscopía consistentes con hematuria glomerular:
  • Eritrocitos dismórficos
  • Cilindros de eritrocitos en la microscopía (específicos pero no sensibles para la enfermedad glomerular)

Imagenología por ultrasonido

A veces, los pacientes con ERC tendrán una TFG normal, pero los hallazgos ultrasonográficos serán consistentes con la ERC. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar un ↓TFG si su enfermedad progresa. Los hallazgos ultrasonográficos consistentes con la ERC incluyen:

• Riñones poliquísticos
• Hidronefrosis crónica
• Riñones pequeños y ecogénicos con cortezas delgadas

Biopsia renal

• Indicado cuando el diagnóstico es incierto
• Hallazgos en la nefropatía diabética:
  • Expansión mesangial → Nódulos de Kimmelstiel-Wilson
  • Engrosamiento de las paredes capilares glomerulares y de la membrana basal
  • Glomeruloesclerosis
• Otros hallazgos:
  • Sarcoidosis: granulomas no caseificantes, células gigantes
  • Nefropatía IgA: depósitos mesangiales de IgA
  • Enfermedad de cambios mínimos: fusión y borramiento de podocitos

Estadios de la Enfermedad Renal Crónica

Existen 5 estadios de la ERC, que se clasifican utilizando la TFG y otros marcadores de daño renal.

• Estadio 1: TFG normal (≥ 90 mL/min) + otro marcador de daño renal; los ejemplos incluyen:
  • Proteinuria con TFG normal (e.g., enfermedad con cambios mínimos)
  • Hematuria aislada con TFG normal (e.g., nefropatía IgA)
  • Imágenes anormales con TFG normal (e.g., enfermedad renal poliquística)
• Estadio 2: disminución leve de la TFG (60-89 mL/min) + otro marcador de daño renal. Los ejemplos son los mismos que para la etapa 1, pero con un ligero ↓ en la TFG.
• Estadio 3: TFG moderadamente disminuida (30-59 mL/min):
  • No se requieren otros marcadores de daño renal.
  • A menudo es la etapa en la que se realiza la referencia inicial a nefrología.
  • Muchos medicamentos comienzan a requerir ajustes de dosis a este nivel.
  • Subdividido en:
    • Estadio 3a (45-59 mL/min)
    • Estadio 3b (30-44 mL/min): ↑ riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular
• Estadio 4: disminución severa de la TFG (15-29 mL/min):
  • Requiere una estrecha vigilancia para detectar signos de uremia y sobrecarga de volumen, lo que indicaría la necesidad de diálisis
  • Etapa en la que se comienza a considerar la terapia de reemplazo renal:
    • Asesoramiento sobre la probable necesidad futura de trasplante y/o diálisis
    • Referencia a un centro de trasplante
    • Referencia al cirujano vascular para el procedimiento de acceso vascular para la diálisis
• Estadio 5: enfermedad renal terminal (TFG < 15 mL/min):
  • Todos los pacientes requieren terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante).
  • Los signos urémicos están casi siempre presentes.
  • El estado de volumen es difícil de controlar sólo con diuréticos.

Tratamiento

Aparte de los tratamientos específicos para determinadas etiologías, es importante identificar y abordar los factores de riesgo de progresión de la ERC, hacer frente a las complicaciones comunes y considerar las medidas preventivas necesarias para los pacientes con una TFG reducida.

Factores de riesgo de progresión de la enfermedad

• Factores de riesgo no modificables:
  • Enfermedad genética subyacente (e.g., enfermedad renal poliquística)
  • Descendientes de africanos
  • Sexo masculino
• Factores de riesgo modificables:
  • La proteinuria > 1 g/día está fuertemente asociada a la progresión.
  • Hipertensión
  • Acidosis metabólica
  • Obesidad (↑ presión capilar glomerular)
  • Dieta alta en proteínas (↑ presión capilar glomerular)
  • Fumar (conduce a la inflamación vascular)

Modificaciones del estilo de vida para prevenir la progresión de la enfermedad

• Dejar de fumar
• Cambios en la dieta (con la ayuda de un nutricionista):
  • Dieta baja en proteínas:
    • Objetivo: aproximadamente 0.6-0.8 g/kg/día de proteína en la dieta si la TFG < 60 mL/min y no es nefrótico
    • No restringir la ingesta si hay síndrome nefrótico (> 3.5 g/día de proteinuria).
  • Dieta baja en sodio (< 2 g de sodio/día o 5 g/día de NaCl)
  • Dieta baja en fósforo (o tomar aglutinantes de fósforo por vía oral con las comidas)
• Ejercicio
• Pérdida de peso

Tratamiento médico para evitar la progresión de la enfermedad

• ↓ Meta de proteinuria: < 0.5-1 g/día
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA):
    • Indicado cuando la albuminuria > 30 mg/día o la proteinuria > 150 mg/día
    • Mecanismo: vasodilatación de la arteriola eferente → ↓ presión capilar glomerular → ↓ hiperfiltración.
    • El efecto sobre la disminución de la proteinuria es independiente del efecto sobre la presión arterial.
    • Debe vigilar estrechamente el potasio sérico.
  • Inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) (i.e., dapagliflozina):
    • Disminuyen la hiperfiltración glomerular
    • Beneficio incluso en personas no diabéticas (independiente del efecto reductor de la glucosa)
• Controlar la acidosis metabólica: suplemento de bicarbonato
• Tratar/optimizar cualquier condición médica subyacente:
  • Diabetes (objetivo de HbA1c: < 7%): control glucémico, IECA/ARA, control de peso
  • Hipertensión (objetivo: 125-130/< 80 mm Hg): Agentes preferidos IECA/ARA
  • Enfermedad autoinmune (e.g., LES, síndrome de Sjögren)
• Medidas generales:
  • Evitar las nefrotoxinas (e.g., el contraste intravenoso, los AINE).
  • Ajustar las dosis de los medicamentos a la TFG.

Terapia de reemplazo renal

Los pacientes con ERC en estadio V o con signos de uremia requieren terapia de reemplazo renal. Las opciones incluyen:

• Hemodiálisis en centro hospitalario
• Hemodiálisis en casa
• Diálisis peritoneal
• Trasplante renal

Tratamiento de las complicaciones

Además de un aumento general de la mortalidad, existen muchas otras complicaciones de la ERC.

• Enfermedades cardiovasculares:
  • Razones para ↓ agresivamente el riesgo de enfermedad cardiovascular:
    • La ERC es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.
    • Los pacientes con ERC ≥ estadio 3b tienen más probabilidades de morir por enfermedad cardiovascular que por enfermedad renal terminal.
    • El riesgo de enfermedad cardiovascular está relacionado tanto con la TFG como con la proteinuria.
  • Las medidas preventivas incluyen:
    • Estatinas
    • IECA
    • Dosis bajas de aspirina
    • Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio, dejar de fumar)
• Trastorno mineral y óseo:
  • ↓ Ingesta de fósforo
  • Quelantes orales de fosfato
  • Suplementación con calcitriol
  • Cinacalcet
• Anemia:
  • Suplentación con hierro
  • Agentes estimulantes de los eritrocitos
  • Objetivo de hemoglobina en la ERC: 10-11.5 mg/dL
• Hipervolemia:
  • Restricción de sodio y líquidos
  • Diuréticos de asa
• Hiperpotasemia:
  • Restricción de potasio en la dieta
  • Diuréticos de asa
  • Resinas orales fijadoras de potasio (e.g., patiromer)
  • Considerar la posibilidad de suspender los IECA/ARA a medida que la ERC progresa.

Diagnóstico Diferencial

• Nefropatía diabética: es la causa más común de enfermedad renal terminal (aproximadamente el 55% de todos los nuevos pacientes en diálisis). El 20%–30% de los diabéticos desarrollarán alguna fase de la enfermedad renal crónica. La fisiopatología es multifactorial e implica la hipertensión capilar glomerular, que conduce a la albuminuria y a la pérdida progresiva de la TFG. La biopsia renal muestra característicamente nódulos de Kimmelstiel-Wilson. El tratamiento consiste en el control de la glucemia y los IECA.
• Nefroesclerosis hipertensiva: enfermedad renal crónica causada principalmente por la hipertensión de larga duración. La nefroesclerosis hipertensiva es la segunda causa más común de insuficiencia renal en pacientes en diálisis en los Estados Unidos. La presentación clínica suele ser asintomática, aparte de los hallazgos de la presión arterial. La nefroesclerosis hipertensiva suele ser un diagnóstico de exclusión en pacientes con proteinuria mínima (< 1 g/día), sin hematuria glomerular en el análisis de orina y sin hallazgos de otras enfermedades sistémicas. El tratamiento está dirigido al control de la presión arterial y a abordar las demás complicaciones y factores de riesgo comunes a todas las etiologías de la ERC.
• Enfermedad renal poliquística: La enfermedad renal poliquística autosómica dominante es la causa genética más común de enfermedad renal en adultos y se caracteriza por el desarrollo progresivo de quistes en los riñones. Con el tiempo, la carga de quistes provoca la pérdida de nefronas y de la TFG. Los signos y síntomas incluyen plenitud abdominal, riñones fácilmente palpables, hipertensión, hematuria e infecciones recurrentes de los quistes. El diagnóstico se realiza principalmente por estudios de imagen, y a menudo también hay quistes en el hígado. La enfermedad renal poliquística también tiene una asociación significativa con los aneurismas cerebrales. El manejo es principalmente de soporte, y la ERC puede progresar a enfermedad renal terminal.
• Nefropatía por reflujo: también conocida como reflujo vesicoureteral. La nefropatía por reflujo suele presentarse en la infancia y se caracteriza por el flujo retrógrado de orina hacia los riñones debido a un cierre inadecuado en la unión ureterovesicular. Este flujo retrógrado provoca daños tubulointersticiales, enfermedad renal crónica y la predisposición a infecciones recurrentes del tracto urinario. El diagnóstico se realiza mediante cistouretrografía miccional contrastada, y el tratamiento incluye antibióticos profilácticos y corrección endoscópica o quirúrgica.
• ERC aterosclerótica (estenosis de la arteria renal): también conocida como nefropatía isquémica. La ERC sólo se produce con una estenosis bilateral de > 70%, ya que los grados menores de estenosis, o la estenosis de sólo 1 de los 2 riñones que funcionan, se compensarán. Los pacientes pueden presentar hipertensión refractaria y a menudo tienen aterosclerosis en otras partes (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria y/o enfermedad arterial periférica) y otros factores de riesgo generales para la enfermedad vascular (es decir, hiperlipidemia y tabaquismo). El tratamiento implica el control de la presión arterial y la reducción del riesgo.
• Uropatía obstructiva: Enfermedad renal crónica por obstrucción de las vías urinarias. La uropatía obstructiva puede deberse a la HBP, a una estenosis uretral, a cálculos renales obstructivos bilaterales o a una masa pélvica. Para que se produzca un aumento de la creatinina sérica, debe haber una obstrucción bilateral, que suele deberse a la HBP en los hombres y a las masas pélvicas ginecológicas en las mujeres. El tratamiento consiste en el alivio de la obstrucción, que puede requerir una intervención quirúrgica, dependiendo de la etiología.
• Síndrome nefrótico: amplia categoría de enfermedades renales caracterizadas por cantidades muy grandes de proteinuria (> 3.5 g/día). Las enfermedades de esta categoría incluyen la glomeruloesclerosis segmentaria focal, la nefropatía membranosa, la enfermedad de cambios mínimos y la glomerulonefritis membranoproliferativa. La presentación clínica del síndrome nefrótico se caracteriza por la sobrecarga de volumen (incluido el edema periorbital) y la «orina espumosa» debida a la proteinuria grave. El tratamiento varía según la etiología y suele incluir glucocorticoides.
• Síndrome nefrítico: amplia categoría de enfermedades renales caracterizadas por la hematuria glomerular y la pérdida de la TFG. Las enfermedades de esta categoría incluyen la nefropatía IgA, la nefritis lúpica, la glomerulonefritis postinfecciosa y muchas otras. La presentación clínica y el manejo varían significativamente, dependiendo de la etiología.