Insomnio

Definición y Clasificaciones

Definición

El insomnio es la percepción subjetiva de dificultad con la iniciación, la duración, la consolidación o la calidad del sueño a pesar de tener una oportunidad adecuada para dormir, lo que resulta en un deterioro funcional diurno.

Clasificaciones

Por duración:

• Insomnio agudo (< 3 meses):
  • Insomnio transitorio o de corta duración
  • Debido a un determinado factor desencadenante (i.e., ambiente del sueño, enfermedad) y asociado generalmente a ansiedad o cambios de vida
  • Puede evolucionar a una forma persistente o crónica
• Insomnio crónico (≥ 3 meses)
  • Incluye insomnio primario y comórbido
  • Puede haber debilidad muscular, alucinaciones y visión doble.

Por la forma en que se deteriora el sueño:

• Insomnio de conciliación: dificultad para conciliar el sueño al principio de la noche
• Insomnio de mantenimiento del sueño: dificultad para permanecer dormido
• Insomnio de despertar precoz: despertarse demasiado temprano y tener dificultades para volver a dormir
• Insomnio paradójico:
  • Percepción errónea del estado de sueño
  • Disociación entre la calidad del sueño autodeclarada por el paciente y los resultados de la polisomnografía objetiva (que son normales)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Al menos el 30% de pacientes ambulatorios declaran tener síntomas de insomnio.
• Más común en mujeres y adultos mayores
• Mayor prevalencia en personas desempleadas, divorciadas o viudas

Factores de riesgo

• Higiene del sueño inadecuada:
  • Horario irregular para acostarse
  • Utilizar la cama para trabajar, comer o ver televisión
  • Siestas, especialmente después de las 3 de la tarde
  • Actividades estimulantes (e.g., ejercitarse) antes de la hora de dormir
• Factores ambientales como el ruido, la luz y las temperaturas extremas
• Trastorno del sueño subyacente (e.g., síndrome de piernas inquietas)
• Insomnio conductual (i.e., alteración del ciclo del sueño) como el producido por la descompensación horaria o el trabajo por turnos
• Condiciones médicas o enfermedades:
  • Diabetes
  • ERGE
  • Hipertiroidismo
  • Asma
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Menopausia (i.e., síntomas vasomotores)
  • Dolor crónico
• Trastornos de salud mental:
  • Depresión
  • Trastornos de ansiedad
  • TEPT
• Abuso de sustancias/inducido por medicamentos:
  • Cafeína
  • Nicotina
  • Alcohol
  • Anfetaminas
  • Modafinilo
  • Abstinencia de benzodiacepinas u opiáceos

Fisiopatología

• En el cerebro, varias estructuras participan en el control de la vigilia y el sueño.
• Las células que promueven el sueño en el tronco encefálico y el hipotálamo (que contiene el núcleo supraquiasmático) facilitan la reducción de la actividad de los centros de excitación.
• Neurotransmisores que desempeñan un papel importante en el insomnio:
  • Disminución del neurotransmisor inhibitorio (ácido gamma aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés)) en el tronco encefálico
  • Activación del núcleo supraquiasmático e inhibición de la melatonina producida por la glándula pineal
  • Aumento del nivel de las hormonas del estrés, como el cortisol
• Teoría de la hiperactivación:
  • Aumento del despertar cerebral durante el sueño sin movimientos oculares rápidos
  • Activación de áreas cerebrales clave que, una vez activadas, provocan la inhibición de las vías cerebrales que inducen el sueño
• Modelo cognitivo-conductual:
  • Las condiciones predisponentes (e.g., ansiedad) interactúan con factores precipitantes como la enfermedad y el duelo, aumentando el riesgo de insomnio.
  • Los factores perpetuantes (e.g., conductas diurnas, horario de sueño-vigilia) contribuyen a mantener el insomnio.
  • El modelo “3P”: predisposición, precipitación y perpetuación del insomnio crónico

Presentación Clínica y Diagnóstico

Síntomas

• Dificultad para conciliar el sueño
• Somnolencia diurna
• Cansancio y fatiga general
• Problemas de concentración o de memoria
• Irritabilidad
• Aumento de errores o accidentes

Ayudas diagnósticas

• Antecedentes clínicos:
  • Antecedentes médicos y psiquiátricos
  • Antecedentes del sueño
  • Entrevista al compañero de cama sobre la cantidad y la calidad del sueño
• Examen físico y neurológico (ayuda a determinar las condiciones comórbidas)
• Herramientas de tamizaje de auto reporte (e.g., cuestionario de problemas de sueño)
• Diario de sueño: se mantiene durante 2–4 semanas para evaluar los patrones de sueño
• Polisomnografía:
  • No es necesaria para el diagnóstico
  • Se utiliza para descartar otros trastornos del sueño

Criterios diagnósticos

• Dificultad para iniciar o mantener el sueño
• Despertar antes de lo previsto con dificultad para volver a dormir
• Dificultad de funcionamiento:
  • Deterioro social
  • Deterioro ocupacional
  • Deterioro de la conducta
• Frecuencia de los síntomas del sueño ≥ 3 noches/semana
• Duración de los síntomas del sueño ≥ 3 meses
• Síntomas no debidos a la limitación de las oportunidades de sueño
• Ausencia de cualquier trastorno del sueño comórbido
• Ausencia de cualquier enfermedad médica, condición psiquiátrica o abuso de sustancias que contribuya al trastorno del sueño.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

• Insomnio de corta duración o agudo:
  • Identificar el o los factores de estrés y tratar de resolverlos.
  • Uso de medicamentos:
    • Si el insomnio interfiere con el funcionamiento diurno
    • Temporal
• Insomnio crónico:
  • Mejorar la higiene del sueño:
    • Evitar el alcohol, las bebidas con cafeína y comidas copiosas al menos 4 horas antes de acostarse.
    • Mantener una pauta de ejercicio regular, pero no hacer ejercicio demasiado cerca de la hora de acostarse (3 horas).
    • Evitar las siestas o el sueño diurno.
    • Utilizar la cama solo para dormir/relaciones sexuales (no comer/televisión/celular en la cama).
    • Reduzca la exposición a la luz cerca de la hora de acostarse.
  • Terapia cognitivo-conductual:
    • 1ra línea de tratamiento
    • El objetivo es aumentar la eficiencia del sueño, abordar los pensamientos desadaptativos y promover una rutina estable de horas de sueño y vigilia.
    • Fijar una hora para dormir cada día (i.e., seguir un horario de sueño)
    • Restricción del sueño: reducir el tiempo en la cama al total de horas de sueño
    • Control de estímulos: si está ansioso cuando no puede dormir, debe salir de la cama
    • Higiene del sueño
• Tratar cualquier dolor subyacente, depresión u otras comorbilidades antes del tratamiento intensivo del sueño.

Tratamiento farmacológico

• Agonistas de los receptores de benzodiacepinas hipnóticos:
  • Mecanismo: actúa sobre el receptor GABA sin afinidad específica por los diferentes subtipos de GABA
  • Alto riesgo de tolerancia, abuso y dependencia, así como de trastornos cognitivos relacionados con el uso a largo plazo
  • Ejemplos:
    • Temazepam
    • Clonazepam
    • Triazolam
• Agonistas de los receptores de benzodiacepinas no benzodiacepínicos:
  • Mecanismo:
    • Agonistas de los receptores benzodiacepínicos que actúan sobre el receptor GABA (similar a las benzodiacepinas)
    • Afinidad selectiva (subtipos de la subunidad GABA-A), que reduce los efectos secundarios
  • Menos efectos adversos y potencial de abuso que las benzodiacepinas
  • Ejemplos:
    • Zolpidem
    • Zaleplon
    • Eszopiclona
• Antagonistas duales de los receptores de orexina
  • Mecanismo:
    • El sistema de orexina o hipocretina promueve el despertar o vigilia.
    • Los antagonistas de los receptores de orexina contrarrestan el despertar nocturno mediado por la orexina.
  • Ejemplos: lemborexant, suvorexant
• Agonistas de la melatonina:
  • Mecanismo: La melatonina es una hormona natural asociada al establecimiento del ritmo circadiano y al ciclo de sueño-vigilia.
  • Ejemplos:
    • Melatonina: hormona natural (de venta libre)
    • Ramelteon: agonista altamente selectivo del receptor de melatonina con mayor afinidad y selectividad que la melatonina
• Antagonista de los receptores de histamina:
  • Mecanismo: antagonista del receptor H1 que produce sedación
  • Ejemplo: doxepina
• Antidepresivos con propiedades sedantes:
  • Se desconoce el mecanismo exacto, pero se cree que actúan a través de efectos antihistamínicos y serotoninérgicos
  • Uso distinto al de la ficha técnica
  • Ejemplos:
    • Trazodona
    • Mirtazapina
    • Amitriptilina
    • Doxepina

Diagnóstico Diferencial

• Narcolepsia: trastorno del sueño caracterizado por una excesiva somnolencia diurna y por quedarse dormido a horas inadecuadas. La narcolepsia se asocia a alucinaciones (hipnagógicas e hipnopómpicas, que se producen al quedarse dormido y al despertar, respectivamente) y a cataplexia (pérdida de tono muscular desencadenada por las emociones). Se debe descartar la narcolepsia mediante la anamnesis y el estudio del sueño antes de diagnosticar el insomnio primario.
• Trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia: grupo de condiciones marcadas por patrones recurrentes de interrupción del sueño. Estas afecciones pueden deberse a una alteración del sistema circadiano o a un desajuste entre el ritmo circadiano interno y el ambiente del sueño. El trastorno de retraso de la fase del sueño-vigilia se manifiesta como un retraso en el inicio del sueño y en el despertar. La calidad y la duración del sueño se conservan. En el trastorno de adelanto de la fase de sueño-vigilia, hay un inicio del sueño y un despertar tempranos. El diagnóstico es generalmente clínico. A diferencia de estos trastornos, en el insomnio el paciente tiene dificultades para conciliar el sueño en cualquier momento.
• Hipertiroidismo: causado por un exceso de hormonas tiroideas T3 y T4. Las características clínicas del hipertiroidismo se deben principalmente al aumento de la tasa metabólica del organismo. Los trastornos del sueño son una de las manifestaciones importantes de esta enfermedad. Los estudios básicos de laboratorio (hormona estimulante de la tiroides) deben descartar este trastorno antes de hacer un diagnóstico de insomnio primario
• Trastorno de ansiedad generalizada: preocupaciones múltiples y crónicas que son irracionales e incontrolables. Este trastorno se asocia a fatiga, baja concentración, inquietud, irritabilidad y trastornos del sueño. Otros trastornos de ansiedad (e.g., fobias, trastorno de ansiedad social, TEPT) también pueden provocar alteraciones del sueño. El antecedente completo debe excluir los trastornos de ansiedad antes de hacer un diagnóstico de insomnio primario.