Infecciones por Clamidia

Descripción General

Definición

Las infecciones por clamidia son enfermedades infecciosas causadas por bacterias pertenecientes a la familia Chlamydiaceae.

Epidemiología

• Chlamydia trachomatis:
  • Afecta más comúnmente a los jóvenes adultos (15–22 años).
  • La clamidia es la ITS bacteriana más común en Estados Unidos.
  • 30%–50% de los casos de esterilidad están causados por clamidia.
  • El 90% de los casos de esterilidad por cierre de las trompas de Falopio son consecuencia de infecciones por clamidia.
  • 2%–3% de las mujeres embarazadas están pobladas de C. trachomatis (la tasa de transmisión al bebé es del 50%).
  • Tracoma (clamidia oftálmica):
    • Se produce casi exclusivamente en los países tropicales, en individuos que viven en condiciones higiénicas deficientes.
    • Después de las cataratas, el tracoma es la segunda causa de ceguera en el mundo.
• C. psittaci:
  • Responsable del 1% de los casos de neumonía adquirida dentro de la comunidad
  • Las aves son el principal reservorio.
  • Grupos de riesgo:
    • Propietarios de aves
    • Cuidadores de animales/veterinarios
    • Empleados de tiendas de animales, granjas avícolas y mataderos
  • La transmisión de persona a persona es poco común.
• C. pneumoniae:
  • La distribución por edades es bimodal: 3–6 años y 60–80 años.
  • C. pneumoniae es una causa muy común de infecciones respiratorias en todo el mundo.
  • La prevalencia de la seropositividad es del 50% a los 20 años y 70%–80% a los 60 años.

Transmisión

• C. trachomatis:
  • A través del sexo vaginal, anal u oral o del contacto directo con tejidos infectados, como la conjuntiva
  • De una madre infectada al bebé durante el parto vaginal
  • Serovares A–C: secreciones oculares infecciosas, manos contaminadas, toallas (infección por frotis), moscas
  • Serovares D–K: de transmisión sexual, perinatal
  • Serovares L1–L3: de transmisión sexual, causa del linfogranuloma venéreo
  • El periodo de incubación es de 1 a 3 semanas.
• C. psittaci:
  • El único patógeno humano zoonótico de la familia Chlamydiaceae
  • Procede principalmente de las aves (pollos, patos, palomas, aves exóticas).
  • Infección por contacto directo o inhalación de partículas de polvo o heces
  • Los patógenos son parcialmente infecciosos incluso hasta 4 semanas después de secarse.
  • El periodo de incubación es de 1 a 4 semanas.
• C. pneumoniae:
  • Se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias, partículas aerosolizadas y fómites.
  • El periodo de incubación es de 1 a 4 semanas.
  • C. pneumoniae persiste durante mucho tiempo en el tracto respiratorio superior.
  • Los individuos afectados pueden infectar a otros durante un largo periodo de tiempo.

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Las Chlamydia son bacterias intracelulares obligadas.
• Se clasifican como bacterias gram-negativas pero presentan una tinción de Gram pobre.
• Existen en 2 formas: cuerpos elementales (metabólicamente inactivos) y cuerpos reticulados.
• Los cuerpos elementales invaden la célula huésped mediante endocitosis.
• En el interior de la célula, los cuerpos elementales se convierten en cuerpos reticulares metabólicamente activos.
• Los cuerpos reticulados se replican dentro de la célula huésped por fisión.
• Tras la replicación, los cuerpos reticulados se reorganizan en cuerpos elementales y son liberados de la célula.
• Las agrupaciones de cuerpos reticulados que se replican se conocen como cuerpos de inclusión.
• C. trachomatis tiene múltiples serovares que causan diferentes manifestaciones clínicas.

Infecciones por C. trachomatis

Enfermedad genital (serovares D–K):

• Mujeres:
  • Fiebre
  • Uretritis:
    • Dolor al orinar
    • Orinar con frecuencia
    • Piuria
  • Vaginitis: flujo vaginal anormal
  • Cervicitis/salpingitis:
    • Relaciones sexuales dolorosas
    • Dolor abdominal
  • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):
    • Dolor pélvico crónico
    • Dificultad para quedar embarazada
    • Embarazo ectópico (tubárico)
• Hombres:
  • Sensación de dolor o ardor al orinar
  • Secreción inusual del pene
  • Dolor o inflamación testicular
  • Fiebre
  • Epididimitis
  • Proctitis

Enfermedad del lactante:

• La infección materna puede provocar aborto espontáneo y parto prematuro.
• La transmisión a los lactantes se produce durante el paso por el canal del parto.
• Conjuntivitis (tasa de transmisión del 50% en la infección materna):
  • Suele ocurrir una semana después del nacimiento.
  • Inflamación purulenta, mucopurulenta y hemorrágica de la conjuntiva
  • Edema del párpado
  • Infiltración folicular del párpado interno
  • Ocurre en un ojo y luego en el otro.
  • Generalmente se cura sin consecuencias.
• Neumonía:
  • Taquipnea
  • ↑ Esfuerzo respiratorio
  • Sonidos de esnórquel al respirar
  • Rechazo a los alimentos
  • Cianosis en casos graves
• Complicaciones posinfección:
  • Más común en hombres jóvenes
  • Sigue de una ITS
  • De origen autoinmune
  • Artritis reactiva
  • Tríada de artritis reactiva:
    • Uretritis
    • Conjuntivitis
    • Artritis

Enfermedad ocular (serovares A–C):

• Fase inicial (tracoma activo):
  • Conjuntivitis
  • Enrojecimiento, sensibilidad a la luz, secreción mucopurulenta
• Fase tardía (tracoma cicatricial):
  • Cicatrización conjuntival
  • Las infecciones repetidas provocan cicatrices en los párpados, entropión y, finalmente, daños en la córnea y ceguera.

Linfogranuloma venéreo (serovares L1–L3):

• Infección por C. trachomatis de transmisión sexual de los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos
• Se presenta con ulceración genital y ganglios linfáticos inflamados y dolorosos en la ingle (a menudo unilateral).
• Puede provocar inflamación rectal, fiebre o inflamación de los ganglios linfáticos en otras partes del cuerpo.

Enfermedades respiratorias causadas por C. pneumoniae y C. psittaci

• Las infecciones por C. pneumoniae son frecuentemente asintomáticas, pero pueden presentarse como:
  • Faringitis
  • Sinusitis
  • Bronquitis
  • Neumonía
  • Todos los síntomas de las infecciones por C. psittaci pueden darse también en las infecciones por C. pneumoniae.
• Las infecciones agudas por C. psittaci son más sintomáticas:
  • Neumonía atípica e intersticial
  • Tos seca, persistente y no productiva
  • Manifestaciones extrapulmonares:
    • Fiebre/escalofríos
    • Cefaleas
    • Fotofobia
    • Mialgia
    • Hepatoesplenomegalia: 70% de los pacientes
    • Miocarditis
    • Encefalitis
    • Exantema

Diagnóstico

Antecedentes clínicos:

• Infecciones genitales:
  • Edad joven
  • Actividad sexual con múltiples parejas
  • Síntomas urogenitales
  • Dolor abdominal/pélvico, fiebre
• Tracoma:
  • Contacto con individuos afectados
  • Personas que residen en zonas endémicas
• Enfermedad respiratoria:
  • Exposición a las aves
  • Exposición a personas afectadas

Examen físico:

• Infecciones genitales:
  • Sensibilidad en el abdomen bajo
  • Sensibilidad al movimiento cervical en el examen pélvico
  • Flujo vaginal o peneano
  • Linfadenopatía inguinal, lesiones genitales (linfogranuloma venéreo)
• Tracoma: examen ocular
• Enfermedad respiratoria:
  • Faringitis/sinusitis
  • Sibilancias, crepitaciones, disminución de los ruidos respiratorios

Estudios de laboratorio:

• Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (estándar de oro):
  • Puede utilizarse para diferentes especímenes:
    • Hisopos cervicales o vaginales (mujeres), hisopos uretrales (hombres)
    • Muestras de orina de capturas limpias
    • Hisopos nasofaríngeos, esputo o lavado broncoalveolar
  • Amplificación de secuencias de ADN o ARN bacteriano mediante:
    • PCR
    • Amplificación mediada por transcripción (TMA, por sus siglas en inglés)
    • Amplificación por desplazamiento de la cadena de ADN (SDA, por sus siglas en inglés)
    • Reacción en cadena de la ligasa
  • Muy específica para diferenciar las infecciones clamidiales de las gonocócicas
• Pruebas de serología:
  • Más útiles en infecciones crónicas
  • No se realizan con frecuencia.
• Prueba de antígenos:
  • Inmunoensayo enzimático
  • Requiere hisopos invasivos (cervicales o uretrales).
• Cultivo:
  • La clamidia requiere un cultivo de tejidos para crecer.
  • Difícil: Requiere experiencia, reservada a la investigación.
• Sonda genética:
  • Requiere hisopos invasivos (cervicales o uretrales).
  • Menor sensibilidad que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos
  • Menos costoso que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos

Tratamiento y Complicaciones

Infecciones genitales

Enfoque general:

• El tratamiento es con antibióticos.
• Todos los individuos expuestos deben ser tratados para prevenir complicaciones, independientemente de los síntomas.
• Deben realizarse pruebas para otras ITS.
• Tratamiento de la infección gonocócica concomitante, si es apropiado
• Prueba del VIH, si se desconoce el estado serológico
• Las parejas sexuales deben ser tratadas.
• Abstinencia durante 1 semana tras la finalización del tratamiento
• Repetición de la prueba de infección recurrente 3 meses después del tratamiento
• Reevaluación si los síntomas son persistentes o recurrentes

Antibióticos:

• Infecciones genitales sin complicaciones (cervicitis/uretritis):
  • 1era línea: doxiciclina (7 días) o azitromicina (dosis única)
  • 2da línea: quinolonas durante 7 días
• Proctitis: doxiciclina + dosis única de ceftriaxona
• Epididimitis: ceftriaxona + doxiciclina durante 10 días
• EIP: amplia cobertura con doxiciclina
• Mujeres embarazadas:
  • Azitromicina: dosis única
  • Alternativas: eritromicina o amoxicilina
• Lactantes:
  • Se prefiere la eritromicina oral para la conjuntivitis y la neumonía.
  • Alternativa: azitromicina
  • La profilaxis neonatal de rutina para la conjuntivitis gonocócica no es eficaz contra la clamidia.

Otras infecciones

Tracoma:

• Terapia comunitaria en lugar de tratamiento individual debido a las altas tasas de transmisión
• Tratamiento de primera línea: dosis única de azitromicina oral
• La tetraciclina tópica puede utilizarse si no se dispone de azitromicina oral.

Neumonía:

• Terapia empírica:
  • Antes de que se establezca definitivamente el patógeno
  • Incluye macrólidos, quinolonas y doxiciclina
• Terapia dirigida:
  • Doxiciclina (7–10 días): tratamiento de primera línea para las infecciones por C. psittaci
• Azitromicina (5 días): tratamiento de primera línea para las infecciones por C. pneumoniae

Diagnóstico Diferencial

• Gonorrea: Una ITS causada por Neisseria gonorrhoeae que se presenta con cervicitis, uretritis y proctitis y que frecuentemente coexiste con una infección por clamidia. La gonorrea puede diagnosticarse mediante una prueba de amplificación de ácidos nucleicos o un cultivo. El tratamiento es con antibióticos.
• Herpes: Las infecciones de herpes genital son ITS comunes causadas por el virus del herpes simple 1 y 2. La infección primaria suele comenzar con síntomas prodrómicos seguidos de grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido sobre una base eritematosa. La disuria y la linfadenopatía dolorosa son otras manifestaciones. Las infecciones por herpes permanecen latentes en los ganglios neuronales, lo que permite que se produzcan infecciones recurrentes. El tratamiento es con terapia antiviral.
• Sífilis: Es una infección bacteriana que suele transmitirse por contacto sexual. La sífilis comienza como una llaga indolora en los genitales, el recto o la boca. El modo de transmisión es a través de la piel o del contacto de las mucosas con las llagas. El organismo causante puede permanecer latente en el cuerpo antes de reactivarse en determinados momentos. El tratamiento es con inyección de penicilina. Si no se trata, la sífilis puede dañar los órganos internos y provocar la muerte.
• Verrugas genitales: Una manifestación de la infección por el virus del papiloma humano (VPH), que es común en los adolescentes y se presenta con verrugas en la zona genital. El diagnóstico puede hacerse clínicamente. Las verrugas pueden tratarse mediante extirpación quirúrgica o ablación local. El VPH se ha relacionado con el cáncer de cuello de útero; por lo tanto, la prevención es muy importante.
• Neumonía adquirida en la comunidad: Infección bacteriana o vírica del parénquima pulmonar. La neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por varios organismos y se presenta con síntomas constitucionales y respiratorios similares a la neumonía por clamidia. El diagnóstico suele establecerse mediante cultivos de esputo. Los antibióticos son el pilar de la terapia.