Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Descripción General

Definición

La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso patogénico que se desarrolla cuando un microorganismo (generalmente una bacteria) ingresa al cuerpo a través de la uretra y viaja a la vejiga y/o los riñones.

Epidemiología

Prevalencia:

• Bacteriuria asintomática (bacterias en la orina):
  • 1%–5% de mujeres premenopáusicas no embarazadas
  • 1,5%–9,8% de mujeres embarazadas
  • 2,8%–8,6% de mujeres posmenopáusicas
• Cistitis sin complicaciones:
  • Hasta el 60% de las mujeres pueden tener ≥ 1 ITU en algún momento.
  • Hasta el 10% de las mujeres tienen ≥ 1 ITU cada año.
  • Aproximadamente 2%–5% de las mujeres tienen ITU recurrentes.
  • Más frecuente en mujeres sexualmente activas de 18–24 años
• Hombres:
  • < 0,1% en general
  • ↑ Riesgo si no está circuncidado o en caso de relaciones sexuales con inserción anal

Factores de riesgo

• Mujeres > hombres:
  • La uretra corta predispone a todas las mujeres:
    • Menos distancia para que las bacterias asciendan a la vejiga
    • Menos tiempo para que la micción elimine las bacterias ascendentes en la uretra
  • Generalmente, se necesitan factores de riesgo adicionales para que ocurran infecciones urinarias en los hombres.
• Comorbilidades:
  • Estado inmunocomprometido
  • Diabetes (glucosuria proporciona una fuente de alimento para las bacterias)
  • Antecedente de ITU
• Comportamiento:
  • Mala higiene e incontinencia fecal (↑ colonización genital/periuretral)
  • Relaciones sexuales:
    • Facilita las infecciones bacterianas en las mujeres
    • Las relaciones sexuales de inserción anal pueden provocar infecciones bacterianas en los hombres.
• Anatómicos (causas de estasis/obstrucción urinaria):
  • Válvulas uretrales posteriores → reflujo ureteral → pielonefritis
  • Hiperplasia prostática benigna (HPB)
  • Estenosis uretral
  • Cistocele
  • Vejiga neurógena
  • Nefrolitiasis
• Cuerpo extraño (nido para infección y/o permite la entrada al cuerpo):
  • Sonda de Foley
  • Catéter suprapúbico
  • Férula ureteral
  • Instrumentación urológica (i.e., cistoscopia)
• Medicamentos:
  • Anticolinérgicos (i.e., difenhidramina):
    • Puede causar vaciado incompleto de la vejiga
    • Ancianos principalmente afectados
  • Antibióticos (uso frecuente = ↑ resistencia)

Etiología y Fisiopatología

Escherichia coli

• 75%–95% de todas las ITU son debidas a E. coli uropatógena
• Los factores de virulencia ayudan a la colonización, ascensión e invasión del tracto urinario:
  • Fimbrias tipo 1 (en E. coli sensible a manosa) de bacteria:
    • Se une a las células uroepiteliales (en los residuos de manosa de las glicoproteínas de superficie)
    • Previene que E. coli sea expulsada por la orina
  • Fimbrias P:
    • Proyecciones similares a cabellos que interactúan con las células epiteliales renales
    • Papel importante en la pielonefritis
• La uromodulina (factor de defensa humano), que tiene residuos de manosa, evita que E. coli se una a las células uroepiteliales.

Otras bacterias

Las bacterias que no son E. coli están asociadas con factores de riesgo de resistencia a los medicamentos o en escenarios clínicos específicos.

• Bacterias productoras de ureasa:
  • Asociado con ↑ riesgo de cálculos renales coraliformes
  • Orina alcalina → ↓ solubilidad del fosfato → precipitación de fosfato amónico magnésico (estruvita) → cálculos renales coraliformes
  • Proteus mirabilis y Ureaplasma urealyticum
  • Klebsiella pneumoniae: asociada con infecciones adquiridas en el hospital
  • Staphylococcus saprophyticus: asociado con infecciones urinarias en mujeres después de tener relaciones sexuales
• Enterococos (i.e., Enterococcus faecalis):
  • Puede causar infecciones verdaderas o puede ser un contaminante (i.e. de las heces)
  • Asociado con infecciones adquiridas en el hospital

Hongos y virus

• Hongos:
  • Candida: causa más común de ITU fúngicas
  • Visto en pacientes hospitalizados (↑ riesgo con catéteres permanentes)
  • No se requiere tratamiento (fluconazol o anfotericina) si es asintomático (i.e., sólo colonización)
• Virus:
  • Causa rara (adenovirus, poliomavirus JC/BK)
  • En el contexto de inmunosupresión extrema (i.e., pacientes que se han sometido a un trasplante)
  • La presentación (i.e., cistitis hemorrágica) no es la de una ITU clásica.

Proceso infeccioso

• Invasión inicial a uretritis:
  • Contaminación del área periuretral → colonización de la uretra + migración a la vejiga
  • Desarrollo de uretritis
• Una vez en la vejiga:
  • Colonización → invasión + inflamación de la vejiga → acumulación de fibrinógeno
  • En esta etapa, el paciente presenta cistitis.
• Infiltración de neutrófilos y respuesta inmune:
  • Las bacterias comienzan a multiplicarse → los neutrófilos se infiltran en la vejiga urinaria → reacción inmunitaria sistémica
  • Acompañado de leucocitosis y síntomas y signos sistémicos
• Se forma una biopelícula y la superficie uroepitelial de los uréteres se daña en gran medida por las toxinas y proteasas bacterianas.
• Los organismos bacterianos ascienden a los riñones → pielonefritis

Presentación Clínica

Rasgos característicos

• Disuria + bacteriuria
• Las ITU pueden ser:
  • Sin complicaciones:
    • ITU del tracto urinario inferior
    • Sin síntomas sistémicos asociados
  • Con complicaciones:
    • ITU que se extiende más allá de la vejiga (riñón/tracto urinario superior)
    • Acompañado de síntomas sistémicos (i.e., fiebre, sepsis, estado mental alterado)
• Otras consideraciones:
  • Históricamente, las siguientes situaciones se consideraban ITU con complicaciones automáticamente:
    • ITU en hombres
    • Individuos inmunocomprometidos (incluidos los diabéticos)
    • Anomalías urológicas (i.e., cálculos renales y férulas ureterales)
  • La administración de antibióticos (i.e., la preocupación por la resistencia a los antibióticos debido al uso excesivo) ha cambiado la tendencia:
    • Si el paciente está estable o sin síntomas sistémicos, se trata como paciente ambulatorio.
    • Supervisar a estos pacientes (mencionados anteriormente) con conciencia de su mayor riesgo de infecciones graves.

ITU sin complicaciones

• También conocidas como “ITU simple”, “cistitis simple” o “cistitis sin complicaciones”
• Casi exclusivamente en mujeres (posible, pero raro en hombres)
• ITU del tracto urinario inferior (cistitis):
  • Dolor al orinar (disuria)
  • Sensación de necesidad de orinar inmediatamente (urgencia)
  • Aumento de la frecuencia de orinar (frecuencia)
  • Dolor abdominal suprapúbico
• El paciente tiene:
  • Sin síntomas sistémicos
  • Sin signos de pielonefritis (dolor de costado, sensibilidad en el ángulo costovertebral)
  • Sin síntomas sospechosos de:
    • ETS (uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), secreción uretral/vaginal, dispareunia)
    • Prostatitis (dolor perineal, dolor prostático, secreción uretral)
• Los síntomas pueden ser más imprecisos en ancianos.

ITU con complicaciones

• Pielonefritis:
  • ITU del tracto urinario superior (i.e., riñones)
  • La mayoría son pielonefritis (algunos usan los términos indistintamente)
  • Síntomas característicos:
    • Fiebre, escalofríos, rigores
    • Dolor de costado
    • Sensibilidad en el ángulo costovertebral
  • Los síntomas de la cistitis pueden o no estar presentes.
• Cistitis con complicaciones:
  • Los pacientes a menudo están febriles o muestran sepsis
  • Sin signos de pielonefritis
  • Sin otras fuentes de infección identificadas

Diagnóstico

Diagnóstico

• Antecedentes: factores de riesgo y síntomas característicos
• Prueba: Comprobar la presencia de bacterias en la orina (identificadas con base en análisis de orina y cultivo)
• Categorización: determina estudios y tratamientos adicionales

Análisis de orina

• Orina normal:
  • Estéril (i.e., sin flora normal)
  • Sin leucocitos
• Técnica adecuada de recolección de orina:
  • Área urogenital frecuentemente colonizada → ↑ riesgo de contaminación
  • Minimice el riesgo de contaminación a través de:
    • Limpieza de genitales y uretra antes de la recolección
    • Recolección de orina media (i.e., descartar el volumen inicial de orina)
  • Opción en lactantes y niños pequeños en pañales: cateterización directa de la uretra
• La piuria es un marcador de bacteriuria:
  • Microscopía: ≥ 10 leucocitos/µL → piuria clínicamente significativa
  • Detectable antes de los resultados de tinción de Gram y cultivo:
    • Muy sensible a las ITU
    • Considere diagnósticos alternativos si no hay piuria.
    • Piuria + síntomas característicos → se puede proceder con tratamiento empírico
• Esterasa leucocitaria y nitrito:
  • Esterasa de leucocitos:
    • Enzima liberada por leucocitos
    • Sensible y específico para las ITU
  • Nitrito:
    • Refleja + Enterobacteriaceae (i.e., E. coli), que tiene la enzima bacteriana que convierte los nitratos dietéticos en nitritos
    • Índice de bacteriuria (puede ser negativo si el tiempo de incubación en la vejiga es insuficiente para convertir el nitrato en nitrito)
• Otros marcadores de ITU:
  • Hematuria microscópica:
    • Los eritrocitos ingresan a la orina debido a la inflamación del tejido local
    • Repita el análisis de orina después del tratamiento (para asegurarse de que no haya otras causas graves de hematuria).
    • Causas que no son ITU: tumores de vejiga, glomerulonefritis y cálculos renales
  • Orina alcalina:
    • pH urinario > 7: compatible con bacterias productoras de ureasa
    • No es suficiente por sí solo para hacer el diagnóstico
• Otras consideraciones:
  • Análisis de orina en el punto de atención (i.e., tira reactiva):
    • Realizado en un entorno ambulatorio
    • Puede usarse solo en la cistitis clásica sin complicaciones en mujeres
    • Proporciona información sobre la esterasa leucocitaria y el nitrito
    • No hay información cuantitativa sobre el recuento de leucocitos en la orina
    • Se realiza cuando no hay oportunidad de cultivo de orina
  • Análisis de orina en laboratorio:
    • En entornos ambulatorios o de hospitalización
    • Proporciona información cuantitativa sobre el recuento de leucocitos en la orina
    • El cultivo de orina a menudo es “reflejo” si hay piuria.

Cultivo de orina

• El crecimiento simultáneo de múltiples organismos sugiere contaminación
• Contaminantes comunes:
  • Lactobacilos
  • Enterococos
  • Estreptococos del grupo B
  • Estafilococos coagulasa negativos (distintos de S. saprophyticus)
• Tinción de Gram:
  • Disponible antes de los resultados del cultivo y puede guiar la terapia
  • Identifica posibles contaminantes (i.e., no verdaderas ITU)
• Recuento bacteriano cuantitativo:
  • ≥ 10⁵ unidades formadoras de colonias/mL reflejan bacteriuria en vejiga:
    • Un umbral alto ayuda a diferenciar de la contaminación
    • El cultivo de orina se puede repetir para asegurar que los recuentos bacterianos sean consistentes
  • ≥10² unidades formadoras de colonias/mL: adecuado, si hay síntomas característicos de ITU
• No necesario en cistitis sin complicaciones en mujeres no embarazadas

Categorización

• Categorías consideradas antes de diagnosticar la cistitis sin complicaciones y determinar el estudio posterior:
  • Embarazo:
    • Prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil
    • Requiere evitar los antibióticos teratogénicos
  • Catéteres permanentes (Foley, catéter suprapúbico): considere retirarlos
  • Hombres:
    • En general, las infecciones urinarias son raras
    • A menudo necesita un estudio adicional (i.e., imagenología, consulta de urología) para determinar la posible causa anatómica de la ITU
  • Transplante de riñón:
    • Pueden estar presentes diferentes microorganismos (incluido el virus JC/BK).
    • Considere consultas de nefrología y/o enfermedades infecciosas
  • ITU recurrente:
    • Requiere una revisión exhaustiva de los resultados de cultivos anteriores.
    • Considerar una consulta de enfermedades infecciosas.
  • Características genitourinarias (i.e., flujo vaginal):
    • Descartar ETS (i.e., gonorrea, clamidia)
    • Examen pélvico
• ITU con complicaciones:
  • Pueden requerir ingreso y antibióticos intravenosos
  • Pueden requerir imagenología de diagnóstico (ultrasonido o TC):
    • Obstrucción del tracto urinario (i.e., tumores, HPB)
    • Cálculos renales (nido para infección)
    • Férula ureteral retenida (nido para infección)
    • Absceso perirrenal
• Evaluación de posibles bacterias multirresistentes:
  • Factores de riesgo:
    • Uso reciente de antibióticos
    • Viajes recientes de alto riesgo
    • Bacterias multiresistente previas en cultivo de orina
    • Hospitalización reciente o estancia en un asilo de ancianos
  • Puede requerir diferentes antibióticos y un control más estricto, incluso si se trata de una cistitis sin complicaciones

Tratamiento

Enfoque terapéutico

• Antibióticos:
  • Elegir antibióticos según la sensibilidad del cultivo (si es posible)
  • Minimice el uso de fluoroquinolonas:
    • El espectro es demasiado amplio para ITU sin complicaciones
    • Resistencia emergente a los antibióticos
    • Muchos efectos secundarios (i.e., ruptura del tendón)
• Aliviar la obstrucción, si está presente:
  • Catéter de Foley para la obstrucción de la salida de la vejiga (i.e., HPB)
  • Intervención urológica para nefrolitiasis, obstrucción ureteral o absceso perirrenal
  • Intervención ginecológica para tumores pélvicos
• Reevaluación necesaria:
  • Si una ITU sin complicaciones no mejora después de 48 horas de comenzar con los antibióticos:
    • El paciente en realidad puede tener una ITU con complicaciones.
    • Es posible que se necesiten imágenes adicionales para determinar la obstrucción/absceso.
  • Si se encontró hematuria (no específica para las ITU) en el análisis de orina inicial:
    • Repita el análisis de orina después de completar el tratamiento.
    • No perder de vista el cáncer de vejiga oculto coincidente

Casos Especiales

Las siguientes poblaciones de pacientes pueden requerir un estándar de atención diferente, ya que no se incluyen en las categorías habituales de infecciones urinarias:

Embarazo

• ↑ Riesgo de infecciones urinarias debido a cambios fisiológicos:
  • Estasis urinaria (la progesterona inhibe la contracción de los músculos lisos)
  • Relajación y dilatación del músculo liso ureteral
  • ↑ Presión sobre la vejiga desde el útero
  • Inmunosupresión
• Resultados obstétricos asociados con las ITU:
  • Nacimiento pretérmino
  • Bajo peso al nacer
  • ↑ Mortalidad perinatal
• Bacteriuria asintomática:
  • Aproximadamente ⅓ de los casos progresan a ITU.
  • Detección: aproximadamente entre las 12–16 semanas de gestación
  • Tratar si se encuentra y obtener un cultivo de orina de seguimiento.
• Antibióticos:
  • Amoxicilina–ácido clavulánico, cefalexina, fosfomicina
  • No usar en el 1er trimestre o a término:
    • Trimetoprim–sulfametoxazol
    • Nitrofurantoína
  • Evitar las fluoroquinolonas
• Tratar las ITU con complicaciones (i.e., pielonefritis) de manera agresiva:
  • Debido a la asociación con peores resultados obstétricos
  • Generalmente, requiere hospitalización y antibióticos intravenosos
• Siempre se solicita cultivo de orina posterior al tratamiento para asegurar la erradicación.

Bacteriuria asintomática

• Bacteriuria (≥ 10⁵ unidades formadoras de colonias/mL) sin síntomas característicos de ITU
• A menudo se encuentra incidentalmente y se trata innecesariamente
• Generalmente, no requieren tratamiento, a menos que:
  • Embarazo
  • Trasplante renal reciente
  • Con procedimiento urológico planificado (riesgo de sembrar el torrente sanguíneo)

ITU asociada a catéter

• Caracterizadas por:
  • Bacteriuria (a partir de muestra de orina obtenida a mitad de camino o catéter recién reemplazado)
  • Catéter urinario permanente (o retirado dentro de las 48 horas)
  • Síntomas atribuibles a la infección
• Presentación y consideraciones:
  • Los pacientes a menudo no presentan disuria/urgencia/frecuencia clásica:
    • Síntomas característicos mitigados por catéter urinario
    • Los síntomas sistémicos (fiebre, dolor en el ángulo costovertebral, sepsis) son útiles en el diagnóstico.
  • Todos los catéteres eventualmente se colonizan con bacterias.
  • El tratamiento de la bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados no mejora los resultados.
• Tratamiento:
  • Retiro y reemplazo del catéter
  • Puede requerir cambiar a cateterismo recto intermitente

Transplante de riñón

• Considerar patógenos adicionales debido al sistema inmunológico suprimido
• Presentación:
  • Síntomas clásicos de ITU con organismos comunes (i.e., E. coli)
  • Cistitis hemorrágica (debido al virus BK/JC)
• Asegurarse que los antibióticos no interfieran con los medicamentos para el trasplante

ITU recurrentes

• Caracterizadas por:
  • ≥ 2 ITU en 6 meses o ≥ 3 ITU en 1 año
  • Generalmente, infecciones urinarias sin complicaciones (i.e., cistitis simple)
  • Generalmente, reinfección (más común) y no recaída, incluso si se encuentra el mismo organismo repetidamente
• Factores de riesgo:
  • Anomalías anatómicas urológicas
  • Relaciones sexuales
  • Uso de espermicida
• Evaluar reinfección versus recaída:
  • Reinfección (nueva infección después de un tratamiento adecuado):
    • Cierto, incluso si se vuelve a encontrar el mismo organismo después de 2 semanas de tratamiento
    • Relativamente común para la cistitis sin complicaciones en mujeres
  • Recaída (tratamiento inicial inadecuado):
    • El mismo organismo coloniza dentro de las 2 semanas de tratamiento.
    • Imagenología para detectar problemas anatómicos (especialmente si se acompaña de hematuria, infección por Proteus debido al ↑ riesgo de cálculos de estruvita)
• Tratamiento: igual al utilizado para casos aislados de ITU
• Prevención:
  • Aumentar la ingesta de líquidos por vía oral.
  • Evacuación poscoital
  • Evitar los espermicidas.
  • Minimizar la contaminación fecal limpiando de adelante hacia atrás.
  • Estrógeno tópico en mujeres posmenopáusicas (promueve una flora vaginal saludable)
  • Considerar antibióticos profilácticos (diarios versus poscoitales).

Diagnóstico Diferencial

• Vaginitis: una infección vaginal (vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis) que puede presentarse con disuria. Pueden presentarse signos que no se encuentran en las ITU, como olor, secreción vaginal y prurito. El análisis de orina puede mostrar piuria; sin embargo, la hematuria no estará presente. El tratamiento depende de la etiología (a menudo metronidazol o fluconazol).
• EIP: una infección del útero, las trompas de Falopio y/o los ovarios que puede presentarse con dolor abdominal suprapúbico similar al experimentado en una ITU. Las relaciones sexuales son un factor de riesgo importante, ya que la etiología es una ITS (i.e., gonorrea, clamidia). La EIP tratada inadecuadamente puede causar infertilidad; por lo tanto, el diagnóstico de EIP siempre debe considerarse en una mujer sexualmente activa con ITU. El tratamiento es con antibióticos intravenosos de amplio espectro.
• Prostatitis: infección prostática aguda o crónica que cursa con disuria, dolor perineal y dificultad para vaciar. Dado que la glándula prostática drena en la orina, se puede esperar piuria y un cultivo de orina positivo. Bacterias similares más gonorrea y clamidia causan prostatitis. El examen revela una próstata muy sensible (solo examen suave, para evitar el riesgo de inducir bacteriemia). Los pacientes con prostatitis aguda suelen estar muy enfermos y presentan signos similares a los observados en ITU/pielonefritis complicada. La prostatitis crónica a menudo se confunde con ITU recurrente. El tratamiento es con antibióticos, con cobertura para gonorrea y clamidia, si se sospecha.
• Uretritis: una ETS de la uretra (generalmente gonorrea y/o clamidia) que se presenta con disuria y secreción uretral purulenta. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Gram de la secreción uretral y pruebas de gonorrea y clamidia. El análisis de orina mostrará piuria, pero el cultivo de orina será negativo (“piuria estéril”). Las opciones de tratamiento incluyen ceftriaxona (para la gonorrea) y azitromicina o doxiciclina (para la clamidia). Como la coinfección con clamidia es común, ambas condiciones se tratan simultáneamente incluso si solo se aísla la gonorrea en las pruebas.
• Cistitis intersticial (“síndrome de dolor vesical”): no infecciosa, crónica (> 6 semanas) dolor vesical de etiología desconocida. La cistitis intersticial puede presentarse de manera similar a una ITU; sin embargo, el cultivo de orina será negativo. El tratamiento incluye atención de soporte para el control del dolor y ciertos procedimientos urológicos. En general, la cistitis intersticial es difícil de tratar.