Incontinencia Urinaria

Descripción General

Definición

La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga, lo que lleva a la pérdida involuntaria de orina o la fuga incontrolada de orina, lo que presenta un problema higiénico o social para el individuo y afecta la calidad de vida.

Epidemiología

• Mujeres > hombres
• Prevalencia ↑ con la edad
• Ambos sexos se ven afectados por igual a partir de los 80 años.
• En los Estados Unidos, 20 millones de mujeres y 6 millones de hombres experimentan incontinencia urinaria durante su vida.
• A nivel mundial, aproximadamente el 35% de las personas mayores de 60 años sufren de incontinencia urinaria.
• Hasta el 80% de las mujeres en hogares de ancianos tienen incontinencia urinaria.
• Solo el 25% de las personas afectadas por incontinencia urinaria buscan tratamiento debido al estigma social.

Etiología y factores de riesgo

• Antecedente de múltiples embarazos
• Embarazo actual
• Parto vaginal
• Daño debido a cirugía o traumatismo cerca/sobre la vejiga o el suelo pélvico
• Cirugía de próstata
• Menopausia
• Condiciones que afectan el cerebro o la médula espinal, como:
  • Accidente cerebrovascular
  • Esclerosis múltiple
  • Enfermedad de Parkinson
  • Parálisis cerebral
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal crónica
• Obesidad
• Infecciones del tracto urinario
• Medicamentos:
  • Antipsicóticos y antidepresivos con propiedades anticolinérgicas
  • Agonistas alfa-adrenérgicos
  • Antagonistas alfa
  • Diuréticos
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Hipnóticos sedantes
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
  • Medicamentos contra la enfermedad de Parkinson
• Estreñimiento
• ↑ Ingesta de alcohol o cafeína
• ↑ Edad

Consecuencias de la incontinencia urinaria

• Incremento de:
  • Tasas de depresión y aislamiento social
  • Hospitalizaciones
  • Infecciones del tracto urinario
  • Úlceras por presión
  • Admisión a cuidados residenciales de larga duración
• Disminución de:
  • Productividad del trabajo
  • Salud general
  • Calidad de vida

Fisiopatología

Función normal de la vejiga

• La vejiga tiene 2 funciones principales:
  • Almacenar orina
  • Expulsar la orina
• La función de la vejiga está controlada por:
  • Músculo detrusor → se contrae durante la evacuación
  • Esfínter uretral → se contrae durante el llenado
• La vejiga está inervada por los sistemas nerviosos parasimpático, simpático y voluntario.
• Durante el llenado:
  • Estimulación simpática → relajación del músculo detrusor
  • Contracción del cuello de la vejiga
  • Contracción del esfínter urinario externo (uretral)
• Durante la evacuación:
  • Distensión vesical → activación de mecanorreceptores → señales aferentes al puente de Varolio
  • Inhibición de la estimulación simpática y relajación del cuello de la vejiga
  • Activación parasimpática del detrusor
• ↑ La presión intraabdominal se transmite durante maniobras de Valsalva a la uretra y la vejiga por igual, lo que produce continencia.
• La uretra está sostenida por los músculos del suelo pélvico, que ayudan a cerrar la abertura de la uretra.
• El daño al equilibrio entre el músculo detrusor y el esfínter uretral contribuye a la incontinencia urinaria.

Fisiopatología de la incontinencia

• Incontinencia por estrés:
  • Pérdida de orina debido al esfuerzo
  • Presión intraabdominal > presión del esfínter vesical
  • A menudo se debe a un prolapso que coloca el esfínter fuera del abdomen
• Incontinencia de urgencia: hiperactividad del músculo detrusor
• Incontinencia mixta: patología combinada del músculo detrusor y el esfínter vesical
• Incontinencia por rebosamiento:
  • Una obstrucción de la salida de la vejiga o una contractilidad alterada del detrusor provocan un vaciamiento incompleto de la vejiga.
  • Incapacidad para vaciar la vejiga por completo → retención urinaria → sobredistensión de la vejiga → pérdida continua o frecuente de orina
• Incontinencia funcional:
  • Incapacidad para controlar la micción debido a un impedimento físico o mental que impide que el individuo llegue al inodoro

Presentación Clínica

Enfoque general

Centrar los antecedentes en los síntomas compatibles con la incontinencia según el tipo de circunstancia:

• ↑ Frecuencia diurna de orinar
• Indecisión (dificultad para iniciar la evacuación)
• Urgencia de orinar, pero escape antes de llegar al baño
• Interrupción en las actividades diarias debido a pérdidas de orina
• Fuga de orina postcirugía
• Sensación de humedad en la ropa interior sin sensación de pérdida de orina
• Sensación de evacuación incompleta
• Nocturia
• Enuresis nocturna (pérdida de orina al dormir)
• Para las personas que tienen dificultad para recordar o cuantificar los síntomas:
  • Diario de vejiga:
    • Ingesta de líquidos
    • Frecuencia de evacuación
    • Volumen de orina
    • Número de episodios de incontinencia
  • Prueba de almohadilla:
    • Se le pide al individuo que use una almohadilla
    • El volumen de orina filtrado se verifica por el peso y la cantidad de toallas sanitarias utilizadas por día.

Antecedentes clínicos

• Incontinencia por estrés:
  • Pérdida de orina debido al esfuerzo
  • Cuando cesa el evento que causa el ↑ de presión intraabdominal (e.g., tos), cesan las pequeñas fugas.
  • Asociado con el embarazo, el parto, el estreñimiento y la obesidad
• Incontinencia de urgencia:
  • Necesidad repentina e inesperada de orinar
  • Asociado con:
    • Síndrome de vejiga hiperactiva → la urgencia urinaria ocurre con o sin incontinencia
    • Cistitis
    • Esclerosis múltiple
    • Accidente cerebrovascular
    • Enfermedad de Parkinson
    • Hiperplasia de próstata
• Incontinencia mixta: la fuga involuntaria se asocia con incontinencia de urgencia y de esfuerzo.
• Incontinencia por rebosamiento:
  • Retención urinaria o vaciamiento vesical incompleto
  • Pérdida continua o frecuente de orina
  • Puede resultar de:
    • Cirugía pélvica/abdominal
    • Agrandamiento de la próstata
    • Presión sobre la uretra por un tumor
    • Estenosis uretral
    • Estreñimiento
    • Embarazo
    • Medicamento
    • Deterioro neurológico
• Incontinencia funcional:
  • Factores cognitivos o físicos que impiden la capacidad del individuo para alcanzar o usar el baño
  • Asociado con:
    • Deterioro de la movilidad o destreza
    • Demencia/deterioro cognitivo
    • Confusión
    • Visión disminuida
    • Ambiente deficiente o un cambio en el ambiente (e.g., hospitalización)

Examen físico

• Examen pélvico para verificar:
  • La integridad de los músculos del suelo pélvico
  • Atrofia vaginal
  • Prolapso de órganos pélvicos
  • Tacto vaginal para masas pélvicas/uterinas
• Examen abdominal para palpar masas pélvicas y abdominales
• Examen rectal:
  • Determinar el tamaño y la consistencia de la próstata.
  • Excluya la impactación de heces.
  • Examinar si hay masa rectal.

Diagnóstico

Laboratorio

• Análisis de orina:
  • Para excluir infección del tracto urinario
  • Para excluir la presencia de sangre en la orina
  • Para excluir la presencia patológica de proteínas o células que requieren una evaluación adicional
• Sangre:
  • Creatinina
  • Nitrógeno de urea en sangre
  • Tasa de filtración glomerular estimada

Pruebas clínicas

• Prueba de esfuerzo de la vejiga:
  • Vejiga llena
  • Pedir a la persona que tosa o puje mientras está de pie.
  • Observar cualquier escape de orina.
• Medición de la orina residual postmiccional:
  • Una evaluación de la orina que queda en la vejiga después de la micción (mediante ultrasonido o sonda recta)
  • Anormal: > 150 ml o ⅓ del volumen evitado
• Pruebas urodinámicas miden la presión que puede soportar el músculo de la vejiga/esfínter urinario y el flujo de orina:
  • Cistometría: mide la presión y el volumen de líquido en la vejiga durante el llenado, el almacenamiento y la micción
  • Uroflujometría: mide la tasa de flujo de orina
  • Perfil de presión uretral: prueba la función uretral
  • Presión del punto de fuga: determina la presión vesical o abdominal cuando se produce la fuga

Radiología

• No siempre es necesario
• Ultrasonido pelvico:
  • Para detectar tumores
  • Para detectar nefrolitiasis
  • Para comprobar el volumen de orina antes y después de la micción
• Cistoscopia: se pasa un tubo delgado con una cámara a través de la uretra hasta la vejiga
• TC abdominal: descartar masas/infección (e.g., carcinoma renal, pielonefritis)
• RM espinal: descartar compresión medular, cauda equina y absceso espinal

Tratamiento

El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de varios factores:

• Tipo y gravedad de la incontinencia
• Causa subyacente
• Respuesta al tratamiento
• Edad
• Salud general y estado mental

Estilo de vida/modificaciones de comportamiento

• Tratamiento del estreñimiento
• Control de cafeína
• Control de peso
• Tratamiento de diabetes e hipertensión.
• Eliminar la ingesta de irritantes de la vejiga:
  • Sustitutos del azúcar
  • Frutas cítricas
  • Comida picante
• Cesación de tabaquismo
• Micción cronometrada antes de actividades físicas o extenuantes:
  • Orinar cada 2–4 horas.
  • Orinar antes de realizar actividades físicas o extenuantes
  • No esperar a tener ganas de orinar
• Micción doble: evitar la incontinencia por rebosamiento orinando y luego orinando nuevamente después de unos minutos
• Evitar las maniobras de presión intraabdominal (e.g., levantar objetos pesados)
• Los ejercicios de Kegel:
  • Eficaz en incontinencia por estrés y de urgencia
  • Similar en hombres y mujeres:
    • Contraer los músculos para detener el flujo de orina durante 5 segundos.
    • Relajar los músculos durante los próximos 5 segundos.
  • Se debe hacer un esfuerzo para progresar gradualmente a 10 segundos por contracción.
  • 3 series de repeticiones por día
• Usar almohadillas
• Entrenamiento de la vejiga:
  • El tiempo entre idas al baño se retrasa progresivamente
  • Comenzar con un breve lapso de tiempo y gradualmente ↑.
  • Aumentar el intervalo hasta alcanzar las 2,5–3,5 horas.

Medicamentos

• Estrógeno tópico (en mujeres):
  • Tonifica y rejuvenece los tejidos uretrales y vaginales
  • Uso postmenopáusico
• Bloqueadores alfa (en hombres):
  • Se utiliza en hombres con hiperplasia prostática benigna
  • Relaja los músculos del cuello de la vejiga
• Anticolinérgicos:
  • Alivia la vejiga hiperactiva
  • Ayuda con la incontinencia de urgencia
  • Efectos secundarios comunes:
    • Estreñimiento
    • Boca seca
    • Visión borrosa
    • Somnolencia
  • Puede causar cambios en el estado mental en los ancianos
• Mirabegrón:
  • Se utiliza en la incontinencia de urgencia
  • Activa los receptores adrenérgicos beta-3 causando que la pared de la vejiga se relaje
• Duloxetina:
  • Se utiliza para la incontinencia por estrés
  • Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
  • Actúa principalmente en la médula espinal para ↑ la actividad del nervio pudendo
  • ↑ Presión de cierre del esfínter uretral
• Toxina botulínica tipo A:
  • Se utiliza para la vejiga hiperactiva
  • Una neurotoxina que inhibe la liberación presináptica de acetilcolina
  • ↓ Contractilidad del músculo detrusor
  • Se inyecta directamente en el músculo detrusor de la vejiga cada 6–12 meses
  • Puede provocar parálisis de la vejiga
• Desmopresina:
  • Usado en nicturia
  • Un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética)
  • Riesgo de hiponatremia

Dispositivos médicos

• Inserciones uretrales:
  • Se inserta un dispositivo similar a un tampón en la uretra antes de realizar una actividad física rigurosa para prevenir la incontinencia.
  • Eliminado antes de evacuar
• Pesario:
  • Apoya la uretra
  • Un anillo flexible de silicona que se inserta en la vagina
• Catéteres externos y sistemas colectores:
  • Catéteres de condón o sistemas de drenaje de vaina
  • Preferible a catéteres permanentes y almohadillas
• Pinzas para el pene:
  • Dispositivos de compresión del pene
  • Adecuado para casos leves a moderados para evitar pérdidas de orina
  • Uso a corto plazo
• Catéteres permanentes:
  • Un catéter conecta la vejiga a un sistema colector externo
  • Las infecciones del tracto urinario son una complicación común.
• Catéteres intermitentes:
  • Catéteres de un solo uso para tratar la retención urinaria
  • Los individuos se autocateterizan según sea necesario.
  • Puede provocar irritación e infecciones del tracto urinario (menos que las sondas permanentes)

Terapias

• Terapias de radiofrecuencia:
  • El tejido del tracto urinario inferior se calienta para promover la formación de colágeno y elastina.
  • Resultados de tejido más firme, lo que ayuda en el control de la vejiga
• Estimulador del nervio sacro:
  • El estimulador se inserta debajo de la piel de la nalga; un cable conecta el estimulador al nervio que va desde la médula espinal hasta la vejiga.
  • Programado para enviar una señal eléctrica, que estimula el nervio y ayuda en el control de la vejiga
• Inyecciones de material de carga:
  • El material de relleno sintético se inserta en el tejido que rodea la uretra.
  • ↑ La presión mecánica alrededor de la uretra evita las fugas
  • Principalmente para la incontinencia por estrés
• Estimulación eléctrica:
  • Para la incontinencia por estrés y de urgencia
  • Fortalece los músculos del suelo pélvico
  • Los electrodos se insertan temporalmente en el recto o la vagina para estimular y fortalecer los músculos del piso pélvico.
  • Múltiples tratamientos durante varios meses

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se considera cuando fallan otros métodos de tratamiento.

• Procedimiento de cabestrillo:
  • El material sintético o los tejidos circundantes crean un cabestrillo pélvico debajo de la uretra en el cuello de la vejiga.
  • Principalmente para la incontinencia por estrés
• Cirugía de prolapso:
  • Usado con prolapso de órganos pélvicos
  • Muchas técnicas
  • El tejido de la persona o la malla vaginal se usa para reparar o suspender los órganos pélvicos caídos
  • En la incontinencia mixta se realiza un procedimiento de cabestrillo y corrección del prolapso.
• Esfínter urinario artificial:
  • Se implanta una válvula debajo de la piel y se desinfla un anillo lleno de líquido colocado alrededor del esfínter de la vejiga cuando se presiona.
  • El desinflado permite la evacuación de la orina
  • Cuando está inflado, el esfínter artificial se comporta como un esfínter urinario y previene la incontinencia.