Impétigo

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Cualquier edad puede verse afectada
• Afecta con mayor frecuencia a niños entre 2–5 años
• Se sabe que causa epidemias o brotes en preescolares y escuelas (se propaga fácilmente entre personas con contacto cercano)

Etiología

• El impétigo es una infección bacteriana de la piel causada por:
  • Staphylococcus aureus: causa el 80% de los casos, tanto en forma ampollosa como no ampollosa
  • Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A ): causa aproximadamente el 10% de los casos, solo formas no ampollosas
  • Coinfección por S. aureus y S. pyogenes: ocurre en aproximadamente el 10% de los casos
• 2 formas:
  1. Impétigo primario: infección bacteriana de piel sana e intacta
  2. Impétigo secundario (impetiginización): infección secundaria más común de lesiones cutáneas preexistentes, como sarna, picaduras de insectos, pequeños cortes, eczema, etc.
• Transmisión:
  • Altamente contagioso
  • Propagación por contacto directo con lesiones o con portador nasal
• Factores de riesgo
  • Niños de 2–5 años
  • Traumatismo cutáneo (e.g., abrasión, laceraciones, mordedura o picadura de animal)
  • Mala higiene
  • Afecciones de hacinamiento
  • Clima cálido y húmedo (mayor incidencia en verano)
  • Participación en deportes con contacto piel a piel
  • Diabetes mellitus
  • Desnutrición

Presentación Clínica

Hay 3 variantes de impétigo:

Impétigo no ampolloso

• Más común: aproximadamente el 70% de los casos
• Anteriormente conocido como “impétigo contagioso”
• Comienza como una erupción con pápulas → vesículas rodeadas de eritema → pústulas, que se rompen y supuran exudado (pus y líquido seroso) que se seca → costras pruriginosas de color miel que cicatrizan sin dejar cicatrices
• Las lesiones no son dolorosas y pruriginosas.
• Las lesiones generalmente ocurren alrededor de la boca y la nariz y/o en las manos.

Impétigo ampolloso

• 30% de los casos
• Comienza como una erupción con pápulas → vesículas → ampollas grandes y flácidas , que son pruriginosas y se rompen, supurando un líquido turbio o amarillo (pus) → se seca en costras marrones → puede provocar cicatrices en infecciones graves
• Signo de Nikolsky positivo: desprendimiento de la capa más externa de la piel con un ligero roce o tracción lateral
• Las lesiones suelen aparecer en el tronco
• También puede presentarse con síntomas sistémicos (fatiga, fiebre, debilidad, malestar general)

Ectima

• Raro; incidencia exacta desconocida
• Forma ulcerosa que afecta las capas más profundas de la dermis (también conocida como “impétigo profundo”)
• Comienza como una erupción con pápulas → vesículas → llagas que son dolorosas, eritematosas y llenas de líquido o pus → úlceras del tamaño de una moneda con apariencia de “perforaciones” cubiertas con costras gruesas de color amarillo grisáceo → generalmente producen cicatrices
• Las lesiones suelen aparecer en las extremidades.
• El ectima gangrenoso se asocia con mayor frecuencia por bacteriemia por Pseudomonas, que se observa en pacientes en estado crítico e inmunodeprimidos; las pústulas hemorrágicas evolucionan a úlceras necróticas.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser clínico, basado en la secuencia natural de las lesiones y la presencia de costras color miel en pacientes pediátricos de 2–5 años.

• Por lo general, no se requiere la tinción de Gram ni el cultivo del exudado; solo es necesario en el caso de:
  • Resistencia a la terapia
  • Reaparición
  • Diagnóstico clínico no concluyente
• Imagenologia: se pueden realizar radiografías, imagenología por resonancia magnética (RM) y/o gammagrafía ósea en caso de dolor articular severo para confirmar o descartar artritis séptica u osteomielitis.

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la infección.

• Casos leves a moderados de impétigo no ampolloso:
  • Cremas o ungüentos antibióticos tópicos durante 7 días (e.g., mupirocina, retapamulina)
• Impétigo ampolloso, ectima y casos graves de impétigo no ampolloso:
  • Primera línea: antibióticos orales que incluyen cefalexina y dicloxacilina
  • Si se detectan estreptococos β-hemolíticos, se prefiere la penicilina oral.
• Casos de impétigo por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés):
  • Clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina
  • Nota: Los datos retrospectivos indican que en dosis estándar, los niños < 8 años pueden recibir hasta 5 ciclos de doxiciclina sin evidencia detectable de manchas dentales. Se ha informado sobre la decoloración de los dientes inducida por medicamentos en niños con clases más antiguas de tetraciclinas.

Prevención de la propagación

• Lavado de manos regular
• Cubrimiento de lesiones cutáneas abiertas
• Los niños pueden regresar a la escuela 24 horas después de comenzar el tratamiento con antibióticos

Complicaciones

• Cicatrización o desfiguración
• Glomerulonefritis postestreptocócica
• Escarlatina
• Celulitis
• Artritis séptica
• Síndrome de piel escaldada por estafilococos
• Septicemia o sepsis
• Infección bacteriana superpuesta de lesiones primarias del impétigo

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones también se presentan con ampollas y sirven como diagnóstico diferencial para el impétigo ampolloso:

• Pénfigo vulgar y penfigoide ampolloso: trastornos ampollosos autoinmunes que se presentan con ampollas tensas y ampollas en el caso del penfigoide ampolloso y ampollas flácidas y erosiones de la mucosa en el caso del pénfigo vulgar.
• Quemaduras de segundo grado: lesión tisular provocada por la exposición al calor local y el calentamiento del tejido respectivo. Las quemaduras de segundo grado son superficiales, se limitan a la epidermis y se presentan como hiperemia, lecho húmedo de la herida, sensibilidad intacta y ampollas.
• Varicela: infección primaria por el virus varicela zoster. Ocurre con mayor frecuencia en niños y se presenta como una erupción pruriginosa, con máculas que rápidamente se convierten en pápulas y luego en vesículas.

Las siguientes afecciones son otros tipos de infecciones cutáneas superficiales que se incluyen en los diagnósticos diferenciales del impétigo:

• Erisipela: infección superficial aguda de la dermis superior y que afecta a los ganglios linfáticos. Por lo general, causada por agentes bacterianos como el estreptococo β-hemolítico del grupo A, se presenta como una lesión cutánea bien delimitada con eritema, edema y calor.
• Dermatitis: término general para una erupción cutánea edematosa causada por una reacción alérgica o una infección no bacteriana.
• Candidiasis cutánea: una infección superficial causada por Candida spp. Generalmente asociado con inmunodeficiencia.
• Tiña: infección de la piel causada por dermatofitos. Hay 3 tipos de dermatofitos: Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum.
• Infección viral por herpes simple: una infección viral que se presenta como vesículas eritematosas recurrentes que se convierten en úlceras dolorosas, generalmente adentro o alrededor de la boca (el virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) tipo 1 es más común en este sitio).
• Foliculitis: inflamación localizada en el folículo piloso o en las glándulas sebáceas causada principalmente por S. aureus. Se caracteriza por eritema, pápulas sensibles y/o pústulas en el sitio de los folículos pilosos.