Imagenología del Sistema Urinario

Introducción

Métodos de imagenología

Los métodos radiológicos comunes empleados para evaluar el tracto urinario son:

• Radiografía: riñón, uréteres y vejiga
• Ultrasonido
• TC
• RM

Preparación y orientación

• Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertas medidas preparatorias. Se debe seguir el mismo abordaje sistemático en todo momento.
  • Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todas las imágenes.
  • Obtener información sobre los antecedentes médicos y el examen físico del individuo.
  • Confirmar el estudio y la técnica adecuados para la patología deseada.
  • Compare las imágenes disponibles de la misma área tomadas con el mismo método.
• Determinar la orientación de la imagen:
  • Marcador derecho o izquierdo en la radiografía
  • En Estados Unidos, las proyecciones estándar colocan un marcador (un punto) a la derecha del paciente.
  • Para TC/RM: en la proyección axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si estuviera mirando desde los pies de una persona hacia arriba)

Radiografía

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Obtener una visión general rápida del tracto urinario
    • Riñón: se pueden ver contornos renales que abarcan 3–4 vértebras lumbares
    • Uréter: no es visible, pero se pueden detectar cálculos
    • Vejiga: si está distendida, puede verse
  • Examina las principales áreas “aire, masa, huesos, cálculos”:
    • Detecta aire libre en el abdomen
    • En raras ocasiones, el aire, como se observa en la pielonefritis enfisematosa, se observa como una acumulación moteada de aire en el riñón.
    • En raras ocasiones, se pueden ver masas de tejido blando.
    • Se pueden visualizar lesiones óseas (cambios escleróticos o lesiones líticas).
    • Detecta cálculos radiopacos, pero solo el 40%–60% de los cálculos se detectan radiográficamente.
• Ventajas:
  • Bajo costo
  • Dosis de radiación baja
  • Disponibilidad ubicua
  • Rápida
• Desventajas:
  • Mala resolución de tejidos blandos
  • Exposición a radiación ionizante
  • El individuo debe quedarse quieto para la imagen

Técnica del examen

• Posicionamiento:
  • Rotación:
    • No debe haber rotación.
    • Los pedículos de la columna deben ser simétricos.
  • Visualización:
    • El aire intestinal debe ser completamente radiotransparente.
    • Los planos de grasa peritoneal deben ser visibles lateralmente.
• Posicionamiento para proyecciones específicas:
  • Anteroposterior:
    • El detector está contra la espalda.
    • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del individuo
    • Se puede completar en decúbito supino o erguido
    • La posición vertical es mejor para evaluar la obstrucción intestinal y el aire libre.
  • Decúbito lateral (de lado mientras está acostado):
    • El individuo está en decúbito supino.
    • El detector está contra uno de los lados del paciente.
    • Generalmente, con el lado izquierdo hacia abajo sobre la mesa (permite una mejor visualización del aire libre).
• Penetración: grado en el que la radiación ha atravesado el cuerpo, lo que da como resultado una imagen más oscura o más clara
  • Subpenetración: la película parece más blanca y las características son menos evidentes.
  • Sobrepenetración: la película aparece más oscura y las características son menos evidentes.

Interpretación y evaluación

Como la imagen obtenida contiene múltiples órganos y estructuras (no solo del tracto urinario), se toma un abordaje de adentro hacia afuera (del centro al periférico) para brindar interpretación:

• Observar el patrón del gas intestinal.
• Buscar siluetas de órganos sólidos (hígado, bazo, riñón).
• Buscar planos de grasa normales en la periferia.
• Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre.
• Evaluar los tejidos blandos en busca de calcificaciones anormales (cálculos, masas).
• Mirar las bases pulmonares en busca de evidencia de consolidación, derrame y neumotórax.
• Evaluar estructuras óseas (altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures).
• Una vez que se observa la anomalía, utilice el abordaje de patrón para llegar a diagnósticos diferenciales.

Hallazgos normales

Proyección anteroposterior:

• Gas intestinal:
  • Debe estar presente en el intestino delgado y grueso
  • No debe distender el intestino delgado > 3 cm
  • Debe ser uniforme en todo el abdomen
• Órganos:
  • El hígado es visible debajo del hemidiafragma derecho; debe ser uniforme sin aire libre.
  • El estómago y el colon son visibles con aire en el lumen debajo del hemidiafragma izquierdo.
  • Los contornos renales, si son visibles, deben estar en el cuadrante superior izquierdo y cuadrante superior derecho.
• Planos de grasa: planos de grasa periféricos normales
• Bases pulmonares
  • Deben ser transparentes, con mínimas marcas pulmonares
  • Los ángulos costofrénicos deben ser nítidos.
• Huesos:
  • Los pedículos deben de estar presentes y simétricos bilateralmente.
  • Las alturas de los cuerpos vertebrales deben aumentar gradualmente a medida que se mueven hacia abajo.
  • Apófisis espinosas en la línea media

Ultrasonido

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Cuidados de emergencia:
    • Traumatismo con preocupación por daño renal
    • Preocupación por obstrucción urinaria (e.g., cálculos/piedras)
  • Cuidados de rutina:
    • Signos y síntomas de insuficiencia renal/ERC
    • Tamizaje de pacientes con cálculos renales conocidos
    • Tamizaje de neonatos con anomalías observadas en el ultrasonido prenatal
  • Monitorización: enfermedad congénita conocida con predisposición al carcinoma de células renales
• Ventajas:
  • Bajo costo
  • Sin dosis de radiación
  • Amplia disponibilidad
  • Rápido
• Desventajas:
  • Mala resolución
  • Campo de visión estrecho
  • El individuo debe quedarse quieto para la imagen
  • Dependiente del técnico

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • Individuo:
    • Acceso bilateral al abdomen
    • Se maximiza el contacto entre la piel del individuo y la sonda de ultrasonido
  • Visualización: el riñón debe estar más superficial a la sonda sin otros órganos/intestino entre los riñones y la sonda de ultrasonido.
• Profundidad y ganancia:
  • Determinar el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido
    • Idealmente, todo el riñón se visualiza en la imagen sin exceso de señal abdominal profunda al riñón individual.
    • Menos profundidad → mayor magnificación
  • Ganancia (amplificación de las señales de retorno):
    • Debe ajustarse de manera que se visualice el parénquima renal
    • Demasiada señal conduce a la pérdida de detalles.

Interpretación y evaluación

Reportar sobre:

• Tamaño del riñón:
  • Normales: 10–12 cm
  • La corteza renal debe ser > 6 mm.
• Ecogenicidad:
  • La corteza renal es homogénea y, generalmente, es ligeramente hipoecoica o isoecoica en relación con el hígado.
  • Riñón con más ecogenicidad que el hígado es anormal.
• Posición: los riñones están por debajo del hemidiafragma izquierdo y el hígado.
• Anomalías estructurales asociadas

Hallazgos normales

Ultrasonido renal normal:

• Forma de frijol ovalado
• Separado de la grasa perirrenal ecogénica por una cápsula (una estructura delgada y lineal)
• Parénquima:
  • Hipoecoico
  • Homogéneo
  • La médula renal es hipoecoica (más oscura) en comparación con la corteza renal (y en algunos, la médula se ve como estructuras centrales en forma de cono).
• Hilio renal: hiperecoico
• Uréter:
  • A menudo no se visualiza debido al tejido suprayacente
  • Permeabilidad detectada por Doppler cuando la orina entra en la vejiga
• Vejiga: órgano redondeado anecoico en la pelvis

TC

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Seguimiento de una imagen sospechosa del ultrasonido:
    • Lesiones hipoecoicas/hiperecoicas
    • Preocupación por patología vascular
    • Deformidades del contorno
    • Urolitiasis
    • Hidronefrosis
  • Malignidad:
    • Evaluar la estadificación inicial del carcinoma de células renales
    • Vigilancia de la recurrencia de la enfermedad
    • Trombosis venosa tumoral
  • Traumatismo mayor:
    • Evaluación del parénquima renal
    • Evaluación de hemorragia renal +/– extravasación activa en imágenes tardías
    • Preocupación por una patología sutil que no se ve en el ultrasonido
• Ventajas:
  • Excelente resolución del detalle anatómico
  • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones.
  • La urografía por TC ha reemplazado a la pielografía intravenosa y es una prueba de elección para evaluar la hematuria y el urotelio.
• Desventajas:
  • Alta dosis de radiación
  • El individuo debe quedarse quieto para el examen.
  • Costoso

Técnica de examen

Evaluación con TC estándar:

• El individuo se acuesta en decúbito supino sobre la mesa:
  • La mesa se mueve hacia un tomógrafo, que gira alrededor del individuo.
  • Se le indica al individuo que contenga la respiración y permanezca quieto durante el examen (por unos segundos).
• Los exámenes se pueden realizar con o sin contraste intravenoso u oral:
  • Sin contraste: utilizado en la evaluación de cálculos renales o ureterales
  • Asimismo, los estudios sin contraste sirven como una referencia para evaluar el realce de la lesión (cuando se administra contraste)
  • La sincronización del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología.
  • Estudio con contraste:
    • Fase nefrógena: evalúa los riñones en busca de lesiones
    • Fase excretora: evalúa el sistema colector

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.

• Se revisan los antecedentes y el examen físico.
• Evaluación ideal con ventana/nivel de tejido blando: 400/50
• Comparar con la imagenología reciente disponibles del área de interés
• Oriente la imagen:
  • Las imágenes axiales se ven como si miraran desde los pies del individuo hacia arriba.
  • Sagitales y coronales
• Identifique estructuras anatómicas de referencia.
• Observe la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

• Riñones:
  • Forma de frijol ovalado
  • Localización retroperitoneal, con el riñón derecho ligeramente más bajo que el izquierdo
  • Longitud media: 10–12 cm
  • De tamaño simétrico en general; diferencia de 2 cm sugiere una patología.
  • Homogéneo en estudio sin contraste
  • Dividido en:
    • Polo superior
    • Región interpolar (paralela al hilio)
    • Polo inferior
• Uréteres:
  • Visualizado como una estructura tubular de 2–3 mm procedente de la pelvis renal
  • Rodeado de grasa retroperitoneal
  • Con estudios de contraste, aparecen como estructuras redondas que contienen contraste
• Vejiga:
  • Estructura redondeada en la pelvis
  • Tanto los uréteres como la vejiga se opacifican con los estudios de contraste.

RM

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Evaluación detallada de las lesiones renales
    • Hemangiomas
    • Quistes
    • Carcinoma de células renales
    • Lesiones indeterminadas observadas incidentalmente en ultrasonido y TC
  • Enfermedad vascular (angiografía por RM para aneurismas de la arteria renal)
• Ventajas:
  • Proporciona un mayor nivel de imagenología y detalles de líquidos, realce y tejidos blandos
  • Se puede utilizar para la evaluación de personas embarazadas
  • Utilizado como complemento de la prueba anterior (ultrasonido/TC)
• Desventajas:
  • ↑↑↑ Costo
  • Lleva mucho más tiempo realizarlo que una radiografía de tórax, una TC o un ultrasonido
  • No apto para todas las personas:
    • Los implantes (particularmente de metal) distorsionan la imagen.
    • Requiere que el individuo esté en un espacio ruidoso y cerrado
    • El individuo debe permanecer quieto para obtener imágenes adecuadas.

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • En decúbito supino sobre la mesa
  • La mesa se avanza hacia el escáner.
  • Se le indica al individuo que permanezca quieto durante la exploración.
• Angiografía por RM:
  • Para examinar los vasos sanguíneos
  • Los exámenes se pueden realizar con o sin contraste intravenoso (gadolinio).
  • Los avances han permitido que la medicina cree reconstrucciones de imágenes en 2 y 3 dimensiones.
• Proyecciones:
  • Imágenes ponderadas en T1:
    • Las lesiones con alto contenido de grasa (e.g., angiomiolipoma) se ven brillantes/blancas y los compartimentos llenos de agua se ven oscuros/negros.
    • Las imágenes postcontraste suelen estar ponderadas en T1 debido a las propiedades intrínsecas del gadolinio.
  • Imágenes ponderadas en T2: los compartimentos llenos de agua se ven brillantes/blancos.
  • Imágenes orientadas en “cortes” tridimensionales:
    • Coronal
    • Sagital
    • Axial

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible:

• Revisar los antecedentes y la información del examen físico del individuo.
• Comparar con la imagenología reciente disponible del área de interés.
• Orientar la imagen.
• Identificar estructuras anatómicas de referencia.
• Observar la «continuidad» de las estructuras mientras se desplaza por los cortes de la imagen.

Hallazgos normales

• Aspecto normal de la RM renal/riñón:
  • Estructura en forma de media luna
  • Bordes suaves
  • Señal de corteza homogénea
  • Intensidad:
    • Ponderada en T1: ligeramente menos intensa que el hígado
    • Ponderada en T2: más intensa que el hígado
  • Contraste:
    • Fase arterial: realce heterogéneo
    • Fase venosa: realce homogéneo
    • Similar al patrón de la TC
• Tanto los uréteres como la vejiga se visualizan bien.

Hallazgos Anormales

Nefrolitiasis

• Radiografía: se visualizan cálculos radiopacos (pero algunos cálculos pueden ser radiolúcidos).
• Ultrasonido:
  • Nefrolitiasis:
    • +/– hidronefrosis
    • Focos hiperecoicos (cálculos)
    • +/– sombreado posterior
  • Hidronefrosis:
    • Espacio interconectado lleno de líquido anecoico
    • Espectro de dilatación de los cálices renales
• TC:
  • Método de elección para cálculos renales debido a:
    • Alta sensibilidad y especificidad
    • No se necesita contraste (mejor método: TC sin contraste)
    • Sin preparación del paciente
    • No depende del operador
  • Características:
    • Lesión hiperdensa (cálculo)
    • Hidronefrosis (agrandamiento del sistema colector renal) observado si hay una obstrucción
    • +/– hidrouréter

Pielonefritis

• Infección que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal
• Puede diagnosticarse clínicamente, pero la falta de respuesta en 48–72 horas indica la obtención de imagenología
• Ultrasonido:
  • Residuos en el sistema colector (ecos internos)
  • Áreas reducidas de vascularización cortical
  • Pérdida de la demarcación normal
  • Áreas hipoecoicas focales (edema)
  • Áreas hiperecogénicas (hemorragia)
  • +/– absceso perirrenal (colección líquida hipoecoica o de ecogenicidad mixta)
• TC:
  • Método de elección (imágenes sin contraste seguidas de estudio con contraste)
  • Las características pueden incluir:
    • Riñón aumentado de volumen y edematoso (de apariencia menos densa)
    • Acúmulo de grasa
    • Regiones focales en forma de cuña con realce reducido en comparación con las porciones normales del riñón
    • Absceso perirrenal (tejido blando o atenuación de líquido dentro del espacio perirrenal)

Infarto renal

• Pérdida de tejido renal como resultado de la interrupción del flujo sanguíneo renal
• Las principales causas son el tromboembolismo y la trombosis in situ.
• Ultrasonido:
  • Ausencia de flujo sanguíneo completo o segmentario (Doppler color)
  • El ultrasonido con contraste puede detectar infartos.
  • Área infartada:
    • Hipoecoica
    • Región en forma de cuña o áreas parcheadas de perfusión reducida
    • Bien definida
• TC:
  • La TC sin contraste es la prueba inicial para la presentación del dolor de costado (ya que los cálculos renales son más comunes).
  • Pero los infartos renales se identifican con mayor frecuencia con la TC con contraste:
    • Hallazgo clásico: lesión cuneiforme/defecto de perfusión
    • Hipodenso
    • Bien definido
    • La fase arterial puede mostrar el trombo/émbolo o la disección.
• La RM con gadolinio es una alternativa a la TC.

Quistes renales

• Lesiones llenas de líquido, que pueden ser:
  • Quistes simples: benignos y asintomáticos
  • Quistes complejos:
    • Comparten características de malignidad
    • Pueden requerir imagenología de seguimiento o biopsia/cirugía
• Ultrasonido:
  • Quiste simple:
    • Lesiones anecoicas bien delimitadas
    • Redondo, con márgenes lisos
    • Fuerte eco de la pared posterior (buena transmisión a través de la estructura quística)
    • Pared delgada, sin tabiques ni nódulos
    • Sin características de quiste complejo
  • Quiste complejo:
    • Ecos internos
    • Calcificaciones
    • Pared gruesa
    • Componentes sólidos
• TC:
  • El estudio con contraste es el método de elección en lesiones/quistes renales indeterminados.
  • Quiste simple:
    • Márgenes definidos, con pared lisa y delgada
    • Medición de la densidad del agua (–10 a +30 unidades Hounsfield)
    • Sin realce (después de administrar el contraste), lo que indica una estructura avascular
    • Sin características de quiste complejo
  • Quiste complejo:
    • Tabicación
    • Calcificación
    • Componente sólido
    • Realce (después del contraste) lo que indica vascularidad
    • Paredes gruesas
    • Necrosis
• RM:
  • Se utiliza cuando la TC está contraindicada o si los hallazgos de la TC son ambiguos
  • Quiste simple:
    • Lesión llena de líquido
    • Márgenes definidos
    • Sin realce
    • Sin características de quiste complejo
  • Quiste complejo:
    • Tabicación (puede ser más evidente en la RM que en la TC)
    • Calcificación
    • Componente sólido
    • Realce
    • Paredes gruesas
    • Necrosis

Carcinoma de células renales

• Neoplasia renal primaria más frecuente
• La malignidad se origina en la corteza.
• Ultrasonido (menos sensible que la TC):
  • Capaz de distinguir una estructura quística o un tumor sólido
  • Características:
    • Márgenes mal definidos
    • Típicamente isoecoico (puede ser hipoecoico o hiperecoico)
  • +/– calcificación
• TC:
  • Método de elección (TC multifásica de abdomen y pelvis)
  • Características:
    • Pueden ser masas sólidas o masas quísticas complejas
    • Densidad indeterminada
    • Borde mal definido
    • Realce irregular
    • +/– calcificación
    • +/– necrosis (hipodensa)
    • +/– venas renales y extensión de la vena cava inferior
• RM:
  • Alternativa en casos de alergia al contraste yodado o si el ultrasonido/TC no es concluyente
  • Las características pueden ser:
    • Masas sólidas
    • Masas quísticas complejas
    • Densidad indeterminada
    • Bordes mal definidos
    • Realce irregular
    • +/– calcificación
    • +/– necrosis
    • +/– venas renales y extensión de la vena cava inferior

Otras anomalías renales

• Angiomiolipoma:
  • Tumor renal benigno más frecuente
  • Compuesto de cantidades variables de grasa, vasos sanguíneos y músculo liso
  • Imagenología: TC con y sin contraste
    • La lesión cortical está bien delimitada.
    • + Densidad de grasa intralesional
• Agenesia renal:
  • Defecto renal del desarrollo, que puede ser unilateral o bilateral
  • El diagnóstico prenatal se basa en el ultrasonido, que muestra:
    • Fosa renal vacía
    • Riñón contralateral grande
    • Elongación congénita de la glándula suprarrenal ipsilateral
    • El Doppler color de flujo no mostrará los vasos renales.
• Riñones en herradura:
  • Implica la migración anormal de ambos riñones
  • Fusión de ambos riñones en sus polos inferiores
  • A menudo se encuentra debajo de la arteria mesentérica inferior
  • La presentación suele ser asintomática y la anomalía se detecta con un ultrasonido prenatal.
  • En otros, la imagenología se dirige hacia los síntomas de presentación, que incluyen:
    • Dolor
    • Hematuria
    • Infección del tracto urinario
    • Obstrucción
• Ectopia renal cruzada:
  • El riñón y el uréter cruzan la línea media, llegando al otro lado (al riñón contralateral), con o sin fusión.
  • El riñón contralateral puede estar en su posición normal o en una posición más baja.
  • Más a menudo un hallazgo incidental en el ultrasonido o la TC.
    • Sin riñón en la fosa renal
    • Riñón encontrado en el otro lado, con el otro riñón