Imagenología del Hígado y Vías biliares

Introducción

Métodos de imagenología

• Métodos radiológicos comunes utilizados para evaluar el hígado y las vías biliares:
  • Ultrasonido
  • TC
  • RM
  • Imagenología nuclear
• Para la imagenología hepatobiliar, la radiografía no juega un papel tan importante como lo hace para la imagenología del tórax, las vías urinarias o el sistema esquelético.

Preparación y orientación

Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertas medidas preparatorias. Se debe seguir el mismo enfoque sistemático en todo momento.

• Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todas las imágenes.
• Obtener información sobre los antecedentes médicos y el examen físico del paciente.
• Confirmar el estudio y la técnica adecuada para la patología deseada.
• Comparar cualquier imagen disponible de la misma área tomada con el mismo método.
• Determinar la orientación de la imagen:
  • En Estados Unidos, las vistas de examen estándar colocan un marcador (punto) a la derecha del paciente.
  • Para TC/RM: en la vista axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si estuviera mirando desde los pies hacia arriba)
• Se recomienda el ayuno antes de realizar ultrasonidos, TC y RM abdominales.

Ultrasonido

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Cuidados de emergencia:
    • Traumatismo con preocupación por lesión hepatobiliar
    • Preocupación por obstrucción biliar
    • Preocupación por absceso hepático
    • Evaluación por colecistitis
  • Cuidados de rutina:
    • Signos y síntomas de insuficiencia hepática/enfermedad hepática crónica
    • Evaluación de la esteatosis hepática
    • Tamizaje de neonatos con anomalías detectadas en el ultrasonido prenatal (atresia biliar)
  • Monitorización: cirrosis conocida para evaluar el carcinoma hepatocelular
• Ventajas:
  • Bajo costo
  • Sin dosis de radiación
  • Disponibilidad generalizada
  • Rápida
• Desventajas:
  • Mala resolución
  • Campo de visión reducido
  • El individuo debe quedarse quieto para el procedimiento.
  • Dependiente del técnico

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • Individual:
    • Acceso al cuadrante superior derecho del abdomen
    • Maximizar el contacto entre la piel del individuo y la sonda de ultrasonido
  • Visualización: el hígado debe estar más superficial a la sonda, sin otros órganos/intestino entre él y la sonda de ultrasonido.
• Profundidad y ganancia:
  • Determinar el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido
  • La ganancia (amplificación de señales) se ajusta para que el parénquima se visualice sin saturar demasiado la señal.

Interpretación y evaluación

El reporte incluye:

• Tamaño
  • Hígado:
    • La extensión normal del hígado generalmente es < 16 cm en la línea medioclavicular (puede variar según el sexo y el tamaño corporal).
    • La variante anatómica incluye un lóbulo de Riedel, un proceso papilar del lóbulo caudado y lóbulos hepáticos accesorios.
  • Vesícula biliar:
    • Dimensión transversal: 4 cm
    • La longitud es más variable: generalmente ≤ 10 cm
    • El espesor de la pared debe ser ≤ 3 mm.
• Ecogenicidad:
  • Parénquima hepático:
    • Homogéneo en ecotextura
    • Generalmente, isoecoico (brillo igual) o levemente hiperecoico (más brillante o blanco en la pantalla) en comparación con el riñón derecho
  • La vesícula biliar es anecoica (negra en la pantalla).
• Posición:
  • Hígado: inferior al hemidiafragma derecho
  • Vesícula biliar: se encuentra en la fosa de la vesícula biliar (debajo del lóbulo derecho del hígado)
• Anomalías encontradas

Hallazgos normales

• Hígado:
  • El tamaño normal del hígado es < 16 cm en la línea medioclavicular.
  • Anatomía variante como el lóbulo de Riedel (alargamiento congénito del lóbulo hepático derecho):
    • Puede dar una impresión de hepatomegalia
    • La imagenología transversal (e.g., TC) pueden confirmar la anatomía benigna.
• Vesícula biliar:
  • Dimensión (4 cm de diámetro) y espesor de pared (≤ 3 mm)
  • Anecoica
  • Pared delgada y homogénea
  • Sin cálculos ni barro
• Los conductos biliares son tubos delgados (no más grandes que las venas porta intrahepáticas asociadas o las arterias hepáticas).
  • A medida que los conductos se extienden desde el hígado (hasta el esfínter de Oddi), aumenta el calibre.
  • Conductos extrahepáticos: el conducto hepático común y el conducto cístico (desde la vesícula biliar) forman el conducto biliar común.
  • El conducto biliar común debe tener < 6 mm de diámetro en personas de 60 años o menos.
    • Se agrega 1 mm por cada década después de los 60 años (e.g., 7 mm para los 70, 8 mm para los 80).
    • El estado postcolecistectomía puede causar agrandamiento del conducto biliar común, lo que se denomina «efecto de reservorio».

TC

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Seguimiento de ultrasonidos sospechosos:
    • Lesiones hipoecoicas/hiperecoicas
    • Preocupación por patología vascular
    • Deformidades del contorno
    • Dilatación del conducto biliar
    • Colección de fluidos
  • Malignidad:
    • Evaluar la estadificación inicial del carcinoma hepatocelular
    • Vigilancia de la recurrencia de la enfermedad
    • Trombosis venosa tumoral
  • Traumatismo mayor:
    • Evaluación del parénquima hepático
    • Evaluación de hemorragia hepática +/– extravasación activa en imágenes tardías
    • Preocupación por una patología sutil que no se observa en el ultrasonido
• Ventajas:
  • Excelente resolución con detalle anatómico
  • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones.
• Desventajas:
  • Implica dosis altas de radiación
  • El individuo debe quedarse quieto para el examen.
  • Es costoso

Técnica de examen

• TC simple:
  • El individuo se acuesta en decúbito supino sobre la mesa.
  • La mesa se mueve hacia el tomógrafo, que gira alrededor del individuo.
  • Se le indica al individuo que contenga la respiración y permanezca quieto durante la exploración (durante unos segundos)
  • El estudio se pueden realizar con o sin contraste intravenoso u oral.
  • El momento de la inyección del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología:
    • La TC con medio de contraste intravenoso se realiza inicialmente en la fase venosa portal.
    • Se obtiene otro conjunto de imágenes en un momento posterior para evaluar la extravasación activa.

Interpretación y evaluación

• La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible
• Revisar los antecedentes del individuo y los hallazgos del examen físico.
• Evaluación ideal con ventana/nivel de tejido blando
• Comparar con una imagen reciente disponible del área de interés.
• Orientar la imagen:
  • Las imágenes axiales se observan como si se miraran desde los pies hacia arriba.
  • Sagitales y coronales
• Identificar estructuras anatómicas de referencia
• Observe la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

• Hígado normal:
  • Ubicación en el cuadrante superior derecho
  • < 16 cm en dimensión craneocaudal en la línea medioclavicular
  • Dividido en lóbulos hepáticos derecho e izquierdo por la fosa de la vesícula biliar
  • Atenuación: 50–75 unidades Hounsfield (UH) en la TC sin contraste
• Vesícula biliar normal:
  • ≤ 4 cm de diámetro
  • Espesor de pared ≤ 3 mm
• Los conductos intrahepáticos son muy pequeños y se visualizan débilmente en los estudios con contraste.
• El conducto biliar común debe tener < 6 mm de diámetro en pacientes de 60 años o menos.
  • Al igual que en los ultrasonidos, se observa un aumento del diámetro con el aumento de la edad.
  • El estado postcolecistectomía puede causar agrandamiento de los conductos biliares extrahepáticos.

RM

Descripción general

• Indicaciones médicas:
  • Evaluación detallada de las lesiones hepáticas
    • Hemangiomas
    • Quistes
    • Carcinoma hepatocelular
    • Metástasis
    • Lesiones indeterminadas observadas incidentalmente en el ultrasonido y la TC
• Ventajas:
  • Proporciona imagenología de mayor nivel y mejor detalle de fluidos, realce y tejidos blandos
  • Se puede utilizar para la evaluación de personas embarazadas
  • Utilizado como complemento de una prueba anterior (ultrasonido o TC)
• Desventajas:
  • ↑↑↑ Costo
  • Lleva mucho más tiempo realizarlo que una TC o un ultrasonido
  • No apto para todas las personas:
    • Los implantes (particularmente de metal) distorsionan la imagen.
    • Requiere que el individuo esté en un espacio cerrado y ruidoso
    • El individuo debe permanecer quieto para obtener la imagenología adecuada.

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • En decúbito supino sobre la mesa
  • La mesa avanza hacia el escáner.
  • El individuo debe permanecer quieto durante el escaneo.
• Vistas:
  • Imágenes ponderadas en T1:
    • Las lesiones con alto contenido de grasa (e.g., lipoma) se observan brillantes/blancas y los compartimentos llenos de agua se observan oscuros/negros.
    • Las imágenes postcontraste suelen estar ponderadas en T1 debido a las propiedades intrínsecas del gadolinio.
  • Imágenes ponderadas en T2: los compartimentos llenos de agua se observan brillantes/blancos.
  • Imágenes orientadas en “cortes” tridimensionales:
    • Coronal
    • Sagital
    • Axial

Interpretación y evaluación

• La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.
• Revisar los antecedentes y los hallazgos del examen físico.
• Comparar con la imagenología reciente disponible del área de interés.
• Orientar la imagen.
• Identificar estructuras anatómicas de referencia
• Observar la continuidad de las estructuras mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

• Aspecto normal de la RM del hígado
  • Ubicación en el cuadrante superior derecho
  • Bordes suaves
  • Señal parenquimatosa homogénea
  • Intensidad ponderada en T1:
    • Isointensa a los músculos paraespinales
    • Ligeramente más intensa que el bazo y el riñón
  • Intensidad ponderada en T2:
    • Menos intensa que el riñón
    • Los quistes hepáticos, los hamartomas biliares, los abscesos y los hemangiomas son brillantes (en comparación con el hígado).
  • Contraste:
    • Fase arterial: realce heterogéneo
    • Fase venosa: realce homogéneo del hígado
    • La fase tardía proporciona información sobre el lavado de la lesión o el realce tardío.
    • Similar al patrón de la TC
  • La intensidad de la señal del parénquima hepático normal es la misma en la imagenología de fase y fuera de fase.
• Vías biliares:
  • Los conductos intrahepáticos son muy pequeños y se visualizan débilmente en los estudios con contraste.
  • Conducto biliar común: < 6 mm generalmente, pero afectado por la edad y la colecistectomía previa
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética
  • Se utiliza para aquellos con sospecha de enfermedad pancreaticobiliar y con afecciones que impiden la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
  • Imágenes muy ponderadas en T2 (el líquido pancreático y biliar son brillantes)
  • Un cálculo o masa produciría un vacío de señal.

Imagenología Nuclear

Descripción general

La medicina nuclear se diferencia del resto de la radiología porque es imagenología funcional, más que estructural.

• Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (o colescintigrafía):
  • Estudio de la vesícula biliar
  • El radiofármaco normalmente es absorbido por el hígado y excretado a través del sistema biliar en forma de bilis.
• Indicaciones:
  • Colecistitis aguda con hallazgos ambiguos en el ultrasonido
  • Atresia biliar
  • Fuga biliar
  • Discinesia biliar (se administra colecistoquinina y se calcula la fracción de eyección de la vesícula biliar)
• Contraindicación: alergia al radiotrazador (puede causar anafilaxia)

Técnica de examen

• El individuo se acuesta en decúbito supino sobre una mesa.
• Uso de radiofármacos:
  • Isótopos producidos artificialmente unidos a productos farmacéuticos (radioisótopo + molécula orgánica)
  • Administrados intravenosamente
  • La molécula orgánica permite que los isótopos se concentren dentro del hígado y las vías biliares (siguiendo el camino de la bilis).
  • El radioisótopo emite radiación ionizante detectable (rayos de alta energía) cuando se desintegra, y esto se ve en la imagenología.
• La máquina está equipada con una cámara gamma que detecta la radiación, formando una imagen.
  • Las imágenes se obtienen en diferentes momentos.
  • Se revisan las señales de diferentes áreas del tracto biliar (e.g., la vesícula biliar, el conducto biliar común y el duodeno).

Hallazgos normales

• Conducto cístico permeable: el rastreador entrará en la vesícula biliar, haciendo que la vesícula biliar sea visible.
• Conducto biliar común y ampolla permeables:
  • La visualización de contraste observada en el conducto biliar común, la vesícula biliar y el intestino delgado se produce en un plazo de 30–60 minutos
  • Se pueden obtener imágenes tardías (3–4 horas) o se puede aumentar con morfina si no se visualiza la vesícula biliar.
  • Si no se observa la vesícula biliar en las imágenes tardías, los resultados son compatibles con colecistitis aguda.

Resultados diferentes

Hallazgos Anormales

Esteatosis hepática

• Ultrasonido:
  • Aumento de la ecogenicidad parenquimatosa
  • Provoca pérdida de visualización de las tríadas portales
  • La esteatosis grave provoca atenuación del haz de sonido, lo que oscurecerá la visualización de las porciones profundas del hígado.
• TC:
  • Disminución de la atenuación del parénquima hepático por infiltración grasa (esteatosis):
    • Definido como un valor de unidad Hounsfield (UH) de 10 por debajo que la del bazo en exámenes sin contraste
    • Un valor relativo < 40 UH también es aceptable en exámenes sin contraste
  • Puede producir la apariencia de vasos hiperdensos dentro del hígado en exámenes sin contraste
  • Puede oscurecer lesiones que normalmente son hipodensas en comparación con el hígado de fondo
• RM: la infiltración grasa del hígado conduce a la pérdida de señal en la imagenología fuera de fase en relación con la imagenología de fase.

Colecistitis y colelitiasis

• Ultrasonido:
  • Hallazgos más sensibles:
    • Colelitiasis
    • Distensión de la vesícula biliar
    • Signo de Murphy positivo
  • Otros hallazgos:
    • Líquido pericolecístico (signo de la doble pared)
    • Engrosamiento de pared > 3 mm
  • La colecistitis enfisematosa produce múltiples focos de aire interno, que oscurecen los detalles subyacentes debido a las sombras.
• TC:
  • Colelitiasis: los cálculos pueden ser invisibles en la TC porque hay poca diferencia de densidad entre la bilis y los cálculos.
  • Los cálculos dentro del conducto biliar son compatibles con coledocolitiasis.
  • Colecistitis: distensión de la vesícula biliar y engrosamiento de la pared con cambios inflamatorios pericolequísticos
• RM: mayor sensibilidad para detectar coledocolitiasis como defectos de llenado en la imagenología muy ponderadas T2
• Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar: vesícula biliar no observada en imágenes tardías

Cirrosis

• Ultrasonido:
  • Contorno hepático nodular
  • Mayor ecogenicidad
  • Atrofia del lóbulo hepático derecho con hipertrofia del lóbulo caudado
  • En la enfermedad avanzada, se observa un hígado encogido.
  • Asociado a hipertensión portal:
    • Venas colaterales
    • Aumento del diámetro de la vena porta
    • Disminución del flujo en la circulación portal (detectada por imagenología Doppler)
  • El ultrasonido también se utiliza para estimar la rigidez del hígado (fibrosis hepática): elastografía
• TC (no se usa de forma rutinaria para evaluar la cirrosis):
  • Atrofia del lóbulo hepático derecho, hipertrofia del lóbulo caudado
  • Contorno hepático nodular
  • Signos de hipertensión portal:
    • Vena porta dilatada
    • Várices
    • Ascitis
    • Esplenomegalia
• RM:
  • Papel poco claro en el diagnóstico de la cirrosis (la información también se puede obtener de otras modalidades de imagenología)
    • Puede ayudar en casos de sobrecarga de hierro (estimación de la concentración de hierro hepático)
    • La angiografía por RM también es más sensible para la trombosis de la vena porta, una complicación de la cirrosis.
    • La elastografía por RM también se utiliza para medir la fibrosis hepática.

Carcinoma hepatocelular

• Ultrasonido:
  • Cualquier lesión en un individuo con cirrosis es sospechosa.
  • Puede ser hiperecoica o hipoecoica con un halo de edema circundante
• TC:
  • La lesión realzada en un individuo con cirrosis es sospechosa de carcinoma hepatocelular.
  • Muestra realce arterial con lavado rápido
• RM:
  • Muestra realce arterial con lavado rápido
  • Realce del borde en imágenes tardías postcontraste que causan una apariencia de cápsula

Absceso

• Ultrasonido:
  • El absceso piógeno tiene apariencias variables, que van desde lesiones hipoecoicas a hiperecoicas.
  • Se pueden visualizar ecos internos (de restos y/o tabicaciones).
• TC (con contraste):
  • Lesión redonda bien definida, pero los abscesos complejos pueden tener bordes irregulares
  • Hipoatenuación central
• RM:
  • Imagenología ponderada en T1: baja intensidad de señal central
  • Imagenología ponderada en T2: alta intensidad de señal

Hemangioma

• Ultrasonido:
  • Sin contraste: foco homogéneo hiperecogénico que está bien definido en relación con el hígado de fondo
  • Contraste: en la fase arterial hay realce nodular periférico.
  • El Doppler puede mostrar el flujo de sangre dentro del hemangioma.
  • Puede oscurecerse en la esteatosis
• TC:
  • Fase temprana: realce nodular periférico
  • Fase tardía: “relleno” o patrón centrípeto
• RM:
  • Masa homogénea bien delimitada
  • Lesión hipointensa en imágenes ponderadas en T1
  • Alta intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2
  • Con contraste: realce nodular periférico, con progresión centrípeta

Otras lesiones hepáticas benignas

• Hiperplasia nodular focal:
  • Ultrasonido:
    • Sin contraste: masa isoecoica
    • Con contraste: realce sostenido en fase arterial, con arterias centrales vistas con patrón en rueda de carreta en la fase arterial (centrífugo)
  • TC:
    • Precontraste: isodensa
    • Con contraste: lesión hiperdensa homogénea en fase arterial, volviéndose isodensa (como el parénquima hepático) en fase venosa
    • La cicatriz central se vuelve hiperdensa en la imagenología tardía.
  • RM:
    • Máxima precisión diagnóstica
    • Precontraste: isointensa en imágenes ponderadas en T1; ligeramente hiperintensa en imágenes ponderadas en T2
    • Con contraste: masa temprana con realce homogéneo (fase arterial), convirtiéndose en una masa isointensa (fase tardía)
    • Realce de la cicatriz central observado en la fase tardía.
  • Medicina nuclear (exploración con coloide de azufre y tecnecio-99m):
    • Aumento de la captación de azufre coloidal (actividad de las células de Kupffer) se ve en 60%–70% de los casos.
    • Ayuda en la diferenciación del adenoma (que no tiene actividad de células de Kupffer)
• Adenoma hepático:
  • Ultrasonido:
    • Sin contraste: masa heterogénea inespecífica
    • Con contraste: hiperrealce rápido de la periferia al centro (centrípeto)
  • TC:
    • Sin contraste: lesión isodensa
    • Con contraste: puede tener realce periférico (fase arterial), luego tendrá flujo centrípeto (fase venosa portal)
    • Si hay áreas de hemorragia, necrosis y calcificación, el adenoma parece heterogéneo.
  • RM con contraste:
    • Superior a otros métodos para el diagnóstico del carcinoma hepatocelular
    • Fase arterial: lesión bien delimitada y realzada (heterogénea por hemorragia, necrosis, esteatosis)
    • El patrón en fases posteriores se correlaciona con subtipos moleculares en la mayoría de los casos.
  • Por lo general, no mostrará captación en la exploración de medicina nuclear con coloide de azufre y tecnecio-99m