Imagenología del Corazón y Grandes Vasos

Radiografía de Tórax

Descripción general

• Radiografía de tórax: imagenología más común para evaluar el corazón y los grandes vasos; por lo general, el estudio inicial antes de utilizar herramientas de diagnóstico más costosas:
  • Las sombras que forman la silueta cardíaca permiten evaluar el tamaño y la forma del corazón y los vasos principales.
  • Los hallazgos del parénquima pulmonar también brindan información sobre patologías pulmonares secundarias a anomalías cardíacas (e.g., edema pulmonar).
  • También se utiliza en la evaluación del mediastino.
• Posicionamiento para vistas específicas:
  • Posteroanterior:
    • El detector está contra el tórax anterior.
    • Haces de rayos X en dirección posterior → anterior a través del paciente
  • Anteroposterior:
    • El detector está contra la espalda.
    • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del paciente
  • Lateral (de lado):
    • El paciente está de pie.
    • El detector está contra el lado izquierdo o derecho.
  • Decúbito lateral (de lado mientras está acostado):
    • El paciente está en supino.
    • El detector está contra el costado.
    • Por lo general, el lado izquierdo hacia abajo en la mesa.
• Penetración: grado en el que la radiación ha atravesado el cuerpo, lo que da como resultado una imagen más oscura o más clara.
  • Buena penetración:
    • Las costillas son apenas visibles detrás del corazón.
    • Las marcas vasculares no son prominentes pero son claras.
  • Subpenetración: la película aparece más blanca y las características son menos evidentes.
  • Sobrepenetración: la película aparece más oscura y las características son menos evidentes.

Anatomía

Las siguientes estructuras deben identificarse y evaluarse en busca de anomalías de tamaño o forma:

• Proyección posteroanterior:
  • Estructuras:
    • Tráquea: debe estar en la línea media
    • Vena cava superior
    • Aorta ascendente y descendente (arco aórtico)
    • Hilio pulmonar (derecho e izquierdo)
    • Arteria pulmonar
    • Aurícula derecha (borde derecho del corazón)
    • Ventrículo izquierdo (borde izquierdo del corazón)
  • Para identificar fácilmente las estructuras en el borde izquierdo en un orden cefalocaudal, recuerde:
    • 1ra protuberancia: aorta
    • 2da protuberancia: arteria pulmonar
    • 3ra protuberancia (la más grande): ventrículo izquierdo
• Proyección lateral:
  • Espacio retroesternal
  • Ventrículo derecho
  • Hemidiafragma derecho
  • Arco aórtico
  • Hilio pulmonar
  • Ventrículo izquierdo
  • Hemidiafragma izquierdo
  • Espacio cardíaco posterior

Corazón

• En una radiografía de tórax simple, se evalúa rápidamente el tamaño del corazón calculando el índice cardiotorácico: el porcentaje del diámetro del tórax ocupado por el corazón.
  • Un índice cardíaco normal es <50%.
  • Sin embargo, esto solamente es confiable en una proyección posteroanterior tomada de pie.
• Un corazón agrandado puede deberse a:
  • Cardiomegalia
  • Derrame pericárdico (corazón en botella de agua): los derrames pericárdicos deben ser ≥ 250 mL para que sean detectables en una radiografía de tórax.
  • Enfermedad valvular
  • Cardiopatía congénita
  • Masas

Grandes vasos

• En las proyecciones posteroanterior y anteroposterior, los grandes vasos pueden identificarse a ambos lados de la sombra mediastínica.
  • Margen mediastínico derecho (cefalocaudal):
    • Vena cava superior
    • Arteria pulmonar derecha coincidente con el hilio pulmonar derecho
  • Margen mediastínico izquierdo (cefalocaudal):
    • Aorta
    • Arteria pulmonar izquierda coincidente con el hilio pulmonar izquierdo
• En una proyección lateral, solo se puede distinguir la sombra de la aorta.

Ecocardiografía

Descripción general

• Los principios del ultrasonido se utilizan en ecocardiografía para producir imágenes anatómicas del corazón y los grandes vasos.
• Indicaciones habituales:
  • Evaluación de la función ventricular
  • Cardiomiopatía
  • Cardiopatía congénita
  • Enfermedad cardíaca valvular
  • Derrame pericárdico
  • Masas cardiacas
  • Enfermedad aórtica proximal
• Asimismo, la ecocardiografía es una herramienta fundamental para evaluar la función dinámica del corazón en las pruebas de esfuerzo (ecocardiografía de esfuerzo o de esfuerzo con dobutamina).

Evaluación del corazón y grandes vasos

• Ecocardiografía transtorácica:
  • Más común; no invasivo
  • Utiliza un transductor de mano colocado en el tórax para escanear el corazón
  • Proporciona al médico la capacidad de evaluar rápidamente el corazón, especialmente en situaciones potencialmente mortales.
  • Permite la distinción rápida entre causas de enfermedad cardíaca (e.g. derrame pericárdico) y extracardíaca (e.g., tromboembolismo pulmonar)
• Ecocardiografía transesofágica:
  • Mejoría de la calidad de imagen (especialmente estructuras cardíacas posteriores) debido a la proximidad del esófago al corazón
  • Debido a la naturaleza invasiva de la ecocardiografía transesofágica, la ecocardiografía transtorácica a menudo precede a la ecocardiografía transesofágica.
  • Usada comúnmente en:
    • Evaluación de una fuente cardíaca de émbolos
    • Valoración valvular en casos de endocarditis
    • Determinación de trombos de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular
• Modalidades:
  • Bidimensional: al someterse a procesos complejos (e.g., filtrado, amplificación de la señal), la señal recibida forma una imagen cardíaca que se muestra en el monitor.
  • Modo M:
    • M = movimiento
    • El movimiento de las estructuras se visualiza gráficamente a lo largo del tiempo dirigiendo un haz lineal de ultrasonido a una sola estructura.
  • Doppler:
    • Proporciona información sobre el flujo sanguíneo (hemodinámica)
    • Especialmente útil en la evaluación de la función valvular y cardíaca, así como en la evaluación de cortocircuitos intracardíacos.
• Interpretación incluye:
  • Motivo del estudio
  • Calidad de imagen
  • Frecuencia y ritmo
  • Tamaño de las cámaras
  • Hipertrofia
  • Función ventricular derecha
  • Función sistólica del ventrículo izquierdo:
    • Fracción de eyección = (volumen sistólico [volumen diastólico final – volumen sistólico final]/volumen diastólico final) × 100
    • Movimiento de la pared
  • Función diastólica del ventrículo izquierdo
  • Válvulas
  • Masas o trombos
  • Defecto del tabique auricular o ventricular
  • Pericardio
  • Otros hallazgos pueden incluir aneurismas, derrame pleural y hallazgos incidentales.

Escaneo Cardíaco

Descripción general

• Escaneo cardíaco:
  • También se llama gammagrafía cardíaca o imagenología de perfusión miocárdica
  • Detecta variación en el flujo sanguíneo y extracción de radiotrazadores por el miocardio
  • Materiales:
    • Isótopos: tecnecio-99m, talio-201
    • Radiomedicamento (radioisótopo + molécula orgánica): sestamibi, teboroxima
• Procedimiento:
  • En las arterias coronarias normales, se observa una dilatación arterial significativa en respuesta al ejercicio/estrés.
  • Las áreas estenóticas no muestran dilatación; por tanto, se produce isquemia y cambios en el ECG.
  • En este estudio, el estrés es:
    • Inducido por el ejercicio al correr en una cinta de correr
    • Inducido farmacológicamente mediante la inyección de adenosina o dobutamina para quienes no pueden correr.
• La imagenología se obtienen tanto durante el estrés como en reposo.
• Los radiomedicamentos se inyectan cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista.
• Indicaciones:
  • Evaluación de isquemia miocárdica o IM
  • Anormalidades del movimiento de la pared: realizado por SPECT sincronizada con ECG
  • Cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
• Gammagrafía cardíaca normal obtenida en 3 planos diferentes:
  • La fila superior de cada serie se realiza bajo estrés cardíaco.
  • La fila inferior de cada serie se realiza en reposo.
  • Flujo normal a todos los aspectos del corazón tanto en reposo y durante el estrés

TC

Descripción general

• La TC de tórax es muy útil para estudiar la anatomía del corazón, los grandes vasos y el mediastino.
• El uso de contraste intravenoso permite una visualización adecuada de las cámaras cardíacas y la anatomía venosa y arterial.
• Aunque una TC generalmente se muestra como cortes, las imágenes se pueden manipular para obtener una reconstrucción tridimensional de la anatomía.
• Sin embargo, la TC cardíaca se asocia con altas dosis de radiación ionizante y el uso de material de contraste conlleva un riesgo de insuficiencia renal.

Corazón

• Angiografía coronaria por TC:
  • Para la evaluación de las arterias coronarias en casos de prueba de esfuerzo indeterminada.
  • Caracteriza anomalías coronarias o cardíacas, incluida la ubicación y la permeabilidad de los bypass coronarios.
  • Triple descarte en situaciones de emergencia de dolor torácico atípico:
    • Enfermedad aterosclerótica
    • Tromboembolismo pulmonar
    • Disección aórtica
• Puntaje de calcio en las arterias coronarias:
  • Prueba no invasiva que detecta y cuantifica el calcio en las arterias coronarias.
  • Generalmente recomendado en adultos asintomáticos ≥ 40 años con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
  • Requiere una dosis de radiación relativamente baja (comparable a la de una mamografía de tamizaje)
  • La cantidad de placa calcificada presente en las arterias coronarias epicárdicas, reportada como la puntuación total de calcio (puntuación de Agatston):
    • Enfermedad no identificable: 0 unidades Agatston
    • Enfermedad leve: 1–99 unidades Agatston
    • Enfermedad moderada: 100–399 unidades Agatston
    • Enfermedad grave: ≥ 400 unidades Agatston
  • La puntuación proporciona orientación sobre el tratamiento futuro (e.g., recomendar aspirina y agentes hipolipemiantes).

Aorta

Angiografía aórtica por TC:

• La TC con contraste puede proporcionar información sobre el grosor y la composición de la pared del vaso.
• Estudio inicial más común para la evaluación de la disección aórtica
• Permite:
  • Documentar el tamaño y forma de los aneurismas.
  • Visualizar la luz verdadera y falsa en la disección aórtica.
  • Caracterizar calcificaciones y estenosis
  • Visualizar la anatomía de anomalías congénitas
  • Evaluar vasculitis
• También es útil para detectar complicaciones postoperatorias:
  • Reestenosis
  • Trombosis
  • Endofuga después de la reparación de un aneurisma

Arterias pulmonares

Angiografía pulmonar por TC:

• También se llama angiografía por TC de tórax con contraste
• Estudio más utilizado para evaluar las arterias pulmonares
• Alta sensibilidad y especificidad para tromboembolismo pulmonar

RM Torácica

Descripción general

• Una RM torácica sirve para estudiar el corazón y los grandes vasos; tiene una mayor definición de la anatomía que la TC.
• La función de la RM se basa en la utilización de campos magnéticos y radiofrecuencias para generar imágenes tridimensionales de alta fidelidad.
• El uso está restringido a grandes centros médicos debido a su gran costo y la experiencia operativa requerida.
• La RM a menudo se reserva para la evaluación de patologías torácicas complejas evaluadas inicialmente con métodos de imagen más accesibles (e.g., TC).
• Contraindicaciones: pacientes con implantes, dispositivos o cuerpos extraños metálicos o eléctricos que no son compatibles con la RM.

Corazón

• RM cardíaca:
  • Se pueden obtener imágenes bidimensionales (2D) de un solo plano o bidimensionales de múltiples planos o tridimensionales (3D).
  • Puede proporcionar imágenes del corazón a través del ciclo cardíaco.
  • Indicaciones habituales:
    • Cardiopatía congénita
    • Disfunción valvular
    • Sospecha de masas intracardíacas
    • Enfermedad del miocardio, que incluye cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, miocarditis
    • Enfermedad pericárdica (e.g., pericarditis constrictiva no calcificada, invasión tumoral pericárdica)
    • Anomalía aórtica (e.g., aneurisma, disección aórtica)
• Angiografía por RM:
  • Angiografía con contraste
  • Puede usarse para identificar arterias coronarias anómalas, así como otros vasos sanguíneos (aorta) y para monitorizar aneurismas de las arterias coronarias

Cateterismo Cardíaco y Angiografía

Descripción general

• Entre las imagenologías cardiovasculares más comúnmente realizadas
• Se introduce un catéter en un vaso periférico como la vena o arteria femoral o axilar (cateterismo) y se posiciona en la región de interés:
  • Realizado bajo guía por fluoroscopia
  • Se inyecta material de contraste para confirmar la ubicación del catéter y resaltar las estructuras cardíacas para evaluación diagnóstica (angiografía).
• Las imágenes se graban y almacenan digitalmente y se pueden grabar en video.
• Si bien las complicaciones son poco frecuentes, pueden ocurrir las siguientes:
  • Hemorragia/hematoma
  • Infección
  • IM
  • Accidente cerebrovascular
  • Arritmia
  • Reacción alérgica (al agente de contraste)
  • Insuficiencia renal (debido al medio de contraste)

Evaluación del corazón y grandes vasos

• Cateterización cardiaca:
  • Diagnóstica:
    • Define la anatomía cardíaca y de las arterias coronarias, la función cardíaca y la hemodinámica arterial pulmonar.
    • También se utiliza para biopsia endomiocárdica y ultrasonido intravascular.
  • Terapéutica:
    • Para tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias (intervención coronaria percutánea)
    • Para valvuloplastia y reemplazo valvular
• Cateterismo del corazón izquierdo:
  • Angiografía coronaria para evaluar las arterias coronarias (estándar de oro)
  • La evaluación incluye los tractos de salida de los ventrículos, el movimiento del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección, la válvula mitral y la función de la válvula aórtica.
  • La angiografía aórtica evalúa la estructura y función de la aorta (e.g., disección aórtica).
• Cateterismo del corazón derecho:
  • Comprueba la presión ventricular y auricular derecha
  • Evalúa la presión de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar
  • La angiografía pulmonar puede evaluar tromboembolismo pulmonar (aunque esto ha sido reemplazado en gran medida por la angiografía pulmonar por TC).

Correlación Clínica

Insuficiencia cardíaca

• La insuficiencia cardíaca se refiere a la incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas.
• Múltiples causas, que incluyen isquemia/enfermedad arterial coronaria, hipertensión, valvulopatía y cardiomiopatía.
• Tipos:
  • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o insuficiencia sistólica: ventrículo izquierdo incapaz de contraerse normalmente
  • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o insuficiencia diastólica (o disfunción diastólica): ventrículo izquierdo incapaz de relajarse normalmente para llenar el ventrículo con sangre
• Estudios:
  • Radiografía:
    • Prueba inicial utilizada para evaluar a pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca (e.g., disnea, ortopnea)
    • Da información sobre agrandamiento de cualquier cámara o congestión pulmonar asociada
  • Ecocardiografía:
    • Puede confirmar el diagnóstico
    • Los resultados incluyen fracción de eyección, anomalías estructurales y hemodinámicas asociadas que dependen del tipo y etiología de la insuficiencia cardíaca.

Cardiomiopatía

• Trastorno en el que el músculo cardíaco está alterado estructural y funcionalmente y no se debe a una enfermedad coronaria, valvular o cardíaca congénita o hipertensión.
• Tipos:
  • Cardiomiopatía dilatada: ventrículo(s) dilatado(s) asociado con contracción deteriorada
  • Cardiomiopatía hipertrófica: hipertrofia del ventrículo izquierdo (y, ocasionalmente, derecho) (se observa como aumento del grosor de la pared)
  • Cardiomiopatía restrictiva: ventrículos no dilatados ni hipertrofiados pero con llenado ventricular deficiente
  • Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho:
    • Enfermedades genéticas del músculo cardíaco
    • Arritmias ventriculares con tejido fibrograso en el miocardio del ventrículo derecho
  • No clasificada
• Estudios (los hallazgos dependen del tipo de cardiomiopatía):
  • Ecocardiografía: una de las pruebas iniciales ante sospecha de cardiomiopatía, que proporciona información sobre la estructura y función cardíacas.
  • RM cardíaca proporciona una evaluación de:
    • Volúmenes ventriculares y función sistólica (fracción de eyección)
    • Masa miocárdica y espesor de pared.
    • Movimiento de la pared (en secuencias de cine)

Tromboembolismo pulmonar

• Una afección potencialmente fatal resultante de la obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o sus ramas
• Puede deberse a cualquier material (como trombo, aire o grasa) de cualquier parte del cuerpo.
• Angiografía pulmonar por TC:
  • Método de diagnóstico por imagenología de 1ra elección, especialmente en entornos de emergencias
  • Muy sensible para detectar tromboembolismos pulmonares (que se ven como defectos de llenado)
  • Se pueden descartar diagnósticos alternativos.

Disección aórtica

• Afección en la que la capa interna (túnica íntima) de la pared aórtica desarrolla una fisura que permite que la sangre ingrese a la capa media para formar una luz secundaria.
• Angiografía por TC:
  • Estudio inicial más común
  • Los hallazgos incluyen:
    • Desgarro de la íntima con una luz falsa (que a menudo es más grande que la luz verdadera)
    • Posible trombo
    • Aorta agrandada
  • Una alternativa es la angiografía por RM.
• Ecocardiograma transesofágico:
  • Para aquellos con sospecha de afectación de la aorta ascendente o para pacientes hemodinámicamente inestables
  • Requiere operadores calificados y sedación del paciente.
• Aortografía: cuando los estudios iniciales no son concluyentes.

Enfermedad de las arterias coronarias

• El tipo más común de enfermedad cardíaca, que ocurre cuando las arterias coronarias se estrechan, generalmente debido a la acumulación de una placa (aterosclerosis)
• A medida que el estrechamiento empeora, puede fluir menos sangre a través de las arterias, lo que resulta en isquemia y muerte celular → IM
• Múltiples métodos utilizados:
  • Ecocardiografía de esfuerzo: se puede utilizar con ejercicio o prueba de esfuerzo farmacológica
  • Gammagrafía cardíaca (estrés):
    • Isquemia miocárdica: áreas de fotopenia (i.e., disminución de la captación) bajo estrés que mejora en reposo
    • Infarto de miocardio: fotopenia persistente (i.e., disminución de la captación) a pesar de estado de reposo
  • TC:
    • Puntaje de calcio en las arterias coronarias: tamizaje para pacientes con riesgo moderado o intermedio
    • Angiografía por TC: tamizaje para aquellos con pruebas de esfuerzo indeterminadas y/o ECG
  • Cateterismo cardíaco y angiografía coronaria:
    • Tanto para el diagnóstico como tratamiento terapéutico del síndrome coronario agudo (IM con elevación del segmento ST)
    • Para la evaluación de pacientes con angina crónica debilitante a pesar del tratamiento médico máximo
    • Cuando los estudios no invasivos sugieren una enfermedad isquémica grave

Endocarditis

• Enfermedad inflamatoria del revestimiento interior del corazón que puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas; afecta principalmente y más notablemente a las válvulas
• Ecocardiografía:
  • Todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa deben someterse a una ecocardiografía.
  • Los hallazgos pueden incluir:
    • Vegetación
    • Absceso
    • Nueva dehiscencia de una válvula protésica
  • Ecocardiografía transtorácica:
    • 1er estudio diagnóstico
    • Si las imágenes son inadecuadas o se sospecha complicaciones (absceso, anomalía valvular que requiere cirugía cardíaca), se realiza una ecocardiografía transesofágica.

Afecciones pericárdicas

• Derrame pericárdico:
  • Acumulación de líquido en la cavidad pericárdica del corazón
  • Dado que el pericardio no se expande, después de que se acumula suficiente líquido bajo presión, el llenado cardíaco se restringe → taponamiento cardíaco
• Pericarditis:
  • Inflamación del pericardio.
  • Puede ser idiopática o estar causada por una variedad de afecciones, que incluyen infección, IM previo o enfermedades sistémicas
• Estudios:
  • Radiografía de tórax: estudio inicial que muestra agrandamiento del corazón (en un derrame)
  • Ecocardiografía:
    • A menudo normal en la pericarditis
    • En el derrame pericárdico, el líquido pericárdico se ve como un espacio ecolúcido entre el epicardio y el pericardio.
  • RM y TC cardíacas: ayuda en la cuantificación del líquido pericárdico