Imagenología de la Columna Vertebral y la Médula Espinal

La columna vertebral es el eje anatómico y funcional más importante del cuerpo, está formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares y está limitada superiormente por el cráneo e inferiormente por el sacro. La columna vertebral proporciona soporte estructural y protección a la médula espinal, que se aloja en el canal espinal. La columna vertebral y la médula espinal pueden verse afectadas por diversas enfermedades, en las que los diferentes métodos de imagenología son importantes para un correcto diagnóstico y tratamiento. La radiografía y TC son útiles para evaluar las estructuras óseas, especialmente para excluir fracturas y comprobar el material ortopédico. Además, la TC también proporciona información sobre los tejidos blandos. La RM se realiza para evaluar tumores, infecciones, hernias discales y otras anomalías de los tejidos blandos, incluyendo las lesiones agudas de los ligamentos o de la médula espinal.

Última actualización: Jul 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Radiografía

Correlación Clínica

Referencias

Radiografía

Descripción general

Antes de la llegada de la TC y la RM, se utilizaba ampliamente la radiografía para estudiar los huesos de la columna vertebral.

Vistas y estructuras de la columna vertebral:

Vista frontal (anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA)):
- Apófisis espinosas: estructuras hiperdensas en la línea media
- Pedículos: círculos redondos y lucidos a ambos lados de las apófisis espinosas
- Articulaciones facetarias
- Alturas de los cuerpos vertebrales y espacios de los discos intervertebrales
Vista oblicua posterior:
- Las partes de la columna vertebral se representan como partes de un perro.
- Signo del «perro escocés».
Vista en boca abierta (odontoide): alineación de las masas laterales de C1 y la vértebra C2
Vista lateral:
- Evaluación de la alineación de la columna vertebral
- Alturas de los cuerpos vertebrales y espacios de los discos intervertebrales

Hallazgos radiográficos normales

Huesos:
- Apariencia blanca (radiodenso)
- Ciertas patologías pueden diferir en radiodensidad.
Columna vertebral normal:
- Lordosis cervical y lumbar (convexidad anterior)
- Cifosis torácica (convexidad posterior)
Alineación de la columna vertebral:
- Hay que comprobar que las apófisis espinosas, los pedículos y las láminas vertebrales están en la posición adecuada.
- Las líneas vertebrales deben ser paralelas:
  - Línea vertebral anterior: une los márgenes anteriores de los cuerpos vertebrales
  - Línea vertebral posterior: une los márgenes posteriores de los cuerpos vertebrales
  - Línea espinolaminar: une los márgenes posteriores del canal espinal
  - Línea interespinosa: une las puntas de las apófisis espinosas
Tejidos blandos: no pueden verse claramente (radiolúcidos) a menos que tengan una densidad anormal (como calcificaciones)

Radiografía de columna vertebral que muestra las líneas vertebrales
Imagen: “X-ray of vertebral lines” por Mikael Häggström. Licencia: CC0

Lateral view of vertebral column — Radiografía de columna vertebral que muestra las líneas vertebrales
Imagen: “X-ray of vertebral lines” por Mikael Häggström. Licencia: CC0

Videos relevantes

5:37

Spinal Trauma

11:14

Non-Traumatic Abnormalities of the Spine

TC

Descripción general

Una TC puede evaluar tanto las estructuras óseas como las de los tejidos blandos.

Indicaciones de TC de la columna vertebral:
- En el marco de traumatología, casos tales como:
  - Puntuación en la Glasgow Coma Scale < 15
  - Signos vitales inestables
  - Parálisis aguda
- Para evaluación antes o después de una cirugía, especialmente si hay contraindicación para la RM
- Malignidad
- Para guiar algunos procedimientos (e.g., inyección epidural guiada por TC)
Contraindicaciones: embarazo

Hallazgos normales en la TC

Anatomía:

El hueso luce hiperdenso (> 250–700 unidades Hounsfield)
La mayoría de las vértebras tienen estructuras comunes:
- Cuerpo
- Pedículos
- Apófisis transversas
- Apófisis espinosa
- Canal espinal (donde se encuentra la médula espinal)
Las vértebras también difieren en forma y estructuras según su posición anatómica.
Densidad de la médula espinal en la TC (en unidades Hounsfield):
- Sustancia gris > sustancia blanca > LCR
- Nota: La evaluación de la sustancia gris frente a la blanca es más difícil en la médula espinal que en el cerebro.

Se pueden utilizar diferentes planos:

Axial
Sagital
Coronal

Ct image planes — Planos de visualización de imágenes de TC:
Los cortes a través de este modelo demuestran cómo las imágenes axiales, coronales y sagitales se correlacionan con la anatomía del paciente.
Imagen por Lecturio.

Spinal ct views — Planos de visualización de imágenes de TC:
Los cortes a través de este modelo demuestran cómo las imágenes axiales, coronales y sagitales se correlacionan con la anatomía del paciente.
Imagen por Lecturio.

RM

Descripción general

La RM proporciona una visualización superior de la anatomía intraespinal.

Indicaciones de RM de la columna vertebral:
- Lesión medular:
  - Hemorragia
  - Contusión medular
  - Edema
  - Compresión por un fragmento óseo
  - Hernia discal traumática aguda
  - Lesión de ligamentos
- Dolor de espalda baja:
  - Hernia discal
  - Malignidad
  - Infecciones (e.g., osteomielitis o absceso)
- Defectos del tubo neural
- Enfermedad de la médula espinal (e.g., esclerosis múltiple)
Contraindicaciones relativas y absolutas:
- Implantes ferromagnéticos: pueden moverse o sobrecalentarse, causando lesiones
- Dispositivos eléctricos o mecánicos:
  - Implantes cocleares
  - Marcapasos
  - Bombas de infusión de medicamentos/insulina
- Claustrofobia: se trata con sedantes
- Alergia al medio de contraste: puede manifestarse como anafilaxia
- Función renal anormal: si se necesita un medio de contraste

Hallazgos normales de la RM

Anatomía:

La mayoría de las vértebras tienen estructuras comunes:
- Cuerpo
- Pedículos
- Apófisis transversas
- Apófisis espinosa
- Canal espinal
La forma y las estructuras de las vértebras difieren según su posición anatómica.
Disco intervertebral: el núcleo pulposo debe estar contenido dentro del anillo fibroso.

En las imágenes ponderadas en T2:

Núcleo pulposo: hiperintenso (alto contenido de agua, que es hiperintenso en T2)
Anillo fibroso: hipointenso (debido al alto contenido de colágeno)

Se pueden utilizar diferentes planos:

Axial
Sagital
Coronal

Intervertebral disk — Disco intervertebral
Imagen: “Intervertebral disc” por Phil Schatz. Licencia: CC BY 4.0

Sagittal mri view of the spine — Disco intervertebral
Imagen: “Intervertebral disc” por Phil Schatz. Licencia: CC BY 4.0

Aspecto del tejido en la RM

**Tabla: Aspecto del tejido en la RM**
Tejido	Imágenes ponderadas en T1	Imágenes ponderadas en T2
Líquido (e.g., LCR)	Oscuro	Brillante
Sustancia blanca	Gris claro	Gris oscuro
Sustancia gris	Gris	Gris claro

Correlación Clínica

Fractura por compresión

Fractura por compresión vertebral: el tipo más común de fractura osteoporótica
Sitios más comunes:
- T7–T8
- T12–L1
Enfermedad de Kummell: colapso retardado del cuerpo vertebral, que es una complicación rara de las fracturas osteoporóticas por compresión y sugiere una necrosis avascular
Radiografía:
- Cuerpo vertebral en forma de cuña: compresión de la superficie superior y/o anterior
- +/– Cifosis
- La enfermedad de Kummell se observa con aire en el cuerpo vertebral que representa una necrosis avascular.
Se considera la posibilidad de realizar una RM o TC si se necesita evaluación adicional (fractura en cuña aguda o inestable).

Fracturas por compresión:
Radiografía lateral de la columna torácica que muestra múltiples fracturas graves por compresión del cuerpo vertebral (vértebra plana; flechas pequeñas) características del mieloma múltiple (entre otras etiologías). En T11 y T12 (flechas abiertas), la esclerosis vertebral leve es resultado del tratamiento y la curación.
Imagen: “Multiple myeloma: imaging evaluation of skeletal disease” por Sexton C, Crichlow C. Licencia: CC BY 2.0

Fractura por estallido

Las lesiones por compresión vertebral afectan a las zonas cervical, torácica y lumbar, con una carga axial de alta energía:
- Desde arriba, a través del cráneo
- Desde abajo, a través de la pelvis o los pies
El cuerpo de la vértebra se rompe o estalla en un plano AP.
Radiografía: fractura inestable de las 3 columnas del cuerpo vertebral
TC:
- Fractura inestable de las 3 columnas del cuerpo vertebral
- Retropulsión del cuerpo vertebral

X-ray of burst fracture of t12 — Radiografía de fractura por estallido de T12
Imagen: “Figure 1” por Akiki Alian. Licencia: Dominio Público

Ct of burst fracture of t12 — Radiografía de fractura por estallido de T12
Imagen: “Figure 1” por Akiki Alian. Licencia: Dominio Público

Fractura de Jefferson

Fractura del hueso C1 (atlas)
Radiografía:
- Visto en la radiografía de boca abierta
- Desplazamiento lateral de las masas laterales de C1 lejos del diente del axis (> 6 mm indica lesión del ligamento)
TC: se ve como fracturas de C1 que involucran los arcos anterior y posterior de C1

Open-mouth x-ray jefferson fracture — Fractura de Jefferson:
a: La radiografía de boca abierta muestra una subluxación lateral de C1–C2 (flecha).
b: TC axial con fractura en el lado izquierdo (flecha)
Imagen: “Injuries of the upper cervical spine: A series of 28 cases” por Basu S, Chatterjee S, Bhattacharya MK, Seal K. Licencia: CC BY 2.0, recortada por Lecturio.

Jefferson fracture on ct — Fractura de Jefferson:
a: La radiografía de boca abierta muestra una subluxación lateral de C1–C2 (flecha).
b: TC axial con fractura en el lado izquierdo (flecha)
Imagen: “Injuries of the upper cervical spine: A series of 28 cases” por Basu S, Chatterjee S, Bhattacharya MK, Seal K. Licencia: CC BY 2.0, recortada por Lecturio.

Fractura del ahorcado

Espondilolistesis traumática de C2 (axis)
Radiografía:
- Fractura bilateral de la lámina y los pedículos de C2
- Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C2 (anterolistesis de C2 sobre C3)

La radiografía muestra una fractura del diente de c2 — La radiografía muestra una fractura del diente en C2 (fractura del ahorcado tipo III):
También hay una importante subluxación anterior de C2 sobre el cuerpo vertebral de C3.
Imagen: “An unusual presentation of an atypical hangman’s fracture” por Yilmaz F, Akbulut S, Kose O. License: CC BY 2.0

Fractura de Chance

«Fracturas del cinturón de seguridad»
Lesión de flexión-distracción de la columna vertebral, a menudo en la zona toracolumbar
Se observa tanto en la radiografía como en la TC (detalles más precisos):
- Están afectados:
  - Cuerpo vertebral
  - Pedículos
  - Apófisis espinosa
- ↑ Distancia interespinosa
Se utiliza la RM para la evaluación de las lesiones ligamentosas y/o medulares asociadas.

Espondilosis, espondilolisis y espondilolistesis

La imagenología se realiza para evaluar el dolor de espalda y suele postergarse inicialmente, a menos que el paciente presente señales de alarma como fiebre, antecedentes de traumatismos o hallazgos neurológicos.
Espondilosis:
- Degeneración/osteoartritis de la columna vertebral
- Radiografía:
  - Pérdida de altura del espacio intervertebral
  - Esclerosis de los platillos terminales
  - Fenómeno del vacío: gas dentro del espacio intervertebral
  - Cambios degenerativos facetarios: osteofitos óseos
Espondilolisis:
- Defecto (fractura por estrés o separación) en la pars interarticularis (un hueso que conecta una articulación facetaria con otra)
- Los niños y adolescentes son los más susceptibles
- Mayoría en L5
- Radiografía: se observa una rotura en la pars interarticularis
- RM:
  - Detecta edema de la médula ósea en la región del pedículo y la pars (signo temprano de lesión)
  - Es importante detectar la reacción de estrés óseo de forma precoz para prevenir los defectos.
- Se puede utilizar la tomografía computarizada de emisión monofotónica, pero tiene el riesgo de exposición a la radiación.
Espondilolistesis:
- Deslizamiento de una vértebra hacia delante en relación con la vértebra inferior
- A menudo acompaña a la espondilolisis (especialmente en los defectos bilaterales)
- Común en la zona lumbar
- Radiografía (radiografía lateral):
  - Desplazamiento anterior de una vértebra con respecto a la inferior
  - Interrupción de las líneas vertebrales

Spondylolisthesis of l5 on s1 on radiography — Espondilolistesis de L5 sobre S1 en una radiografía:
Radiografía lateral que muestra la alteración de la línea central y el desplazamiento anterior de la columna lumbar sobre las vértebras sacras
Imagen: “Spondylolistheses annotated” por Don’tKnowItAtAll. Licencia: Dominio Público

Spondylolysis on x-ray — Espondilolistesis de L5 sobre S1 en una radiografía:
Radiografía lateral que muestra la alteración de la línea central y el desplazamiento anterior de la columna lumbar sobre las vértebras sacras
Imagen: “Spondylolistheses annotated” por Don’tKnowItAtAll. Licencia: Dominio Público

Hernia discal

Hernia del núcleo pulposo (más allá del anillo fibroso) en el canal espinal a través de un defecto:
- Protrusión: base más ancha que la cúpula de la hernia
- Extrusión: base más estrecha que la cúpula de la hernia
Radiografía: beneficio limitado
RM:
- Tanto la TC como la RM son sensibles, pero la RM puede identificar otras patologías en la columna vertebral (trastornos inflamatorios, vasculares).
- No hay radiación ionizante

Sacroilitis

Inflamación de la(s) articulación(es) sacroilíaca(s)
Radiografía:
- Estudio de 1ra línea
- Esclerosis del lado ilíaco de la articulación sacroilíaca
- Platillos terminales articulares irregulares
TC:
- Detecta erosiones, esclerosis ósea, anquilosis
- Radiación significativa
RM:
- Prueba más sensible
- Los cambios tempranos se detectan cuando el resto de la imagenología es negativa.
- Puede mostrar edema de la médula ósea y la gravedad de la enfermedad

Bilateral sacroiliitis on radiography — Sacroilitis bilateral en radiografía (flechas):
Hay esclerosis subcondral del hueso ilíaco, irregularidades en la superficie articular, que incluyen algunas erosiones en ambos lados y estrechamiento del espacio articular de las caderas.
Imagen: “The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: A critical appraisal for the pediatric rheumatologist” por Burgos-Vargas R. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Sacroiliitis on mri — Sacroilitis bilateral en radiografía (flechas):
Hay esclerosis subcondral del hueso ilíaco, irregularidades en la superficie articular, que incluyen algunas erosiones en ambos lados y estrechamiento del espacio articular de las caderas.
Imagen: “The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: A critical appraisal for the pediatric rheumatologist” por Burgos-Vargas R. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Lesiones vertebrales metastásicas

Afectación metastásica de la columna vertebral
Hueso: 3er sitio más frecuente de metástasis
- Predominantemente osteoblástica (↑ trabéculas óseas irregulares): próstata, cáncer de células pequeñas, carcinoide
- Predominantemente osteolítica (↑ destrucción ósea): cáncer de células no pequeñas, carcinoma de células renales, cáncer de tiroides
- Mixto: cáncer de mama
Radiografía:
- Estudio inicial
- Lesiones osteolíticas: lesiones radiolúcidas («líticas» = «lucentes»)
- Lesiones osteoblásticas: lesiones radiopacas
TC y RM: ayudan a determinar complicaciones como la compresión de la médula espinal, fracturas patológicas inminentes

Metastasis seen as an osteolytic lesion on x-ray — La metástasis se observa como una lesión osteolítica en la radiografía:
Radiografía de columna torácica en un paciente con carcinoma hepatocelular que muestra una lesión osteolítica en la L1 izquierda con ausencia de pedículo (línea azul)
Imagen: “Spinal cord compression: an unusual presentation of hepatocellular carcinoma” por Nangolo HT, Roberto L, Segamwenge IL, Voigt A, Kidaaga F. Licencia: CC BY 2.0

Metastatic disease (affecting the spine) on mri — La metástasis se observa como una lesión osteolítica en la radiografía:
Radiografía de columna torácica en un paciente con carcinoma hepatocelular que muestra una lesión osteolítica en la L1 izquierda con ausencia de pedículo (línea azul)
Imagen: “Spinal cord compression: an unusual presentation of hepatocellular carcinoma” por Nangolo HT, Roberto L, Segamwenge IL, Voigt A, Kidaaga F. Licencia: CC BY 2.0

Tumores

La RM es el estudio de elección para tumores espinales.

Meningioma:
- Un tumor espinal intradural y extramedular que surge de las meninges.
- Generalmente isointenso a la sustancia gris en T1 y T2
- Realce intenso y homogéneo
- Comprime la médula espinal
Ependimoma:
- Masa localizada en el centro de la médula (intramedular)
- Lesión isointensa a hipointensa en T1
- Lesión hiperintensa en T2
- Realce intenso y no homogéneo

Meningioma en la rm — Meningioma en la RM:
A y B: Las imágenes ponderadas en T1 y T2 muestran ambas una intensidad ligeramente inferior a la de la médula espinal, revelando una lesión homogénea.
C: RM con contraste que muestra la alta intensidad de señal homogénea del tumor.
Imagen: “The surgical treatment for spinal intradural extramedullary tumors” por Ahn DK, Park HS, Choi DJ, Kim KS, Kim TW, Park SY. Licencia: CC BY 2.0

Osteomielitis vertebral y disquitis

Infección de los huesos de la columna vertebral por inoculación directa (traumatismo), diseminación hematógena o contigua
Radiografía:
- Se utiliza como complemento de la RM
- Los cambios se observan cuando la enfermedad está avanzada
RM:
- Prueba más sensible
- Imágenes ponderadas en T1: disminución de la intensidad de la señal en el disco y los cuerpos vertebrales, con un platillo terminal menos definido
- Imágenes ponderadas en T2: aumento de la intensidad de la señal del disco intervertebral (puede haber un aumento de la intensidad de la señal del cuerpo vertebral)
- Después de la administración del contraste:
  - Realce del cuerpo vertebral y del disco intervertebral
  - +/– realce en anillo que indica formación de un absceso
La TC se realiza cuando la RM no está disponible o está contraindicada.

Osteomielitis vertebral en la rm — Osteomielitis vertebral en la RM:
RM ponderada en T1 con realce que muestra una osteomielitis vertebral que afecta a los cuerpos vertebrales L1 y L2. Cabe destacar que la preservación relativa del espacio intervertebral puede observarse típicamente con la infección por micobacterias.
(a): Vista sagital
(b): Vista axial
Imagen: “Vertebral Osteomyelitis Caused by Mycobacterium abscessus Surgically Treated Using Antibacterial Iodine-Supported Instrumentation” por Kato S, Murakami H, Demura S, Yoshioka K, Hayashi H, Yokogawa N, Fang X, Tsuchiya H. Licencia: CC BY 3.0

Absceso epidural

Acumulación de pus entre la capa meníngea externa y la columna vertebral
RM:
- Con contraste: método preferido
- Detecta los cambios tempranos y detalles sobre la ubicación y la extensión
- Imágenes ponderadas en T2:
  - Masa hiperintensa con realce del borde y centro hipointenso
  - Si se obtienen series de restricción en la difusión, los abscesos tienden a mostrar una señal aumentada.

Sección de la médula espinal

Lesión traumática de la médula espinal: la mayoría se produce con una lesión de la columna vertebral (fractura ósea, dislocación articular, rotura de ligamentos o hernia de disco intervertebral)
RM:
- Pérdida de la continuidad de la médula espinal
- +/– compresión por fragmentos óseos

Rm de la lesión medular — RM de lesión de la médula espinal:
Sección de la médula espinal a nivel de la lesión en T6 (flecha) observada en un paciente que tuvo una caída desde 300 pies.
Imagen: “Survival following a vertical free fall from 300 feet: the crucial role of body position to impact surface” por Weckbach S, Flierl MA, Blei M, Burlew CC, Moore EE, Stahel PF. Licencia: CC BY 2.0, recortada por Lecturio.

Esclerosis múltiple

Enfermedad del SNC caracterizada por una desmielinización inflamatoria inmunomediada
RM:
- Estudio de elección
- Se observaría la desmielinización:
  - T1: las lesiones son isointensas o hipointensas.
  - T2: las lesiones son hiperintensas.
  - T1 + contraste: las áreas activas de desmielinización muestran un realce con el contraste (puede verse un realce anular incompleto).

Referencias

Amini, B., Metwalli, Z. A. (2014). Musculoskeletal. In Elsayes, K. M., Oldham, S. A. (Eds.), Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1562&sectionid=95878512
Hansebout, R., Kachur, E. (2021). Acute traumatic spinal cord injury. UpToDate. Retrieved May 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury
Peel, T., McDonald, M. (2021). Vertebral osteomyelitis and discitis. UpToDate. Retrieved May 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults
Sexton, D., Sampson, J. (2021). Spinal epidural abscess. UpToDate. Retrieved May 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/spinal-epidural-abscess
Tsoi, C., et al. (2019). Imaging of sacroiliitis: current status, limitations and pitfalls. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery 9:318–335. https://doi.org/10.21037/qims.2018.11.10
Wasserman, P. L., Pope, T. L. (2011). Imaging of joints. In Chen, M. M., Pope, T. L., Ott, D. J. (Eds.), Basic Radiology, 2nd ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=360&sectionid=39669015
Yu, H. M., Hoffe, S. (2021). Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of bone metastasis in adults. UpToDate. Retrieved May 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-presentation-and-diagnosis-of-bone-metastasis-in-adults

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Hallazgos radiográficos normales

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Hallazgos normales en la TC

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Hallazgos normales de la RM

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Absceso epidural

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