Hipotermia

Descripción General

Definición

La hipotermia es una disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 35°C (95°F).

Epidemiología

• Más común en climas fríos, pero ocurre a nivel mundial
• La mortalidad intrahospitalaria por hipotermia moderada y grave es del 40%.
• Factores de riesgo:
  • Falta de vivienda
  • Intoxicación por alcohol
  • Abuso de sustancias
  • Edad avanzada
  • Enfermedad psiquiátrica

Etiología

• Exposición prolongada a temperaturas ambientales frías:
  • Exposiciones al aire libre
  • Sumersión en agua fría
• Los factores predisponentes incluyen:
  • Disminución de la producción de calor:
    • Insuficiencia suprarrenal
    • Hipotiroidismo
    • Hipoglucemia
    • Inmovilidad
    • Extremos de la edad (neonatos, ancianos)
  • Aumento de la pérdida de calor:
    • Enfermedades de la piel (quemaduras)
    • Etanol (alteración de la respuesta al frío/escalofríos, vasodilatación)
  • Deterioro de la termorregulación:
    • Patología del sistema nervioso central (SNC)
    • Medicamentos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes)
    • Lesiones de la médula espinal
    • Politraumatismo

Fisiopatología

Mecanismos de pérdida de calor

• El calor se pierde principalmente a través de la piel y los pulmones:
  • Evaporación
  • Radiación
  • Conducción
  • Convección
• Más común en la hipotermia accidental:
  • Pérdidas por convección en el aire
  • Pérdida por conducción al agua

Patogénesis

• El punto de ajuste normal para la temperatura central humana es de 37°C ∓ 0,5°C (98,6°F).
• El cuerpo utiliza mecanismos autónomos para conservar el calor en respuesta a un entorno frío.
• El hipotálamo estimula la producción de calor a través de:
  • Escalofríos:
    • ↑ Metabolismo
    • ↑ Ventilación
    • ↑ Gasto cardíaco
  • ↑ Hormona tiroidea
  • ↑ Catecolaminas
• La vasoconstricción periférica ayuda a conservar el calor.
• Una vez que la temperatura central alcanza los 32°C (89,6°F), los escalofríos se vuelven menos efectivos.
• El metabolismo, la ventilación y el gasto cardíaco comienzan a disminuir.

Presentación Clínica

Manifestaciones generales

• Cardíacas (arritmias, bradicardia, asistolia)
• Vasculares (vasoconstricción periférica)
• Neurológicas (alteración del estado mental, coma)
• Hipovolemia (diuresis por frío)
• Depresión respiratoria

Estadios de la hipotermia

• Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F)):
  • Los escalofríos son máximos.
  • Se desarrolla disartria y ataxia.
  • El paciente está apático.
  • Taquicardia
  • Taquipnea
• Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F)):
  • Los escalofríos cesan.
  • Letargo y estupor, las pupilas se dilatan
  • Hiporreflexia
  • La bradicardia es universal y las arritmias auriculares son frecuentes.
  • Comienza la depresión respiratoria.
• Hipotermia grave (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)):
  • Se desarrolla el coma, y los reflejos y el movimiento voluntario están ausentes.
  • Arritmias ventriculares (fibrilación ventricular)
  • Depresión respiratoria o apnea
  • Se espera que haya hipotensión.
  • Edema pulmonar no cardiogénico
• Hipotermia profunda (< 22°C (< 71,6°F)):
  • Todos los signos neurológicos de vida están ausentes.
  • Se espera una bradicardia/asistolia profunda y apnea.

Diagnóstico

Examen físico

• Evaluación de todo el cuerpo:
  • Evaluar si hay signos de traumatismo.
  • Asumir la posibilidad de una lesión medular hasta que se descarte de manera fiable.
  • Lesiones relacionadas con la temperatura local (congelación)
  • Hay que manipular a los pacientes con cuidado: Las maniobras bruscas pueden precipitar arritmias.
• Mediciones de temperatura:
  • Se necesita tener un termómetro con lecturas bajas (por debajo de 34°C (93,2°F))
  • Sonda esofágica: medición más fiable de la temperatura central
  • Sonda rectal o vesical: puede utilizarse en la hipotermia leve a moderada

Estudios de laboratorio

• Los pacientes sanos con hipotermia accidental leve pueden no requerir una investigación de laboratorio.
• Los pacientes con hipotermia moderada o grave pueden necesitar los siguientes estudios:
  • Química sanguínea:
    • Nivel de glucosa en caso de hipo o hiperglucemia
    • Hiperpotasemia o hipopotasemia
    • El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina pueden indicar lesión renal.
    • Acidosis láctica
    • Creatina fosfoquinasa (para una posible rabdomiólisis)
    • Es necesario vigilar los electrolitos durante el recalentamiento.
  • Lipasa para la pancreatitis isquémica inducida por el frío
  • Hemograma:
    • El hematocrito puede estar elevado por la hipovolemia.
    • Recuento bajo de plaquetas o leucocitos por secuestro esplénico o hepático
  • Perfil de coagulación para la coagulopatía
  • Nivel de etanol
  • Gasometría arterial para la acidosis metabólica

Otros estudios

• Radiografía de tórax para evaluar el edema pulmonar
• Electrocardiograma (ECG):
  • Bradicardia
  • Arritmias ventriculares
  • Ondas de Osborn (elevación del punto J):
    • Hallazgo clásico del ECG en la hipotermia severa
    • La deflexión con una configuración de cúpula o joroba que se produce en la unión R-ST
    • A menudo se confunde con un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)
    • Sin importancia pronóstica
    • Se resuelve con el recalentamiento

Tratamiento

Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F))

• Recalentamiento externo pasivo:
  • Quitar la ropa mojada.
  • Cubrir al paciente con un material aislante (manta).
  • Llevar a un ambiente cálido.
• Se pueden considerar técnicas más agresivas si el aumento de la temperatura corporal es < 0,5°/hora.

Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F))

• Recalentamiento externo pasivo
• Recalentamiento externo activo:
  • Utilice mantas/almohadillas térmicas.
  • Baños cálidos
  • Sistemas de aire forzado
  • Lámparas de calor radiante
• El objetivo es calentar el torso > las extremidades para evitar la pérdida de la temperatura central

Hipotermia severa (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)) y profunda (< 22°C (< 71,6°F))

• Recalentamiento externo pasivo
• Recalentamiento externo activo
• Recalentamiento central activo:
  • Uso de fluidos intravenosos calentados
  • Oxígeno humidificado calentado
  • Irrigación vesical/gástrica
  • Diálisis peritoneal
  • Lavado torácico cerrado
  • Recalentamiento extracorpóreo de la sangre

Fallo en el recalentamiento

• Continuar con los esfuerzos de recalentamiento.
• Considerar y abordar los factores contribuyentes:
  • Infección/sepsis (deben iniciarse antibióticos intravenosos empíricos si la temperatura corporal se eleva < 0,67°/hora)
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Hipoglucemia
  • Hipotiroidismo

Complicaciones del recalentamiento

• Hipotensión (por vasodilatación periférica)
• Anomalías electrolíticas
• Arritmias
• Rabdomiólisis
• Complicaciones pulmonares, renales o neurológicas tardías

Paro cardíaco en pacientes hipotérmicos

• «No estás muerto hasta que estás caliente y muerto».
• Los esfuerzos deben continuar, si es posible, hasta que la temperatura corporal sea de 32°C–35°C (89,6°F–95°F).
• Vía aérea/respiración:
  • Intubar como es habitual en caso de coma o depresión respiratoria.
  • Proporcionar O₂ calentado a través de un ventilador o un ambú.
  • Es posible que el oxímetro de pulso no pueda detectar una onda.
• Circulación:
  • La bradicardia es fisiológica en la hipotermia.
  • Deje pasar 60 segundos para comprobar el pulso.
  • El Doppler manual puede ser útil para verificar la presencia de pulso.
  • Si hay actividad cardíaca en el monitor, considere la posibilidad de detener las compresiones torácicas aunque no se perciba el pulso.
  • Busque movimiento cardíaco en un ultrasonido, si está disponible, antes de comenzar las compresiones torácicas.
• Desfibrilación:
  • Proceda como de costumbre.
  • Puede que no funcione hasta que la temperatura central sea > 30°C (86°F)

Pronóstico

• Factores asociados a la muerte en 24 horas:
  • Paro cardíaco prehospitalario
  • Presión arterial baja o ausente
  • Necesidad de intubación endotraqueal
  • Nitrógeno ureico en sangre elevado
• La hipotermia con asfixia conlleva un peor pronóstico:
  • Ahogamiento
  • Entierro por avalancha
• Hipotermia con paro cardíaco:
  • 50% de supervivencia neurológicamente intacta si se utiliza circulación extracorpórea
  • < 37% de supervivencia neurológicamente intacta con otros métodos

Diagnóstico Diferencial

• Hipotiroidismo: deficiencia de las hormonas tiroideas T3 y T4. Las características clínicas del hipotiroidismo se deben principalmente a la acumulación de sustancias de la matriz y a la disminución del ritmo metabólico. El hipotiroidismo grave se asocia a la hipotermia secundaria a la disminución de la producción de calor metabólico.
• Insuficiencia suprarrenal: producción inadecuada de hormonas suprarrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales). La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es causada por enfermedades en la propia glándula. La insuficiencia suprarrenal secundaria se produce debido a la disminución de la producción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH, por sus siglas en inglés), ya sea por un tratamiento prolongado con glucocorticoides o por una enfermedad en las glándulas hipofisarias/hipotalámicas. Ambos escenarios ponen al paciente en riesgo de desarrollar hipotermia.
• Sepsis: bacteriemia asociada a signos de toxicidad sistémica y progresión a fallo multiorgánico. La sepsis tardía puede estar asociada a la hipotermia. Los signos vitales (e.g., taquicardia) que no sean coherentes con el grado de hipotermia accidental deben hacer sospechar un diagnóstico alternativo.